對當(dāng)前新的肌松藥的評(píng)價(jià)

對當(dāng)前新的肌松藥的評(píng)價(jià)1、1942年開創(chuàng)麻醉新紀(jì)元2、1982年中時(shí)效肌松藥應(yīng)用于臨床(1)2ED95外科肌松20—40分鐘(2)殘余肌松40%降至5%3、1982年以后(1)SCC缺點(diǎn)(2)新藥(快、短、小、不)(3)麻醉新技術(shù)與新設(shè)備(喉罩)以阻滯性質(zhì)分:1、去極化肌松藥:琥珀膽堿

2、非去極化肌松藥:芐異喹啉類:多庫氯銨、阿曲庫銨、

順式阿曲庫銨、米庫氯銨甾類:潘庫溴銨、哌庫溴銨、

羅庫溴銨、瑞庫溴銨

2倍ED95量超短時(shí)短時(shí)中時(shí)長效

臨床時(shí)效6－8分15－20分40－50分>75分(T125%恢復(fù))

恢復(fù)時(shí)間<15分20－30分50－70分90－180分(T195％恢復(fù))

恢復(fù)指數(shù)<4分6－7分12－15分>30分(T125％恢復(fù)至75％時(shí)間)

超短時(shí)短時(shí)中時(shí)長效琥珀膽堿米庫氯銨順式阿曲庫銨右旋箭毒

瑞庫溴銨羅庫溴銨

潘庫溴銨

維庫溴銨多庫氯銨

阿曲庫銨

哌庫溴銨二、對琥珀膽堿評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)存在問題禁忌癥起效消除時(shí)效酯酶分解去極化肌松不良反應(yīng)1、肌纖維成束收縮肌痛、顱內(nèi)壓↑、眼內(nèi)壓↑、腹內(nèi)壓↑2、心血管作用

(1)作用于N、M乙酰膽堿受體(2)劑量與心肌變時(shí)變力性作用3、高血鉀4、惡性高熱5、肌強(qiáng)直、咬肌僵硬1、上運(yùn)動(dòng)精神元損傷閉合性顱腦外傷、卒中、腦炎、嚴(yán)重帕金森氏病2、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷脊髓損傷3、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林—巴利綜合征4、多元神經(jīng)病、長期運(yùn)動(dòng)障礙、肌病5、休克6、燒傷、大面積創(chuàng)傷7、嚴(yán)重腹腔感染、破傷風(fēng)琥珀膽堿得作用機(jī)制神經(jīng)肌肉接頭模式圖持續(xù)去極化作用對興奮傳遞影響去極化過程中街頭旁區(qū)鈉離子通道活性變化模式圖。A:電壓依賴性閘門;B:時(shí)間依賴性閘門。激活態(tài):去極化初始時(shí);失活態(tài):持續(xù)去極化時(shí)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜去神經(jīng)支配后神經(jīng)肌肉接頭受體變化1、數(shù)量增加2、受體種類(不成熟型與神經(jīng)元型AchR)3、分布接頭后膜至整個(gè)肌纖維膜乙酰膽堿受體示意圖不同生理病理情況下,肌纖維膜乙酰膽堿受體亞型分布得變化示意圖。三、國內(nèi)最近應(yīng)用得新肌松藥1、羅庫溴銨2、順式阿曲庫銨3、美維庫銨一、決定起效因素與強(qiáng)度關(guān)系與結(jié)構(gòu)關(guān)系血漿/靶濃度之間平衡二、縮短起效加大藥量預(yù)給藥法研究新肌松藥去極化肌松藥與非去極化肌松藥復(fù)合兩種非去極化肌松藥復(fù)合同時(shí)復(fù)合(化學(xué)結(jié)構(gòu))前后復(fù)合(消除)甾類單季銨非去極化起效快強(qiáng)度弱中時(shí)效為維庫溴銨1/6ED950、3mg/kg(成人,拇內(nèi)收肌)0、35-0、4mg/kg(兒童)2ED95起效1-2分鐘(拇內(nèi)收肌)比維庫溴銨,阿曲庫胺快2、5倍維庫溴銨6-8ED95起效與羅庫溴銨2ED95一樣,但該藥量得時(shí)效維庫溴銨208分鐘,羅庫溴銨40分鐘。羅庫溴銨0、4-0、5mg/kg起效60-180秒,喉肌與拇內(nèi)收肌起效一樣,但對喉肌作用弱羅庫溴銨0、8-1、2mg/kg,喉肌起效不及Scc2ED95臨床時(shí)效24-43分鐘,恢復(fù)指數(shù)9-10分鐘,恢復(fù)TOFR0、747-72分鐘靜滴維持95%肌松得量10ug/kg/min(靜脈麻醉)6ug/kg/min(吸入麻醉)2小時(shí)停藥,恢復(fù)指數(shù)羅庫溴銨20分鐘,維庫溴銨26分鐘3、單次給藥后恢復(fù)時(shí)間肝衰與腎衰老年人均較成人延長,嬰兒比兒童長。羅庫溴銨初量0、6mg/kg后追加0、225mg/kg6次未出現(xiàn)蓄積,而維庫溴銨4次出現(xiàn)蓄積靜滴維持36小時(shí)出現(xiàn)恢復(fù)時(shí)間延長,要加強(qiáng)監(jiān)測取代Scc,2ED9560sec內(nèi)插管不及Scc提高效果,合用異丙酚、氯胺酮、芬太尼較硫噴妥鈉好3-4ED95(0、9-1、2mg/kg)(曾用2、0mg/kg而無不良心血管反應(yīng))困難氣道,飽胃,返流誤吸得選用要認(rèn)真觀察安全性迷走阻滯/肌松

