2021腎衰竭的診療常規(guī)

慢性腎衰竭診療常規(guī)

【概述】

慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病或累及腎臟的全身性疾病的基

礎(chǔ)上，腎單位嚴(yán)重受損而緩慢出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭的一組臨床綜

合征。臨床上以腎功能減退，代謝產(chǎn)物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)紊

亂和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功能異常等為主要表現(xiàn)。慢性腎臟

病如果不能進(jìn)行有效治療，最終將進(jìn)入到腎臟病終末期而必須依賴(lài)腎

臟替代治療。

【診斷要點(diǎn)】

1、主要表現(xiàn)：在腎功能不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在檢

查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酎清除率下降，尿濃縮、稀釋功能減退。若病情發(fā)

展至“健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，尿毒癥癥狀就會(huì)逐漸

表現(xiàn)出來(lái)，且癥狀復(fù)雜，可累及全身各個(gè)臟器。

1）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：部分兒童患者和大部分成年患者可出現(xiàn)不同

程度的水腫，可有腰酸困痛，排尿困難，尿潴溜，夜間尿量常多于日

間尿量，尿量逐漸減少甚或尿閉等癥狀。

2）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)食欲不振，惡心欲嘔，口有尿臭味，

口舌糜爛，嚴(yán)重時(shí)可有惡心嘔吐，不能進(jìn)食，消化道出血等癥。

3）精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛，可出現(xiàn)

下肢癢痛或“不安腿”綜合征（下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動(dòng)雙腿或

行走后才舒適），晚期出現(xiàn)嗜睡、煩躁、澹語(yǔ)，甚至抽搐、昏迷。

4）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：常有高血壓，心力衰竭，心律紊亂。嚴(yán)重

者可出現(xiàn)心包積液，甚至發(fā)生心包填塞。

5）造血系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血常為首發(fā)癥狀，晚期多有皮下瘀斑，鼻

蚓、齒蚓甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿等出血傾向。

6）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼出的氣體有尿味，易患支氣管炎、肺炎、

胸膜炎。

7）皮膚表現(xiàn)：皮膚干燥、脫屑，部分患者皮膚較黑，呈彌漫性

黑色素沉著。也可有白色“尿素霜”沉著，并刺激皮膚而引起尿毒癥

性皮炎和皮膚瘙癢。

8）電解質(zhì)平衡紊亂：①低鈉血癥和鈉潴留：表現(xiàn)疲乏無(wú)力，表

情淡漠，嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐，血壓下降；反之，鈉的攝入過(guò)多則會(huì)潴留

體內(nèi)，引起水腫，高血壓，心力衰竭等。②低鈣、高磷血癥和繼發(fā)性

甲狀旁腺功能亢進(jìn)：幼年病人會(huì)產(chǎn)生佝僂病，成人則出現(xiàn)腎性骨病，

如纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等。③

代謝性酸中毒：有輕重不等的代謝性酸中毒，表現(xiàn)疲乏軟弱，感覺(jué)遲

鈍，呼吸深長(zhǎng)，甚至昏迷。

9)免疫系統(tǒng)功能低下，易繼發(fā)感染。

10)可以出現(xiàn)水腫、高血壓、貧血、腰痛等體征。

2、檢查

1)尿蛋白：隨原發(fā)病不同而有較大差異。可有輕度至中度蛋白

尿和少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，尤其是蠟樣管型。尿比重低或等張，

多固定在1.010?1.012。

2)血常規(guī)：血紅蛋白(HGB)常＜80g/L,紅細(xì)胞比容(HCT)常＜30%,

血小板偏低或正常。

3)血清生化檢查：血清尿素氮(BUN)、肌酢(Scij早期可不高，晚

期明顯升高。內(nèi)生肌好清除率(Ccr)＜80ml/min。血肌酎＞133,mol/L。

血漿蛋白正?；蚪档汀ｋ娊赓|(zhì)測(cè)定可出現(xiàn)異常，可有血鈣偏低而血磷

升高，血鉀、血鈉可高、可低或正常。血pH或二氧化碳結(jié)合力(C02CP)

降低，輕者在22.0?16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。

4)腎功能測(cè)定：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、內(nèi)生肌酢清除率降低，尿

濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。核素腎圖、腎掃描等亦有助于了解腎功能。

6)其他檢查：泌尿系X線平片或造影、B超，有助于病因診斷。

【臨床分期】

1、腎功能不全代償期(又稱(chēng)腎貯備能力下降期)：GFR/或Ccr80?

