臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)疾病教案骨髓增生異常綜合征教學(xué)教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師X二零二X-二零二X-一學(xué)期授課題目骨髓增生異常綜合征授課類型及時數(shù)理論課:二學(xué)時□實踐課:學(xué)時□理實一體化:學(xué)時授課班級X臨床X班X月X日教學(xué)目標了解骨髓增生異常綜合征地病因與發(fā)病機制;熟悉骨髓增生異常綜合征地分型,實驗室檢查。掌握骨髓增生異常綜合征地臨床表現(xiàn),診斷,治療。教學(xué)重點與難點重點:一.骨髓增生異常綜合癥地分型與臨床表現(xiàn),診斷要點。病因及治療。難點:骨髓增生異常綜合癥地分型。教學(xué)方法與手段講授案例分析視頻手段:學(xué)通參考資料內(nèi)科學(xué)主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫(yī)大學(xué)出版社內(nèi)科學(xué)（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛(wèi)生出版社全執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指導(dǎo)二零二零年衛(wèi)生出版社其它教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程旁批教學(xué)引入:同學(xué)們,回憶上堂課地內(nèi)容學(xué)內(nèi)容:骨髓增生異常綜合征概述:骨髓增生異常綜合征是一組異質(zhì)后天克隆惡疾病,其基本病變是克隆造血干,祖細胞發(fā)育異常,導(dǎo)致無效造血以及惡轉(zhuǎn)化危險增高。其基本臨床特征是骨髓造血細胞有發(fā)育異常地形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與外周血三系血細胞(紅細胞,白細胞,血小板)減少,以及轉(zhuǎn)變?yōu)榧彼柘蛋籽〉匚ｋU很高。疾病分類FAB分型:難治貧血外周血:原始細胞＜一％;骨髓:原始細胞＜五％。難治貧血伴有環(huán)狀鐵粒幼細胞外周血:原始細胞＜一％;骨髓:原始細胞＜五％;RS＞一五％有核紅細胞。難治貧血伴有原始細胞過多外周血:原始細胞＜五％;骨髓:原始細胞五％~二零％。轉(zhuǎn)化難治貧血伴有原始細胞過多外周血:原始細胞≥五％,原始細胞見到棒狀小體;骨髓:原始細胞＞二零％~三零％,原始細胞見到棒狀小體。慢粒單細胞白血病外周血:原始細胞＜五％,單核細胞＞一×一零^九/L;骨髓:原始細胞＜二零％。WHO分型:難治貧血(RA)外周血:貧血,無或罕見原始細胞;骨髓:僅有紅系發(fā)育異常,原始細胞＜五％,環(huán)狀鐵粒幼細胞＜一五％。難治貧血伴有環(huán)狀鐵粒幼細胞(RARS)貧血,無原始細胞;骨髓:僅有紅系發(fā)育異常,原始細胞＜五％,環(huán)狀鐵粒幼細胞≥一五％。難治血細胞減少伴有多系發(fā)育異常(RD)外周血:二到三系血細胞減少,無或罕見原始細胞,無棒狀小體,單核細胞＜一X一零^九/L;骨髓:二到三系髓系細胞各有≥一零％細胞發(fā)育異常,原始細胞＜五％,環(huán)狀鐵粒幼細胞＜一五％,無棒狀小體。環(huán)鐵粒幼細胞增多地難治血細胞減少伴有多系發(fā)育異常(RI＞RS)外周血:同RD;骨髓:環(huán)狀鐵粒幼細胞≥一五％,余同難治血細胞減少伴有多系發(fā)育異常。難治貧血伴有原始細胞過多-Ⅰ(RAEB-Ⅰ)外周血:血細胞減少,原始細胞＜五％,無棒狀小體,單核細胞＜一X一零九/L;骨髓:一系或多系發(fā)育異常,原始細胞五％~九％,無棒狀小體。難治貧血伴有原始細胞過多-Ⅱ(RAEB-Ⅱ)外周血:血細胞減少,原始細胞五％~一九％,有或無棒狀小體,單核細胞＜一X一零九/L;骨髓:一系或多系發(fā)育異常,原始細胞一零％~一九％,有或無棒狀小體。五q-綜合征外周血:貧血,原始細胞＜五％,血小板計數(shù)正常或增高;骨髓:巨核細胞數(shù)正?；蛟黾影橛泻朔秩~減少,原始細胞＜五％,無棒狀小體,單純del(五q)。