慢性心力衰竭診療治療專家講座

慢性心力衰竭診療治療

慢性心力衰竭診療治療第1頁(yè)

序言心力衰竭（心衰）是一個(gè)復(fù)雜臨床癥狀群，為各種心臟病嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，有臨床癥狀患者5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內(nèi)心衰發(fā)病率將繼續(xù)增加，正在成為21世紀(jì)最主要心血管病癥。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，人群中心衰患病率約為1.5%~2.0%，65歲發(fā)上可達(dá)6%~10%，在過(guò)去40年中，心衰造成患者死亡增加了6倍，我國(guó)對(duì)35~74歲城鎮(zhèn)居民共15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，心衰患病率為0.9%，心衰患者約400萬(wàn)；其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（p＜0.05）,不一樣于西方國(guó)家男性高于女性，這種差異可能和我國(guó)女性風(fēng)濕性瓣膜病心衰發(fā)病率較高。伴隨年紀(jì)增高，心衰患病率顯著上升，城市高于農(nóng)村，北方顯著高于南方，這種城鎮(zhèn)百分比和地域分布，與我國(guó)冠心病和高血壓地域分布相一致，而這兩種疾病是心衰主要病因。慢性心力衰竭診療治療第2頁(yè)心衰是因?yàn)槿魏卧虺跏夹募p傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等）引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)功效改變，最終造成心室泵血和（或）充盈功效低下，主要表現(xiàn)是呼吸困難，無(wú)力和液體潴留，心衰是一個(gè)進(jìn)行性病變一旦起始，即使沒(méi)有新心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可經(jīng)過(guò)心肌重構(gòu)不停發(fā)展。當(dāng)前已明確，造成心衰發(fā)生基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是因?yàn)橐幌盗袕?fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和表型改變，其特征為：（1）伴有胚胎基因再表示病理性心肌細(xì)胞肥大，造成心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；⑵心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償轉(zhuǎn)折點(diǎn)；⑶心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)分纖維化或降解增加，臨床上可見(jiàn)心肌肌重和心室容量增加以及心室形狀改變，橫徑呈球狀。在初始心肌損傷以后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增商，各種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，其長(zhǎng)久、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功效惡化，又深入激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)，所以，治療心衰關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)分激活，阻斷心肌重構(gòu)。慢性心力衰竭診療治療第3頁(yè)此次重點(diǎn)介紹慢性心衰藥品治療慢性心力衰竭診療治療第4頁(yè)推薦類(lèi)別：Ⅰ類(lèi)：已正式和（或）一致認(rèn)為某診療辦法有益、有用和有效。Ⅱ類(lèi)：關(guān)于某診療辦法有用性和有效性證據(jù)尚不一致或存在不一樣觀點(diǎn)。其中Ⅱa類(lèi)指相關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類(lèi)指相關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。Ⅲ類(lèi)：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療辦法無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平分級(jí)：A級(jí)為證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析，B級(jí)為證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究，C級(jí)為教授共識(shí)和（或）證據(jù)來(lái)自小型研究。慢性心力衰竭診療治療第5頁(yè)心衰各階段防治辦法依據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個(gè)階段，從而提升了從“防”到“治”全方面概念。這四個(gè)階段不一樣于紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功效分級(jí)，是兩種不一樣概念。慢性心力衰竭診療治療第6頁(yè)一、階段A為“前心衰階段”（pre-heartfailure)，包含心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，但當(dāng)前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功效異常，也無(wú)心衰癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等，也包含肥胖、代謝綜合癥等最終可累及心臟近年流行病，此處還有應(yīng)專心臟毒性藥品病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等患者。治療應(yīng)針對(duì)控制危險(xiǎn)原因和主動(dòng)治療高危人群原發(fā)?。喝缰鲃?dòng)治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律運(yùn)動(dòng)，限制飲酒，控制代謝綜合癥等；有多重危險(xiǎn)者可應(yīng)用ACEI（Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）；血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）也可應(yīng)用Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）。慢性心力衰竭診療治療第7頁(yè)二、階段B屬“前臨床心衰階段”（pre-clinicalheartfailure），患者從無(wú)心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，比如：左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有心肌梗死史等。這一階段相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或NYHA心功效Ⅰ級(jí)。因?yàn)樾乃ナ且粋€(gè)進(jìn)行性病變，心肌重構(gòu)可本身不停地發(fā)展，所以，這一階段患者主動(dòng)治療極其主要，而治療關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。治療辦法：（1）包含全部階段A辦法；（2）ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下患者，不論有沒(méi)有心肌梗死（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。（3）心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）。（4）冠心病適當(dāng)病例應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。（5）有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙瓣膜狹窄或返流患者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）。（6）埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）可應(yīng)用于心肌梗死后、LVEF≦30%、NYHAⅠ級(jí)心功效、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于1年者。慢性心力衰竭診療治療第8頁(yè)三、階段C為臨床心衰階段?；颊咭呀?jīng)有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或當(dāng)前有心衰癥狀和（或）體征；或當(dāng)前雖無(wú)心衰癥狀和（或）體征，但以往曾所以治療過(guò)。這一階段包含NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功效患者。階段C治療包含全部A、B辦法，并應(yīng)用利尿劑（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）、ACEI（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）、β受體阻滯劑（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。為改進(jìn)癥狀可加用地高辛（Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）。醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）、ARB（Ⅰ類(lèi)或Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）等可應(yīng)用于一些選擇性患者。CRT（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)），ICD（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）可選擇適當(dāng)病例應(yīng)用。慢性心力衰竭診療治療第9頁(yè)四、階段D為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)（比如：因心衰需重復(fù)住院且不能安全出院、需長(zhǎng)久在家靜脈用藥、等候心臟移植、應(yīng)專心臟機(jī)械輔助裝置者，也包含部分（NYHAⅣ級(jí)）患者，這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3~4個(gè)月。階段D治療包含全部階段A、B、C辦法，并可應(yīng)用以下伎倆：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；假如腎功效不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理主要合并癥，如睡眠障礙、抑郁、腎功效不全等。慢性心力衰竭診療治療第10頁(yè)心衰患者臨床評(píng)定一、臨床情況評(píng)定（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮性心衰臨床表現(xiàn)為：（1）左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%，（2）有基礎(chǔ)心臟病病史、癥狀及體征；（3）有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。慢性心力衰竭診療治療第11頁(yè)1、病史及體格檢驗(yàn)：