50ml/(min/1.73m2),BUN正常或＜9mmol/L,Scr：133—177Mmol/Lo

臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外，尚無(wú)其他癥狀。

2、腎功能不全失代償期(又稱(chēng)氮質(zhì)血癥期)：GFR/或Ccr50?

；?：

20ml/(min/1.73m2),BUN920mmol/L,Scr178—442umol/Lo

有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥。

3、腎功能衰竭期(又稱(chēng)腎衰竭期)：GFR/或Ccr20?

10ml/(min/1.73m2),BUN：20?28mmol/L,Scr：443?707Pmol/L。

已有明顯尿毒癥癥狀。

4、腎功能衰竭終末期(尿毒癥期):GFR/或Ccr＜10ml/(min/1.73m2),

＞＞有嚴(yán)重尿毒癥癥狀。

BUN28mmol/L,Scr707Mmol/Lo

【治療方案及原則】

1＞飲食治療：疾病早期即開(kāi)始應(yīng)用，以延緩腎功能進(jìn)一步惡化。

主要包

括低蛋白飲食加必需氨基酸，根據(jù)GFR/Ccr值適當(dāng)調(diào)整，以不產(chǎn)

生負(fù)氮平衡為原則。由于慢性腎衰患者普遍存在氨基酸代謝紊亂，此

法可以糾正氨基酸的代謝紊亂，還可以改善蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2、一般治療

1)治療原發(fā)病，控制蛋白尿：蛋白尿不僅是腎小球損傷的后果，

還是病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2)控制感染：根據(jù)GFR/Ccr值適量使用抗生素，忌用腎毒性藥

物。

3)降低血壓，靶值BP<130/80mmHg：常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制劑(ACEI)的貝那普利10mg口服，每日1次(ACEI類(lèi)藥物在

Ccr<3Oml/min或Scr>354umol/L時(shí)慎用)，血管緊張素II受體阻斷劑

(ARB)的科素亞50mg口服，每日1次，鈣離子通道拮抗齊IJ(CCB)的代

文5mg口服，每日1次，可單用或聯(lián)合應(yīng)用。

4)糾正貧血：靶值HGB>90g/L當(dāng)Hct<30Vol%時(shí)，即用促紅細(xì)胞

生成素(EPO),每次3000?6000U,2?3次/周，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸、

維生素B12等。2.2.5、降脂治療：高脂血癥導(dǎo)致腎功能減退，與

腎病惡化形成惡性循環(huán)。降低血脂可降低周?chē)茏枇?，增加心排?/p>

量，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而提高GFR。

5)對(duì)癥處理：如積極糾正心衰、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，

降低血

脂，控制血糖，解除梗阻等。適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C、D、E和Zn

等微量元素。

a、糾正代謝性酸中毒：輕癥［CO2cp在20?15.7mmol/L(45?

35vol/dl)］可予碳酸氫鈉片，1?2g口服，每日3次；若血鈣低者，可

用碳酸鈣，5?10g/d,既可減輕酸中毒，又可提高血鈣水平。重癥

［CO2cp降至13.5mmol/L(45?35Vol/dl)］者，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，可選用5%

碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉。

b、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)：有明顯脫水，又無(wú)嚴(yán)重高血壓，心

臟擴(kuò)大及心力衰竭者，可補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水1000?2000mL靜

脈滴注；有嚴(yán)重高血壓、心臟擴(kuò)大及心力衰竭者，補(bǔ)充5%葡萄糖液

1000—2000ml,靜脈滴注。有明顯水腫、嚴(yán)重高血壓、心力衰竭以及

晚期尿少、無(wú)尿者，應(yīng)限制液體入量(每日入量可按患者前24小時(shí)的

尿量加計(jì)算。發(fā)熱患者體溫每升高另加

500ml100ml)o

c、多尿伴有失鉀者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充口服鉀制劑，盡量不使用靜脈補(bǔ)

