危急值報(bào)告制度

危急值報(bào)告制度檢驗(yàn)、檢查“危急值”是指醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等檢查結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到相應(yīng)檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)文件要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，實(shí)施規(guī)范化管理，決定在我院建立“危急值”報(bào)告制度。一、建立檢驗(yàn)、檢查“危急值”管理工作小組。（一）醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任、質(zhì)控辦主任、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、放射科主任、醫(yī)學(xué)功能檢查科主任、重癥醫(yī)學(xué)科主任、急診科主任、麻醉科主任、大內(nèi)科主任和大外科主任組成的醫(yī)院檢驗(yàn)、檢查“危急值”管理工作小組。（二）工作小組職能：1.接受省、市質(zhì)量控制專業(yè)委員會(huì)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。2.負(fù)責(zé)檢驗(yàn)、檢查"危急值"報(bào)告制度的制定、實(shí)施、組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督考核工作。3.根據(jù)本院實(shí)際，設(shè)定需要報(bào)告的檢驗(yàn)、檢查“危急值”項(xiàng)目和警戒值范圍，并通報(bào)全院有關(guān)科室。二、建立報(bào)告程序，明確工作要求。（一）住院病人檢驗(yàn)、檢查“危急值”報(bào)告程序1.相關(guān)檢驗(yàn)、檢查科室人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)、檢查“危急值”情況后，立即電話及短信通知臨床主管醫(yī)生；檢驗(yàn)科人員在發(fā)現(xiàn)有檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查。復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，通知臨床醫(yī)生。如有復(fù)查過(guò)程應(yīng)在《檢驗(yàn)、檢查危急值結(jié)果登記本》中記錄。2.臨床醫(yī)生或病區(qū)護(hù)士接到檢驗(yàn)、檢查科室的電話、醫(yī)護(hù)工作站或短信通知后，應(yīng)立即派人去取得檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。3.管床醫(yī)生或值班醫(yī)生看到檢驗(yàn)、檢查報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)治療措施。病區(qū)醫(yī)生在采取治療措施前，應(yīng)與護(hù)理部門一起確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，必要時(shí)應(yīng)重新采集標(biāo)本送檢確認(rèn)。4.建立登記制度。（1）檢驗(yàn)、檢查科室應(yīng)做好檢驗(yàn)、檢查“危急值”相關(guān)登記工作，必須在《檢驗(yàn)（檢查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄，記錄中應(yīng)明確記載檢驗(yàn)、檢查日期、患者姓名、科室、住院號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)（檢查）項(xiàng)目、檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果、臨床接收通知聯(lián)系人的姓名與身份、通知時(shí)間（記錄到時(shí)、分）、病區(qū)取報(bào)告時(shí)間、取報(bào)告人簽全名、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。（2）臨床病區(qū)應(yīng)設(shè)專門登記本，由護(hù)理部門記錄接到檢驗(yàn)、檢查科通知時(shí)間（記錄到時(shí)、分），派人取檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間，及檢驗(yàn)、檢查報(bào)告交給臨床醫(yī)生時(shí)間，相關(guān)人員均應(yīng)簽全名備查。如重新采集標(biāo)本復(fù)檢，也應(yīng)做好相關(guān)記錄。（3）臨床醫(yī)生在確認(rèn)屬于檢驗(yàn)、檢查"危急值"情況后，應(yīng)將相關(guān)情況記錄在病程錄中。（二）門、急診病人檢驗(yàn)、檢查“危急值”報(bào)告程序1.檢驗(yàn)、檢查科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)、檢查“危急值”情況后，應(yīng)及時(shí)通知門、急診申請(qǐng)檢查醫(yī)生，無(wú)法通知到門、急診醫(yī)生時(shí)，應(yīng)通知門診部或急診護(hù)理部門；門、急診醫(yī)生或門診部、急診護(hù)理部門應(yīng)及時(shí)通知病人或家屬到檢驗(yàn)（檢查）科取檢驗(yàn)報(bào)告并及時(shí)就診，一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)處報(bào)告。2.門、急診醫(yī)生在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)檢驗(yàn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新采取檢驗(yàn)標(biāo)本復(fù)檢。檢驗(yàn)、檢查科室人員應(yīng)在“危急值”檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單上作明顯的“危急值”印鑒標(biāo)記，并將危急值項(xiàng)作紅色標(biāo)記。并在《檢驗(yàn)（檢查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄。4.各相關(guān)部門均要建立登記制度，并落實(shí)責(zé)任人。（三）在實(shí)施信息化管理的情況下，將采取相關(guān)技術(shù)與措施，落實(shí)檢驗(yàn)、檢查“危急值”報(bào)告制度，確保各個(gè)環(huán)節(jié)銜接及時(shí)性，并做好相關(guān)登記工作。三、加強(qiáng)管理，落實(shí)責(zé)任，保障檢驗(yàn)、檢查“危急值”報(bào)告制度的有效實(shí)施。