可提供各種心臟病病因線索，如冠心病、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)問(wèn)詢吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥品（包含抗腫瘤藥品，比如蒽環(huán)類(lèi)抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等）病史，問(wèn)詢相關(guān)違禁藥品使用史和酒精攝入量，應(yīng)尤其關(guān)注非心臟病史，比如結(jié)締組織病，細(xì)菌性或寄生蟲(chóng)感染、肥胖、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、演粉樣變以及嗜鉻細(xì)胞瘤等病史。依據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭，右心衰竭或全心衰竭。慢性心力衰竭診療治療第12頁(yè)2、二維超聲心動(dòng)圖及多普超聲

可用于（1）診療心包、心肌或瓣膜疾??；（2）定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)，定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量LVEF、左室舒張末期和收縮末期容量；（3）區(qū)分舒張功效不全和收縮功效不全；（4）估測(cè)肺動(dòng)脈壓；（5）為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。推薦采取二維超聲心動(dòng)圖改良Simpson法測(cè)量左室容量及LVEF，與造影或尸檢比較其相關(guān)性效好。因?yàn)槌暀z驗(yàn)簡(jiǎn)便、價(jià)廉、便于床旁檢驗(yàn)及重復(fù)檢驗(yàn)，故左室功效測(cè)定還是以此法最為普遍。慢性心力衰竭診療治療第13頁(yè)3、核素心室造影及核素心肌灌注顯像