鉀。少尿或無(wú)尿等因素引起高血鉀時(shí)，常用10%葡萄糖液300ml加普

通胰島素15U和(或)5%碳酸氫鈉溶液200mL靜脈滴注；若出現(xiàn)心律

失常，采用10%葡萄糖酸鈣10?20ml,靜脈緩慢注入。

d、利尿療法：常用神利尿劑如吠塞米，從一般劑量開(kāi)始，可

達(dá)160?320mg/d,使每日尿量達(dá)1500ml以上，7?10天后血中尿素

氮有時(shí)可明顯下降。但當(dāng)GFR<10ml/(min/l.73m2)時(shí),對(duì)利尿劑反應(yīng)

差，利尿療法往往無(wú)效，可擴(kuò)容后利尿。

3、腎臟替代治療：腎臟替代治療是目前治療終末期腎功能衰竭

(ESRD)的

惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和腎移植等。

急性腎衰竭(腎損害)診療常規(guī)

【概述】

急性腎衰竭(acuterenalfailureARF)是由各種原因引起的腎功能

在短時(shí)間(幾小時(shí)至幾天)內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。腎功能下

降可以發(fā)生在原來(lái)無(wú)腎損害的患者，也可發(fā)生在慢性腎臟病者。急性

腎衰竭主要表現(xiàn)為血肌酎和尿素氮升高，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,

及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。50%患者有少尿(<400ml/d)表現(xiàn)。

急性腎衰竭根據(jù)病理生理可分為腎前性、腎性、腎后性三類(lèi)。急

性腎小管壞死(ATN)是腎性急性腎衰竭最常見(jiàn)的類(lèi)型。

【臨床表現(xiàn)】

1.起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、

缺血、膿毒病和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。

2.維持期又稱(chēng)少尿期。典型的為7?14天，但也可短至幾天，

長(zhǎng)至4?6周。腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平，許多患者可出現(xiàn)少尿。

但也可短至幾天，長(zhǎng)至4~6周。

(1)急性腎衰竭的全身并發(fā)癥

1)消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)

重者可發(fā)生消化道出血。

2)呼吸系統(tǒng)癥狀：除感染并發(fā)癥外，因過(guò)度容量負(fù)荷，尚可出

現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。

3)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：多因尿少和未控制飲水，以致體液過(guò)多，出

現(xiàn)高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)；因毒素滯留，電解質(zhì)紊亂，貧血

及酸中毒引起各種心律失常及心肌病變。

4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、澹妄、抽搐、昏迷等

尿毒癥腦病癥狀。

5)血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。

(2)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1)代謝性酸中毒

2)高鉀血癥

3)低鈉血癥

3.恢復(fù)期少尿型患者開(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量

可達(dá)3000?5000mL或更多。通常持續(xù)1?3周，繼而恢復(fù)正常。

【診斷要點(diǎn)】

對(duì)急性腎損傷患者的評(píng)估需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史深入回顧既往史和

近期用藥史,進(jìn)行全面的體格檢查，尿液分析、腎功、電解質(zhì)、肝功、

凝血、補(bǔ)體、免疫學(xué)指標(biāo)(如ANCA、抗GBM抗體、ANA、抗d-DNA

抗體等)、泌尿系影像學(xué)檢查，必要時(shí)行腎活檢。根據(jù)患者血清肌酎(sCr)

和尿量，參考急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3期

表一：急性腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)

分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)

1期Scr增加>26.4uo?l/L(0.3ag/dD或增<0.5ml/(kg?h),時(shí)

至基線的150X200%(1.5儕-2倍)何超過(guò)6小時(shí)

2期增至基戰(zhàn)的2003300%(2-3倍)<0.5ml/(kn?h).時(shí)

同超過(guò)12小時(shí)

3期增至基線的300%以上(>3倍)或絕對(duì)(kg-h),時(shí)間

值>354u?iol/l(4ng/dl)且急性增高超過(guò)24小時(shí)或無(wú)限12小

^44uaol/l(0.5ng/dl)時(shí)

ARF與慢性腎衰竭的鑒別要點(diǎn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，腎衰竭的診斷不難確定。在確

立腎衰竭后，需要鑒別為急性還是慢性，或是發(fā)生在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上