5(R),41(V)植物神經(jīng)阻滯/肌松

85(R)

>100(V)2ED95無MAP變化,而HR輕度增加3ED95無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變組胺釋放不明顯,安全閾高(3-4ED95)注射部位疼痛(清醒痛,誘導(dǎo)時(shí)肢體顫動(dòng))(利多卡因10-30mgiv芬太尼

2ug/kg)羅庫溴銨與維庫溴銨相同,但沒有3-OH代謝產(chǎn)物主要由肝臟排出24小時(shí)經(jīng)尿排出33%分布容積200ml/kg血漿清除率4-5mg/kg/min肝腎功能不好可延長時(shí)效降低清除率順式阿曲庫銨芐異喹啉類非去極化中時(shí)效阿曲庫銨藥液中15%為順式阿曲庫銨強(qiáng)度強(qiáng),起效慢組胺釋放顯著少強(qiáng)度就是阿曲庫銨得4-5倍ED95(阿曲庫銨0、2-0、25mg/kg,順式阿曲庫銨為0、05mg/kg)起效阿曲庫銨2ED95A3、2±0、3min,順式阿曲庫銨5、2±0、3min增加藥量2ED955、2±0、3min4ED952、7±0、1min8ED951、9±0、1min預(yù)給藥

1/10總藥量5分鐘后給予9/10總藥量2ED952、9±0、8min2ED952分鐘優(yōu)良率A95%Cis67%加大Cis劑量2分鐘優(yōu)良率3ED95(80-90%)4ED95(97%)2ED9544、8-50、0min4ED9568、3±2、4min自然恢復(fù)與藥量無關(guān)單次給藥(2-8ED95)或靜滴,其恢復(fù)指數(shù)均為13-15min及T15%恢復(fù)至T195%均就是30-33min阿曲庫銨對植物神經(jīng)節(jié)無作用組胺釋放(2ED95)順式阿曲庫銨8ED95不釋放組胺對植物神經(jīng)節(jié)無作用Hofmann消除產(chǎn)物中樞神經(jīng)興奮強(qiáng)通過血腦屏障有心血管作用消除依賴肝腎順式阿曲庫銨較阿曲庫胺低5-10倍阿曲庫銨曾有ICU應(yīng)用后腦脊液濃度達(dá)440ug/L,570ug/L增加發(fā)生癲癇得發(fā)生率2ED95血漿濃度Cis為20-38ug/LA為190-213ug/LCis4、7-5、3A5、5-6、1V5、3-5、6R2、9-5、0Cis22-35minA21min肝病清除增加16%但就是消除半衰期不變,腎衰Cis清除降低13%,時(shí)效不變。美維庫銨1、非去極化2