前者可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診療心肌缺血和心肌梗死，并對(duì)判別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4、X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。5、心電圖：提供既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息，有心律失常時(shí)應(yīng)作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖統(tǒng)計(jì)。慢性心力衰竭診療治療第14頁(yè)6、冠狀動(dòng)脈造影：適合用于有心絞痛或心肌梗死需血管重建或臨床懷疑冠心病患者，也可判別缺血性或非缺血性心肌病，但不能用來(lái)判斷是否有存活心肌。7、心肌活檢：對(duì)不進(jìn)原因心肌病診療價(jià)值有限，但有利于明確心肌炎病性或浸潤(rùn)性病變?cè)\療慢性心力衰竭診療治療第15頁(yè)（二）心功效不全程度判斷1、NYHA心功效分級(jí)：Ⅰ級(jí)，日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。反應(yīng)左室收縮功效LVEF與心功效分級(jí)癥狀并非完全一致。2、6分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡(jiǎn)便、易行，已逐步在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。SOLVD試驗(yàn)亞組分析，6分鐘步行距離短和長(zhǎng)患者在8個(gè)月隨診期間，死亡率分別為10.23%和2.99%（p=0.01）；心衰住院率分別為22.16%和1.99%（p＜0.0001）。6分鐘步行距離＜300m，提醒預(yù)后不良，依據(jù)美國(guó)卡維地洛研究設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150~450為中度心衰；＞450m為輕度心衰，可作為參考。慢性心力衰竭診療治療第16頁(yè)（三）液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷

液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分主要，短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留可靠指標(biāo)，每次隨診應(yīng)統(tǒng)計(jì)體重，重視勁靜脈充盈程度，肝頸靜脈回流征、肺和肝充血程度（有沒(méi)有肺部羅音、肝臟腫大），檢驗(yàn)下肢和骶部水腫，腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)覺(jué)腹水。慢性心力衰竭診療治療第17頁(yè)（四）其它生理功效評(píng)價(jià)1、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)2、血漿腦力鈉肽（BNP）3、心臟不一樣時(shí)慢性心力衰竭診療治療第18頁(yè)心衰普通治療

一、去除誘發(fā)原因

需預(yù)防、識(shí)別與治療能引發(fā)或加重心衰特殊事件，尤其是感染。在呼吸道疾病流行或冬春節(jié)，可給予流行性感冒和肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染。肺梗死，心律失常尤其是房顫合并快速心室率，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功效損害等均可引發(fā)心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。慢性心力衰竭診療治療第19頁(yè)二、監(jiān)測(cè)體重

每日測(cè)定體重以早期發(fā)覺(jué)液體潴留非常主要，如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已經(jīng)有鈉、水潴留（隱性水腫），需加大利尿劑劑量慢性心力衰竭診療治療第20頁(yè)三、調(diào)整生活方式1、限鈉：心衰患者潴留能力顯著增加，限制鈉鹽攝入對(duì)于恢復(fù)鈉平衡很主要。要防止成品食物，因?yàn)檫@種食物含鈉量較高。鈉鹽攝入：輕度心衰患者應(yīng)控制在2~3g/d，中至重度心衰患者應(yīng)＜2g/d。鹽代用具因常富含鉀鹽應(yīng)慎用，與ACEI適用時(shí)可致高血鉀癥。2、限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmml/L）者，液體攝入量應(yīng)＜2L/d。3、營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。對(duì)嚴(yán)重心衰伴顯著消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，包含給予血清白蛋白。4、休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成，臨床情況改進(jìn)后，應(yīng)勉勵(lì)在不引發(fā)癥狀情況下進(jìn)行體力活動(dòng)。以預(yù)防肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”，但要防止用力等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。較重患者可在床邊圍椅小坐。其它患者可步行每日屢次，每次5~10min，并酌情逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間。NYHA心功效Ⅱ~Ⅲ級(jí)患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)），能改進(jìn)癥狀、提升生活質(zhì)量。慢性心力衰竭診療治療第21頁(yè)四、心理和精神治療

壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮主要作用，也是心衰患者死亡主要預(yù)后原因。綜合性情感干預(yù)（包含心理疏導(dǎo)）可改進(jìn)心功效狀態(tài)，必要時(shí)可酌情應(yīng)用抗抑藥品。慢性心力衰竭診療治療第22頁(yè)五、防止使用藥品（Ⅲ類(lèi)，C級(jí)）以下藥品可加重心衰癥狀，應(yīng)盡可能防止使用：（1）非甾體類(lèi)抗炎藥和COX-2抑制劑，可引發(fā)鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI療效，并增加其毒性；（2）皮質(zhì)激素；（3）Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥品，（4）大多數(shù)CCB，包含地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡類(lèi)制劑；（5）“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類(lèi)藥品包含輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素（生長(zhǎng)激素、甲狀腺素）、1，6二磷果糖等，其療效尚不確定且與治療心衰藥品之間可能有相互作用，不推薦使用（Ⅲ級(jí)，C級(jí)）慢性心力衰竭診療治療第23頁(yè)六、氧氣治療

