臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)教案消化系統(tǒng)疾病教案消化系統(tǒng)疾病臨床見習(xí)教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師消化內(nèi)科住院醫(yī)師二零二X-二零二X-一學(xué)期授課題目臨床見六——消化潰瘍地診療授課類型及時(shí)數(shù)理論課:學(xué)時(shí)實(shí)踐課:學(xué)時(shí)理實(shí)一體化:二學(xué)時(shí)教學(xué)目標(biāo)一.讓學(xué)生懂得消化潰瘍地臨床表現(xiàn)（疼痛特點(diǎn)及其變化地意義）,并發(fā)癥,診斷與防治原則二.讓學(xué)生知道消化潰瘍地病因與發(fā)病機(jī)理,以及鑒別診斷三.具有對(duì)本病診斷及治療地能力四.能對(duì)并發(fā)癥及時(shí)處理及轉(zhuǎn)診能力教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):消化潰瘍地臨床表現(xiàn)（疼痛特點(diǎn)及其變化地意義）,并發(fā)癥,診斷與防治原則難點(diǎn):消化潰瘍地治療教學(xué)方法與手段講授法;多媒體輔助教學(xué)法;臨床照片演示法;比較法;提問法參考資料內(nèi)科學(xué)主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫(yī)大學(xué)出版社內(nèi)科學(xué)（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛(wèi)生出版社全執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指導(dǎo)二零二零年衛(wèi)生出版社其它實(shí)際與臨床聯(lián)系密切為特點(diǎn),通過文字圖片地展示,優(yōu)化課堂教學(xué),增加容量,提高教學(xué)效率,容層次明確,畫面清晰,美觀,使課件演示與課堂講授融為一體。教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程示教病例名稱:消化潰瘍患者一~二例內(nèi)容與安排（一）見內(nèi)容及時(shí)間分配一,見前講解(包括病史詢問要點(diǎn),體格檢查要點(diǎn));二零分鐘二,學(xué)生分組病房詢問病史及體格檢查;三零分鐘三,學(xué)生回示教室報(bào)告病歷摘要;一零分鐘四,請(qǐng)學(xué)生提出必要地輔助檢查,并說明每項(xiàng)檢查地目地,由帶教老師提供相應(yīng)檢查項(xiàng)目地結(jié)果一零分鐘五,學(xué)生歸納病地臨床特點(diǎn),作出完整地診斷,并說明診斷依據(jù);一零分鐘六,老師講評(píng)并小結(jié)當(dāng)天見內(nèi)容。一零分鐘（二）講授內(nèi)容一,概述:消化潰瘍:發(fā)生在胃及十二指腸慢潰瘍,即胃潰瘍(gastriculcer,GU)與十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)。因潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶消化作用有關(guān)得名。亦可發(fā)生在與酸胃液相接觸其它部位,食道,胃腸吻合術(shù)后吻合口及其附近腸袢及Meckel憩室。發(fā)病情況:一零%地一生某一時(shí)期患過消化潰瘍。男:女比例三.九～八.五:一。DU:GU比例三:一。DU好發(fā)于青壯年,GU發(fā)病年齡較遲。發(fā)病機(jī)制損害與防御因素?fù)p害因素:Hp,胃酸,胃蛋白酶,膽鹽,NSAIDs,乙醇,吸煙,炎癥因子,自由基等。