壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（一）定義壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。（二）危險(xiǎn)因素壓瘡是多因素相互作用的結(jié)果，但在骨隆突處受壓是造成壓瘡的主要因素。主要分為外源性、內(nèi)源性因素。外源性因素產(chǎn)生于軟組織上的機(jī)械力（包括壓力、摩擦力、剪切力、潮濕），內(nèi)源性因素決定于軟組織對機(jī)械力的敏感性（包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注）（三）好發(fā)部位任何部位在長時間或反復(fù)受壓的情況下，均可發(fā)生壓瘡。壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處及受壓部位，并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰臥位時好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2、側(cè)臥位時好發(fā)于：耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)、外踝處。3、俯臥位時好發(fā)于：面頰、前額、下頜、耳廓、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足背、趾等處。

4、坐位時好發(fā)于：手（外傷或推輪椅時的摩擦）、坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足后跟等處。（四）壓瘡高危人群1、年齡大于65歲，持續(xù)臥床時間＞4小時，且需要他人協(xié)助翻身的患者。2、身體衰弱、營養(yǎng)不良者。3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。4、肥胖、水腫、疼痛、大小便失禁的患者。5、偏癱、截癱、四肢癱等軀體移動障礙者。6、發(fā)熱患者。7、石膏固定患者。8、使用鎮(zhèn)靜劑的患者。（五）壓瘡分期（2007年美國NPUAP）1、Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚完整，有指壓不變白的局限性紅斑（解除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常），與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、麻木、熱或涼等表現(xiàn)。2、Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬，皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色，表皮常有水泡形成，表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰，具有疼痛感，也可表現(xiàn)為真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫。3、Ⅲ期壓瘡。表皮水泡破潰，全皮層缺損，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行竇道，有黃色滲出液流出，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4、Ⅳ期壓瘡。全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，膿性分泌物增多，有臭味，通常會有潛行竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）。嚴(yán)重者可引起骨髓炎、膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。5、可疑深部組織損傷期。局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血袍；伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展成為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最好的治療，也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰。6、不可分期。全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。（六）壓瘡處理原則：局部治療為主、輔以全身治療。1、全身治療：積極治療原發(fā)病、增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療（1）Ⅰ期壓瘡：去除危險(xiǎn)因素，恰當(dāng)有效地采取防護(hù)措施，促進(jìn)血運(yùn)。1）完全減壓。加強(qiáng)翻身，可采用氣墊床、泡沫床、壓瘡貼等減壓工具。2）選擇大于病變面積2—3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)。（2）Ⅱ期壓瘡：保護(hù)新生上皮組織，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。1）繼續(xù)采取減壓措施，減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；2）直徑＞5mm的水皰在無菌操作下剪開皰皮充分引流；3）生理鹽水沖洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，保持傷口周圍皮膚干燥；4）滲出液較少時，選擇大于病變面積2—3cm的水膠體敷料，滲出液較多時，選擇泡沫敷料覆蓋；5）根據(jù)傷口情況更換敷料及換藥。（3）Ⅲ期壓瘡：清除腐肉；減少死腔；促進(jìn)肉芽組織生長；預(yù)防和控制感染。1）繼續(xù)采取減壓措施，用生理鹽水清洗傷口，根據(jù)傷口情況更換敷料及換藥；2）使用水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料，有感染者使用銀離子敷料，刮去或剪除腐肉；3）經(jīng)過上述處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料+泡沫敷料或銀離子敷料。（4）Ⅳ期壓瘡：清除焦痂或腐肉；保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉；減少死腔；控制感染。1）繼續(xù)采取減壓措施，用生理鹽水清洗傷口，根據(jù)傷口情況更換敷料及換藥；2）外科清創(chuàng)，使用水凝膠敷料保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉；3）無感染、有焦痂、滲液少時，使用水凝膠+水膠體；無感染、滲液多時，使用水凝膠+泡沫敷料；滲液多、有感染者使用藻酸鹽+銀離子敷料+無粘邊泡沫敷料或紗布（禁忌封閉治療）。4）肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后使用藻酸鹽敷料+泡沫敷料或銀離子敷料。5）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。6）感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。（5）可疑深部組織損傷期：保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓；密切觀察發(fā)展趨勢。1）繼續(xù)采取減壓措施2）無血皰、黑痂者，選擇大于病變面積2—3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)3）有血皰、黑痂者，無菌操作下剪開袍皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)、促進(jìn)愈合4）密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者2—3天更換敷料；惡化者依據(jù)Ⅲ、Ⅳ期原則處理。（6）不可分期：清除焦痂和腐肉1）完全減壓2）生理鹽水清洗傷口，根據(jù)傷口情況換藥。3）外科清創(chuàng)4）難切除的焦痂和腐肉，可用刀片在表面畫“v”或“#”痕跡，使用水凝膠自溶清創(chuàng)。對于Ⅲ、Ⅳ期壓瘡和不可分期的傷口主要進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織、減少感染機(jī)會，有助于準(zhǔn)確評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)愈合。（七）護(hù)理措施1、健康教育：對患者及家屬、護(hù)工和護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵所在。讓患者、家屬、護(hù)工和護(hù)士了解皮膚損害的原因和危險(xiǎn)性，講解壓瘡的預(yù)防措施及方法，與患者和家屬一起作出共同的評估，制訂個人壓瘡預(yù)防方案，讓患者與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理。2、避免局部長期受壓：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的重要措施。增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，縮短皮膚受壓時間，必要時使用氣墊床、泡沫床墊等。協(xié)助患者取舒適體位以減少摩擦力和剪切力。3、避免局部皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單，使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。翻身及使用便器時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)：避免對局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，保持皮膚清潔，避免皮膚過度干燥。5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。6、遵醫(yī)囑用藥：實(shí)施抗感染治療、預(yù)防敗血癥。7、正確選擇和使用新型敷料，防