產(chǎn)后出血持續(xù)改進(jìn)案例

產(chǎn)后出血持續(xù)改進(jìn)案例產(chǎn)后出血是危及產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。如何預(yù)防產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科工作重點(diǎn)。產(chǎn)后出血的原因是多方面的，能否盡早做出預(yù)防和診斷，迅速采取有效控制措施直接關(guān)系到搶救的成敗及產(chǎn)婦的預(yù)后。加強(qiáng)產(chǎn)科環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理，促進(jìn)產(chǎn)科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是預(yù)防和降低產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。2008年起我院將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)和急救規(guī)范管理中。PDCA循環(huán)即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化循環(huán)體系，由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息化反饋原理提出。通過(guò)PDCA循環(huán)管理，近年來(lái)我院產(chǎn)后出血發(fā)生率降低，嚴(yán)重程度下降，無(wú)一例因產(chǎn)后出血死亡，保證了孕產(chǎn)婦的生命安全。現(xiàn)將我院運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，加強(qiáng)產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)和急救規(guī)范管理中的具體做法介紹如下。1、計(jì)劃階段(P)1.1分析產(chǎn)后出血的高危因素（1）子宮收縮乏力：前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染、產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、體質(zhì)虛弱或合并全身慢性疾病；雙胎或多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤、多產(chǎn)、子宮畸形；臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。（2）胎盤因素：胎盤粘連、胎盤植入、胎盤過(guò)大、胎盤滯留、胎盤部分殘留。（3）軟產(chǎn)道損傷：術(shù)中軟組織有裂傷、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、巨大兒分娩、軟組織彈性差。（4）凝血功能障礙：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期、合并有血小板減少、凝血因子缺乏或再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)合并癥。1．2分析影響產(chǎn)后出血處理、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的主要原因（1）大部分剖宮產(chǎn)患者在手術(shù)結(jié)束后直接送病房，最危險(xiǎn)和最易發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)后2小時(shí)在病房里觀察。（2）大部分產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后2小時(shí)后往往表現(xiàn)為休克、DIC等嚴(yán)重后果。剖宮產(chǎn)后腹腔內(nèi)出血可發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)后。（3）分娩結(jié)束后，應(yīng)用大量的宮縮劑，在產(chǎn)后2-4小時(shí)時(shí)，藥物作用減弱，易出血。（4）一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，病房的搶救能力有限，需要轉(zhuǎn)移到手術(shù)室進(jìn)行。但病房與手術(shù)室之間的通道不很通暢，需要一個(gè)相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的轉(zhuǎn)移過(guò)程。（5）主管醫(yī)生可能存在“二進(jìn)宮”的顧慮，消極等待，延誤病情。1．3制訂措施（1）根據(jù)臺(tái)風(fēng)警報(bào)，把產(chǎn)后出血分成白色、綠色、黃色、紅色和黑色五個(gè)等級(jí)，分別代表產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，評(píng)估嚴(yán)重程度，根據(jù)不同級(jí)別采取相應(yīng)的措施，每一個(gè)級(jí)別制定相應(yīng)的管理機(jī)制。（2）加強(qiáng)產(chǎn)后出血的檢測(cè)，我們規(guī)定凡是有產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在手術(shù)后應(yīng)在手術(shù)室觀察1-2小時(shí)，由病房的醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察，爭(zhēng)取早期診斷和及時(shí)處理。（3）制定產(chǎn)后出血觀察和處理的標(biāo)準(zhǔn)化流程。（4）制定搶救小組的組織原則，發(fā)生產(chǎn)后出血及時(shí)成立搶救小組，開(kāi)展全方位的處理，從管理制度上保證搶救成功。（5）完善產(chǎn)后出血防治的質(zhì)量控制，包括填寫(xiě)產(chǎn)后出血搶救的自評(píng)表，每月產(chǎn)后出血病例的質(zhì)量監(jiān)管、評(píng)估和分析，以及定期組織產(chǎn)后出血處理流程的演練。2、實(shí)施階段(D)（1）制定病房產(chǎn)后出血的檢測(cè)和急救的五級(jí)預(yù)警機(jī)制和相關(guān)處理常規(guī)，制作成流程圖，每個(gè)產(chǎn)科病房和產(chǎn)房上墻。（2）每月召開(kāi)科內(nèi)總查房討論，針對(duì)每一例產(chǎn)后出血病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（3）定期進(jìn)行產(chǎn)后出血的演練，提高業(yè)務(wù)能力。（4）定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行產(chǎn)后出血高危因素評(píng)估，產(chǎn)后出血的觀察和處理等知識(shí)的培訓(xùn)，提高出血原因的分析判斷能力和出血的處理能力。（5）醫(yī)護(hù)人員每月輪流準(zhǔn)備?？浦R(shí)的業(yè)務(wù)講座，以提高理論功底，拓寬視野。（6）針對(duì)產(chǎn)后出血病例的分析和評(píng)估，對(duì)確實(shí)存在的問(wèn)題，找個(gè)人談話，并與獎(jiǎng)懲機(jī)制掛鉤。3檢查階段(C)（1）考核小組成員定期進(jìn)行科室成員的技能考核。（2）每月召開(kāi)科內(nèi)總查房，進(jìn)行病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、分析和評(píng)估，針對(duì)產(chǎn)后出血的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估，并尋找原因和改進(jìn)措施。（3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨床技能考評(píng)，尤其是新輪進(jìn)產(chǎn)科職工的考評(píng)。（4）定期進(jìn)行婦產(chǎn)科專業(yè)和理論知識(shí)的書(shū)面考核。4處理階段(A)實(shí)踐證明，我們制定的病房產(chǎn)后出血的檢測(cè)和急救的五級(jí)預(yù)警制度是有效和可行的。同時(shí)，根據(jù)近年來(lái)產(chǎn)后出血病例病史記錄檢查和分析結(jié)果，尚存在以下問(wèn)題：（1）產(chǎn)后出血量估計(jì)與實(shí)際情況不相符，針對(duì)以上問(wèn)題，還將進(jìn)一步組織討論、學(xué)習(xí)，探討下一步的控制措施，以進(jìn)一步提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。（2）針對(duì)產(chǎn)后出血處理的新技術(shù)，需進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。5體會(huì)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，從管理結(jié)果變?yōu)楣芾碓?，更注重過(guò)程的管理。各級(jí)