防御因素:黏液,碳酸鹽,磷脂,黏膜屏障,黏膜血流,細(xì)胞更新,前列腺素,EGF等。胃潰瘍－防御因素減弱。十二指腸潰瘍－損害因素增強(qiáng)遺傳因素:發(fā)病有家族,有潰瘍病史地子女較對(duì)照組高三倍,與血型有關(guān),GU與DU是基因不同地疾病,但Hp地發(fā)現(xiàn)使遺傳因素地重要受到了挑戰(zhàn)。精神因素及其它:緊張焦慮或應(yīng)激可誘發(fā)潰瘍或通過胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)促潰瘍發(fā)生,DU:胃十二指腸運(yùn)動(dòng)加快,GU:胃十二指腸運(yùn)動(dòng)減慢,Curling潰瘍,Cushing潰瘍。潰瘍地分類:Hp有關(guān)潰瘍(Hpassociatedulcer),NSAIDs引起地潰瘍(NSAIDs-inducedulcer),非Hp非NSAIDs潰瘍(nonHpnonNSAIDsulcer)。Hp檢出率高:DU九零-一零零%,GU七零%以上。Hp地存在使?jié)冄舆t不愈,Hp感染治療促潰瘍愈合。根除Hp明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率,使?jié)內(nèi)?。臨床表現(xiàn):典型PU疼痛特點(diǎn):復(fù)發(fā),周期,節(jié)律,誘因,緩解等。其它胃腸道癥狀:反酸,燒心,噯氣,惡心,嘔吐,厭食等。NSAIDs潰瘍特點(diǎn):較大,多發(fā),多無痛,以嚴(yán)重出血穿孔首發(fā)（五零-八零%）。體征:相當(dāng)于潰瘍部位壓痛,DU偏右上腹,GU偏左上腹,取決于有無并發(fā)癥。幽門梗阻:胃型及胃蠕動(dòng)波。穿孔:局限/彌漫腹膜炎。特殊類型潰瘍:一,無癥狀潰瘍:①無任何癥狀,②因其它疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或出血時(shí),③老年多見。二,老年消化潰瘍:①臨床表現(xiàn)多不典型,②疼痛無規(guī)律,③食欲不振,惡心,嘔吐,消瘦,貧血突出,④胃體高位潰瘍或巨大潰瘍多見。三,胃及十二指腸復(fù)合潰瘍:①胃,十二指腸同時(shí)有活動(dòng)潰瘍,或胃活動(dòng)潰瘍伴十二指腸球變形（瘢痕）,②GU多繼發(fā)于DU。③復(fù)合潰瘍Hp檢出率比單純GU高。四.幽門管潰瘍:①缺乏潰瘍疼痛節(jié)律,周期,②易發(fā)生幽門梗阻,出血,穿孔,③發(fā)生出血不易止血,④X線檢查易遺漏,診斷依靠內(nèi)鏡。十二指腸球后潰瘍:①夜間痛,背部放射痛更常見。②易并發(fā)出血。③對(duì)藥物治療反應(yīng)較差。④X線與胃鏡檢查易遺漏,診斷靠內(nèi)鏡,球后有狹窄與水腫時(shí),應(yīng)特別注意。胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSyndrome):①非典型部位,難治,頑固潰瘍。②腹瀉(diarrhea)水瀉/脂肪瀉。（高酸→十二指腸內(nèi)胰蛋白酶/胰酶活降低。脂肪消化困難→脂肪瀉）③,一二小時(shí)胃酸﹥一零零零ml（正常七零ml）,空腹血清促胃液素>二零零-一零零零pg/ml（正常﹤一零零pg/ml）,BAO≥一五mmol/hMAO≥六零mmol/h。⑤超越十二指腸第二段者,常提示有胃液素瘤存在。實(shí)驗(yàn)室檢查:一,胃液分析:對(duì)PU診斷與鑒別價(jià)值不大,對(duì)胃泌素瘤有診斷意義。二,血清胃泌素（gastrin）測定:PU尤其DU大于正常,但無診斷意義,對(duì)胃泌素瘤有診斷意義。三,Hp感染檢測:治療前是否存在Hp感染,治療后時(shí)是否根除Hp。四,胃鏡依賴地檢測→快速尿素酶試驗(yàn),組織學(xué)檢查,細(xì)菌培養(yǎng)→五,X線檢查:直接征象—龕影（診斷潰瘍地依據(jù)）。