氧氣用于治療急性，對(duì)慢性心衰并無(wú)應(yīng)用指征（Ⅲ級(jí)，A級(jí)）。無(wú)肺水腫心衰患者，給養(yǎng)可造成血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，夜間給養(yǎng)可降低低氧血癥發(fā)生。慢性心力衰竭診療治療第24頁(yè)心衰藥品治療◆利尿劑應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)：·◆利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留藥品，是標(biāo)準(zhǔn)治療必不可少組成部分?！羧啃乃セ颊哂幸后w潴留證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。◆利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最快速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。◆利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體陰滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）?！赳崂騽?yīng)作為首選，噻嗪類(lèi)僅適合用于輕度液體潴留，伴高血壓和腎功效正常心衰患者（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）慢性心力衰竭診療治療第25頁(yè)◆利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d，托塞米10mg/d），逐步加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，托塞米劑量不受限制，一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）即以最小有效劑量長(zhǎng)久維護(hù)。在長(zhǎng)久維持期間，仍應(yīng)依據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重改變時(shí)最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑量指標(biāo)?！糸L(zhǎng)久服用利尿劑尤其在服用劑量大和聯(lián)適用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)（如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功效不全）出現(xiàn)。慢性心力衰竭診療治療第26頁(yè)◆在應(yīng)用利尿劑過(guò)程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已液體潴留，則可能是利尿劑過(guò)量、血容量降低所致，應(yīng)降低利尿劑劑量。如患者有連續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注藥品如多巴胺?！舫霈F(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心衰癥狀?lèi)夯┨幚韺?duì)策：呋塞米注射40mg，繼以連續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h）；可2種或2種以利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量增加腎血流藥品（如多巴胺100-250ug/min）。慢性心力衰竭診療治療第27頁(yè)ACEI應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)◆全部慢性心衷者必須應(yīng)用ACEI，包含階段B無(wú)癥狀性心衷和LVEF＜40%-45%者，除非有禁忌癥或不能耐受，ACEI須終生應(yīng)用，階段A人群也可應(yīng)用。◆ACEI禁忌癥：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無(wú)尿性腎功效衰竭患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。以下情況須慎用：（1）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，（2）血肌酐水平顯著升高【＞265.2umol/L(3mg/dl)】，（3）高血鉀癥（＞5.5mmol/L），（4）低血壓（收縮壓＜