的ARFo

ARF病因診斷一旦ARF診斷成立，應(yīng)重點(diǎn)鑒別病因。一般臨床診斷

思路為:首先排除腎前性和腎后性因素，再進(jìn)一步評(píng)估可能的腎實(shí)質(zhì)性

因素。

腎前性氮質(zhì)血癥:腎前性氮血癥是ARF最常見(jiàn)病因,詢(xún)問(wèn)病史多可

發(fā)現(xiàn)有效容量減少，血尿素氮與肌酎比值大于20:1也支持其診斷。

腎性ARF:患者常有缺血或接觸腎毒性物質(zhì)的病史。原發(fā)或繼發(fā)性

腎小球腎炎可有低補(bǔ)體血癥及免疫學(xué)指標(biāo)（如ANCA、抗GBM抗體、

ANA、抗ds-DNA抗體等）異常，必要時(shí)行腎活檢確診。

腎后性ARF:最常見(jiàn)的原因是前列腺肥大、前列腺癌、子宮頸癌及

腹膜后疾病。

ARF腎活檢指征

ARF合并嚴(yán)重蛋白尿或持續(xù)的腎小球性血尿。（2）ARF合并全身疾

病的癥狀、體征或腎外疾病的證據(jù)。（3）少尿期延長(zhǎng)超過(guò)3周,或與慢

性腎衰竭不能鑒別時(shí)（腎臟大小無(wú)明顯萎縮）。（4）伴有無(wú)容量擴(kuò)張的嚴(yán)

重高血壓產(chǎn)。（5）非梗阻性腎病的無(wú)尿。（6）疑有腎小球、腎間質(zhì)或腎

小血管病變時(shí)。（7）鑒別移植腎急性功能喪失的病因，如超急性排異反

應(yīng)、急性血管性排異反應(yīng)、急性腎小管壞死、移植前腎損傷、急性間

質(zhì)性腎炎、急性環(huán)抱素腎毒性等。

【治療方案及原則】

ARF的治療原則是快速識(shí)別和糾正其可逆因素，防止腎臟進(jìn)一步

受損，維持水、電解質(zhì)平衡。因此無(wú)論什么原因引起的ARF,做到早期

預(yù)防、早期診斷、及時(shí)糾正腎前性素都是非常重要的。

病因治療

腎前性:早期通過(guò)積極糾正有效動(dòng)脈血容量不足可使腎功能迅速

恢復(fù)。糾正有效動(dòng)脈血容量不足包括使用晶體溶液（根據(jù)病情可輔以

膠體溶液）擴(kuò)容、降低后負(fù)荷改善心輸出量，以及調(diào)整體循環(huán)血管阻力。

對(duì)于有慢性充血性心力衰遇病史的患者，在擴(kuò)容時(shí)須格外謹(jǐn)慎。

腎性：針對(duì)不同病因給予相應(yīng)治療，如抗感染、停用過(guò)敏藥物、

免疫抑制治療等如血管內(nèi)溶血和橫紋肌溶解釋放的血紅蛋白和肌紅

蛋白導(dǎo)致的急性腎衰露補(bǔ)液、堿化尿液。

腎后性:解除尿路梗阻，預(yù)防感染。繼發(fā)于前列腺肥大者?？赏ㄟ^(guò)

放置膀胱導(dǎo)尿管得到糾正,而由腫瘤引起的梗阻常需要請(qǐng)有關(guān)手術(shù)科

室會(huì)診。

對(duì)癥支持治療

治療原則為:①少尿期:應(yīng)“量出為入”控制液體入量。至少每日

監(jiān)測(cè)一次血清電解質(zhì)、肌酢和尿素氮等，處理高血鉀，糾正酸中毒。②

多尿期:出現(xiàn)大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)素亂。多尿期早期，肌酎

仍可繼續(xù)升高，必要時(shí)仍可進(jìn)行透析，仍要注意各系統(tǒng)并發(fā)癥的防治。

③恢復(fù)期:無(wú)需特殊治療,避免使用腎毒性藥物，每1~2月復(fù)查功能，此

外,ARF常合并多種并發(fā)癥，如高血壓、心力衰竭、肺水腫、消化道出

血、貧血、肺部感染等，針對(duì)并發(fā)癥的治療可以改善患者的生存率，應(yīng)

予以重視對(duì)ARF患者還應(yīng)給予低鈉、低鉀飲食，直至腎功能改善。

腎臟替代治療(RRT)腎臟替代治療是嚴(yán)重急性腎衰竭的主要治療

措施急診透析指征包括:輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴(yán)重的代謝性酸中

毒，藥物治療無(wú)效的高鉀血癥等嚴(yán)重電解質(zhì)素亂,利尿劑治療無(wú)效的肺