（一）各臨床醫(yī)技科室要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)技人員的宣傳教育工作，使所有醫(yī)、護(hù)、技人員都要掌握檢驗(yàn)、檢查“危急值”報(bào)告制度的內(nèi)容和要求，及時(shí)落實(shí)各環(huán)節(jié)相關(guān)工作，確保醫(yī)療安全。（二）各臨床科室的醫(yī)、護(hù)、技人員要充分認(rèn)識(shí)到臨床與醫(yī)技部門之間在檢驗(yàn)、檢查“危急值”管理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)溝通、協(xié)作的重要性，要建立臨床科室間和醫(yī)護(hù)技間信息溝通、協(xié)調(diào)和改進(jìn)制度，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、技之間的協(xié)作，避免因信息不暢造成患者病情處置的延誤。（三）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將相關(guān)檢驗(yàn)、檢查“危急值”處理情況在病程記錄（或門診病歷）中予以記載，做好交接班工作并記錄。（四）有關(guān)檢驗(yàn)、檢查“危急值”制度的實(shí)施效果將納入對(duì)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)人員的考核范圍。對(duì)因標(biāo)本采集、送檢、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)造成的差錯(cuò)進(jìn)行分析，提出應(yīng)對(duì)措施，避免類似差錯(cuò)的再次發(fā)生。附件：1.南京江北人民醫(yī)臨床檢驗(yàn)、檢查危急值項(xiàng)目（2013修訂版）2.南京江北人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)、檢查危急值報(bào)告與處置流程附件1：南京江北人民醫(yī)臨床檢驗(yàn)、檢查危急值項(xiàng)目（2013修訂版）執(zhí)行科室序號(hào)臨床危急值檢驗(yàn)科1血鉀：>6.5mmol/L（兒科除外）,<2.8mmol/L2血糖：空腹血糖>25mmol/L或<2.5mmol/L3白細(xì)胞：>30×109/L，<1.5×109/L（白血病及化療病人除外）4血小板：>1000×109/L，<20×109/L（白血病，化療及肝炎病人除外）5血紅蛋白含量（成人）<50g/L>200g/L；（新生兒）<95g/L>223g/L6APTT：≥180s；PT、TT：≥120s；INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)：>6.5（人工肝除外）7尿糖和尿酮體：尿糖≥3+同時(shí)尿酮體≥3+（兒科除外）8腦脊液鏡檢：見隱球菌、革蘭陰性雙球菌9重大傳染性疾病檢測(cè)：陽(yáng)性（含霍亂弧菌﹑出血性大腸桿菌）以下檢驗(yàn)結(jié)果不納入危急值登記管理，但需打電話通知醫(yī)生，引起注意！1血、骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性2纖維蛋白定量<1g/L>10g/L3血鈉<120mmol/L>160mmol/L4血氯<75mmol/L>120mmol/L5血鈣<1.6mmol/L>3.5mmol/L6尿素>21.4mmol/L7肌酐>442mmol/L8血淀粉酶大于正常參考值3倍以上9尿淀粉酶大于正常參考值3倍以上10總膽紅素（新生兒）>340umol/L11乳酸脫氫酶>1000U/L12肌酸激酶>1000U/L13脂肪酶>700U/L14肌鈣蛋白I>2.5mg/L15肌酸激酶同工酶>80U/L16肌鈣蛋白T>0.2ng/ml放射科1CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血量較多或重要位置如腦干、基底節(jié)區(qū)出血（急性）。2大面積腦梗死（急性）。3主動(dòng)脈夾層（急性）。4大面積肺動(dòng)脈栓塞（急性）。5腸系膜上動(dòng)脈栓塞（急性）。6氣胸、肺被壓迫﹥50%以上，或動(dòng)態(tài)觀察擬診為張力性氣胸（急性）。7氣管異物。8急性消化道穿孔或梗阻。9嚴(yán)重腹腔或盆腔出血（急性）。10重癥胰腺炎。11眼眶內(nèi)容物破裂。12脊柱爆裂性骨折伴脊髓受壓。13脊柱長(zhǎng)軸成角畸形。心電圖1急性心肌梗死樣心電圖改變。2嚴(yán)重室性心律失常（心室率﹥150bmp、持續(xù)性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫）。3心室率﹥200bpm室上性心動(dòng)過(guò)速。4心室停博（﹥3s）。5Ⅱ0Ⅱ型及完全性房室傳導(dǎo)阻滯。6起搏器起搏及感知功能障礙。7嚴(yán)重高鉀血癥心電圖改變、室率不規(guī)則、竇性傳導(dǎo)、竇性靜止、竇性阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖1大量心包積液。2心肌梗死并發(fā)癥：室間隔穿孔、心臟破裂。3川崎病。4贅生物形成或心腔內(nèi)有血栓形成。5Ⅰ型主動(dòng)脈夾層或升主動(dòng)脈瘤。超聲醫(yī)學(xué)科（含婦科B超）1急腹癥超聲檢查發(fā)現(xiàn)疑似出血壞死性胰腺炎、膽結(jié)石嵌頓、兒童腸套疊等。2各種外傷超聲檢查發(fā)現(xiàn)臟器破裂、腹腔積液（血）者。3夾層動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤體積較大者。4急腹癥超聲檢查發(fā)現(xiàn)疑似異位妊娠，如附件區(qū)見到卵黃囊或胎心搏動(dòng)；急腹癥超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，伴下腹痛；超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔大量積液，根據(jù)超聲學(xué)特點(diǎn)（如見到細(xì)密光點(diǎn)），懷疑內(nèi)出血。5首次發(fā)現(xiàn)的大量胸腔積液。6首次發(fā)現(xiàn)的大量腹腔積液。重癥醫(yī)學(xué)科（血?dú)夥治觯?PH＜7.102PCO2＞60mmHg同時(shí)合并PH＜7.203PO2＜40mmHg4K+＜2.8mol/L＞6.0mol/L5Na+＜120mol/L＞160mol/L6Cl++＜75mol/L＞120mol/L7Glu＜2.2mol/L＞22.2mol/L8Lac＞4.0mol/L病理科1冰凍結(jié)果與石蠟結(jié)果不符合時(shí)。2惡性腫瘤切緣陽(yáng)性時(shí)。3臨床沒(méi)有預(yù)料到的惡性腫瘤。附件2：南京江北人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)、檢查危急值報(bào)告與處置流程檢查、檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值