90mmHg），經(jīng)處理、待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI，（5）左室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌?。Ｂ孕牧λソ咴\療治療第28頁(yè)◆ACEI普通與利尿劑適用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用?！鬉CEI與β受體阻滯劑協(xié)議有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林適用并無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者利大于弊。慢性心力衰竭診療治療第29頁(yè)ACEI應(yīng)用方法（1）采取臨床試驗(yàn)所要求目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受最大劑量。（2）從極小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔1～2周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，一旦到達(dá)最大耐受性即可長(zhǎng)久維持應(yīng)用。（3）起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功效，以后定時(shí)復(fù)查。肌酐增高＜30%為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐增高＞30%-50%為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量后停用。（4）應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。適用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并馬上應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀＞5.5mmml/L，應(yīng)停用ACEI。慢性心力衰竭診療治療第30頁(yè)ARB應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰發(fā)生；亦可用于不能耐受ACEIB、C和D階段患者，替換ACEI作為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療（包含ACEI）后心衰癥狀連續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB。各種ARB均可考慮使用，其次坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI，需監(jiān)測(cè)低血壓、腎功效不全和高血鉀等。慢性心力衰竭診療治療第31頁(yè)β受體阻滯劑應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)全部慢性收縮性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)患者（LVEF＜40%），均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHAⅣ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，既易于使臨床情況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死作用和兩藥協(xié)同作用。慢性心力衰竭診療治療第32頁(yè)β受體阻滯劑應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)禁用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率低于60次/min、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）患者。有顯著液體潴留，需大量利尿者暫時(shí)不能應(yīng)用。起始治療前患者需顯著液體潴留。起始治療前患者體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最適當(dāng)劑量。推薦應(yīng)用琥珀酸美拖洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從極小劑量開(kāi)始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg、2次/d）。每2-4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片，從6.25mg、3次/d開(kāi)始。以用藥后清晨靜息心率55次/min為到達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量，但也不低于55次min也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。慢性心力衰竭診療治療第33頁(yè)β受體阻滯劑應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)（1）低血壓：普通在首劑或加量24-48h內(nèi)發(fā)生。首先停用無(wú)須要擴(kuò)血管劑。（2）液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已到達(dá)干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，馬上加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用。但應(yīng)防止突然撤藥，減量過(guò)程也應(yīng)遲緩，每2~4天減一次量，2周內(nèi)減完，病性穩(wěn)定后，必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，不然將增加死亡率，如需靜脈應(yīng)正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體阻滯劑更為適當(dāng)。（3）心動(dòng)過(guò)緩解房室傳導(dǎo)陰滯；如心率＞55次/min、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。慢性心力衰竭診療治療第34頁(yè)地高辛應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)用地高辛主要目標(biāo)是改進(jìn)慢性收縮性心衰臨床情況，因而適用已在應(yīng)用ACEI或（ARB）、β受體阻滯和利尿劑同使用。地高辛也適適用于伴有快速心室率房顫患者，但加用β受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快控制更為有效。地高辛沒(méi)有顯著降低心衰患者死亡率作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。急性心衰并非地高辛應(yīng)用指針，除非合并快速室率房顫。急性心肌梗死后患者，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或有用地高辛。地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，除非已安置永久性起搏器，與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功效藥品（如胺碘酮、β受體阻滯劑）適用時(shí)，必須慎重。地高辛需采取維持量療法（0.25mg/d）;70歲以上，腎功效減退者宜用0.125mg、1次/d或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全，耐受性良好，不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量進(jìn)，但治療心衰并不需要大劑量。慢性心力衰竭診療治療第35頁(yè)醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)適合用于NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF＜4%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10mg/d，最大劑量20mg/d，酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功效異常。入選患者血肌酐濃度應(yīng)有176.8（女性）~221.0（男性）umol/L（2.0~2.5mg/d）以下，血鉀低于5.0mmol/L。一旦開(kāi)始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)馬上加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。慢性心力衰竭診療治療第36頁(yè)CCB應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)因?yàn)槿狈CB治療心衰有效地證據(jù)，這類(lèi)藥品不宜應(yīng)用。心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。含有負(fù)性肌力作用CCB（如維拉帕米和地爾硫卓著）對(duì)心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀心衰患者可能有害。慢性心力衰竭診療治療第37頁(yè)抗凝和抗血小板藥心衰時(shí)，因?yàn)閿U(kuò)張且低動(dòng)力心腔內(nèi)血流於滯、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常以及促凝因子活性提升等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生危險(xiǎn)，然而臨床研究并未得到證實(shí)。實(shí)際上，心衰時(shí)血栓栓塞事件發(fā)生率很低，每年1%~3%左右，因而限制了抗凝/抗血栓治療對(duì)心衰效益評(píng)定。慢性心力衰竭診療治療第38頁(yè)抗凝和抗血小板藥應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后，糖尿病腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥患者必須應(yīng)用阿司匹林（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）。其劑量應(yīng)在天天75~150mg之間，。低劑量出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血風(fēng)險(xiǎn)較?。á耦?lèi)，B級(jí)）。心衰伴房顫患者應(yīng)長(zhǎng)久應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化比值在2~3之間（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。有抗凝治療合并癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝心衰患者，推薦抗血小板治療（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓或超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功效顯著降低、心室內(nèi)不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠狀動(dòng)脈結(jié)合征患者（Ⅲ類(lèi)，A級(jí)）。單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定心衰患者加重慢性心力衰竭診療治療第39頁(yè)瓣膜性心臟病患者心衰治療瓣膜性心臟病患者主要問(wèn)題是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥品均不能使其消除或緩解。試驗(yàn)研究表明單純心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重構(gòu)，因而治療瓣膜性心臟病關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。國(guó)際上較一致意見(jiàn)是：所以有癥狀瓣膜性心臟病心衰（NYHAⅡ級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣膜性心臟病變伴有暈厥或心絞痛者，均必須進(jìn)行手術(shù)置