間接征象—局部壓痛。胃大彎側(cè)痙攣切跡（指壓跡）。十二指腸球部激惹,球變形。禁忌:活動(dòng)上消化道出血。診斷及鑒別診斷胃鏡及分期:胃鏡檢查:最直接,最理想?；顒?dòng)期（A期）:A一期:潰瘍圓形或橢圓形,心覆白苔,常有出血,周圍潮紅,有炎癥與水腫。A二期:潰瘍面覆黃或白苔,無出血,周圍無炎癥與水腫。愈合期（H期）:H一期:潰瘍周邊腫脹消失,周圍可見星芒狀放射,粘膜紅色,但紅潤皺襞<潰瘍面。H二期:潰瘍變小,可見明顯地星芒狀集,粘膜皺褶,紅潤皺襞大于潰瘍面。疤痕期（S期）:S一期:潰瘍消失,出現(xiàn)新生地紅色粘膜—紅色瘢痕期,S二期:潰瘍消失,紅色→白色—白色瘢痕期。診斷及鑒別診斷:功能消化不良,肝,膽,胰腺疾病,胃癌等。并發(fā)癥:出血(一五-二五%),梗阻(二-四%),穿孔(一-五%),癌變(<一%)。六,治療一般治療:去除病因,禁用或避免使用對(duì)胃黏膜有損傷地藥物,飲食療法,少食多餐,飲食規(guī)律化。對(duì)癥治療:避免精神緊張與勞累,注意勞逸結(jié)合?？?jié)冎委煟ㄔ瓌t）:降低胃內(nèi)酸度,增加胃粘膜抵抗力,根除幽門螺桿菌。目地:解除癥狀;促愈合;防止復(fù)發(fā)。一,降低胃內(nèi)酸度地藥:抗酸藥:與胃酸。抑酸藥:抑制壁細(xì)胞分泌胃酸。抗膽堿能藥:阻斷乙酰膽堿受體。H二受體阻斷藥:阻斷H二受體。H+-K+ATP酶抑制藥:阻斷H+向胃腔內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)?？顾崴?碳酸氫鈉—堿毒,少用。碳酸鈣—酸反跳。氫氧化鋁—便秘,長期鋁蓄積。氧化鎂—腹瀉。復(fù)方制劑:復(fù)方胃舒,胃必治,鋁碳酸鎂（達(dá)喜）。應(yīng)用抗酸藥地注意事項(xiàng):劑型:粉劑,膠劑比片劑好,片劑嚼碎后服用。投藥頻度:四-六次/日。投藥時(shí)間:飯后一.五-二小時(shí)。H二受體阻斷藥（H二-receptorantagonist）:西咪替丁（cimetidine）二零零mg,泰胃美（tagamet,cimetidine）四零零mg,雷尼替丁(ranitidine)一五零mg,法莫替丁(famotidine)二零mg,尼扎替丁(nizatidine)一五零mg,羅沙替丁(roxatidine)七五mg。質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors,PPI）:奧美拉唑(omeprazole)洛賽克(losec)二零mg,蘭索拉唑(lansoprazole)達(dá)克普隆(takepron)三零mg,潘妥拉唑(pantoprazole)四零mg,雷貝拉唑(rabeprazole)二零mg,艾索美拉唑(esomeprazole)二零mg。二,胃黏膜保護(hù)劑:膠體鉍,硫糖鋁,前列腺素,其它:鋁碳酸鎂,思密達(dá)等。三,抗?jié)兯幬锏匾话阍瓌t及具體用藥原則:一般原則:潰瘍愈合快,止痛效果好,副作用小,停藥后不易復(fù)發(fā),用藥方便,經(jīng)濟(jì)。常用:胃潰瘍:抑酸藥+胃粘膜保護(hù)劑,十二指腸潰瘍:抑酸藥,可加用粘膜保護(hù)。療程:胃潰瘍:六-八周,十二指腸潰瘍:四-六周。理想地治療方案應(yīng)該包括:Hp根除率≥九零％,潰瘍愈合迅速,癥狀消失快,病依從好,不產(chǎn)生耐藥,療程短,治療簡便,價(jià)格便宜?？笻P地治療方案:PPI加兩種抗生素,抗生素在阿莫西林,克林霉素,甲硝唑等里面選用兩種。四,外科治療:消化潰瘍無合并癥原則上不需外科治療。手術(shù)適應(yīng)征:一.大量出血,內(nèi)科治療無效,二.急穿孔,三.器質(zhì)幽門梗阻,四.胃潰瘍疑有癌變,五.積極內(nèi)科治療無效地頑固潰瘍。小結(jié):一,消化潰瘍主要指胃與十二指腸地慢潰瘍,是胃酸／胃蛋