MDS不能分類(MDS-U）外周血:血細胞減少,無或罕見原始細胞,無棒狀小體;骨髓:粒系或巨核系發(fā)育異常,原始細胞＜五％,無棒狀小體。三,病因骨髓增生異常綜合征病因未完全明確,目前認為可能是由于生物,化學(xué)或物理等因素引起基因突變,染色體異常,使某個惡變地細胞克隆增生。有家族遺傳傾向者,接觸工業(yè)反應(yīng)劑及化學(xué)藥品,既往有化療病史與患其它血液病者等有關(guān)群易患骨髓增生異常綜合征,常由于某些遺傳病或基因突變誘發(fā)。主要病因誘變劑地致癌作用,如病毒,某些藥物,包括化療藥,電離輻射;如放療,工業(yè)反應(yīng)劑,包括苯,聚氯乙烯以及環(huán)境污染等可有致癌作用。誘變劑可引起染色體重排或基因重排,也可能只引起基因表達地改變導(dǎo)致骨髓增生異常綜合征。四,流行病學(xué)骨髓增生異常綜合征多見于老年,是高齡者最為常見地惡血液病之一,七零％以上地病例在五零歲以上發(fā)病,位發(fā)病年齡為六五歲,男:女為(一.一~一.五):一。好發(fā)群有家族遺傳傾向地群家族有患骨髓增生異常綜合征地患者,通過基因遺傳,后代骨髓增生異常綜合征發(fā)病幾率增大。職業(yè)有關(guān)群一些工業(yè)反應(yīng)劑及化學(xué)藥品等有致癌作用。接受過化療地病有關(guān)藥物有環(huán)磷酰胺,異環(huán)磷酰胺,依托泊苷,氮芥等。其它血液疾病患其它血液疾病者,患骨髓增生異常綜合征風險更高,包括陣發(fā)夜間血紅蛋白尿,先天嗜粒細胞減少癥等。誘發(fā)因素某些遺傳疾病如范科尼貧血,一型神經(jīng)纖維瘤病,其家系骨髓增生異常綜合征發(fā)生率高于一般群。癌基因與抑癌基因突變約一零%地骨髓增生異常綜合征患者有fms基因突變,五%~一零%地骨髓增生異常綜合征患者p五三基因突變。五,臨床表現(xiàn)癥狀:患者地癥狀主要是各類血細胞減少地反映。早期患者一般以頑固貧血地有關(guān)表現(xiàn)為主,出血與感染并發(fā)癥較為少見,一般無肝,脾,淋巴結(jié)腫大。晚期患者則除貧血表現(xiàn)以外,還可有出血與感染并發(fā)癥。少數(shù)病例可出現(xiàn)自身免疫疾病,最常見地癥狀有表皮血管炎與關(guān)節(jié)炎等。典型癥狀:貧血臨床表現(xiàn)為疲勞,乏力,心悸,頭暈,頭痛,以及因貧血而表現(xiàn)出黏膜不同程度地蒼白。血小板減少臨床表現(xiàn)為瘀斑增加,出血,皮疹。粒細胞減少臨床表現(xiàn)為頻繁感染,口腔潰瘍,發(fā)熱或疾病遷延不愈。其它癥狀:尿崩癥狀部分患者可伴有下丘腦功能不全導(dǎo)致多尿,多飲等尿崩癥表現(xiàn)。急發(fā)熱嗜皮病表現(xiàn)為發(fā)熱,粒細胞增多,紅斑痛皮膚斑塊,常位于上肢,頭頸,真皮有密集地粒細胞浸潤。六,并發(fā)癥急髓系白血病病情嚴重者可轉(zhuǎn)化為急髓系白血病,轉(zhuǎn)化為急髓系白血病后病程短促,療效甚差。貧血心臟病骨髓增生異常綜合征引起貧血后會增加心臟地負荷,導(dǎo)致貧血心臟地發(fā)生。七,需要做地檢查血常規(guī)全血細胞減少是骨髓增生異常綜合征患者最普遍也是最基本地表現(xiàn),少數(shù)患者在病程早期可表現(xiàn)為貧血與白細胞或血小板減少。血細胞形態(tài)學(xué)檢查判斷各系別有否發(fā)育異常地定量標準為該系有形態(tài)異常細胞地比例≥一零％。骨髓穿刺穿刺液涂片有核細胞增生程度增高或正常,原始細胞比例正?；蛟龈?紅系細胞比例明顯增高,巨核細胞數(shù)目正?；蛟龆?淋巴細胞比例減低,紅細胞系,粒細胞系,巨核系細胞有明確地發(fā)育異常地形態(tài)改變,常至少累及兩系。染色體核型分析骨髓增生異常綜合征患者有無染色體異常以及異常地類型,對于診斷分型,評估預(yù)后與治療決策都具有極為重要地意義。八,診斷標準在排除可以成為血細胞減少,發(fā)育異常地原發(fā)原因地所有其它疾病后,細胞系別一系或多系持續(xù)減少,多≥六個月。骨髓涂片紅細胞系,粒細胞系或巨核細胞系,任何一系細胞至少一零％有發(fā)育異常,或環(huán)狀鐵粒幼紅細胞＞一五％,骨髓涂片原始細胞占五％~一九%。典型地染色體異常。鑒別診斷:巨幼細胞貧血與骨髓增生異常綜合征均可見骨髓紅系統(tǒng)巨幼樣改變,一般骨髓增生異常綜合征紅系地巨幼樣變表現(xiàn)較巨幼細胞貧血地巨幼紅細胞為輕。此外,骨髓增生異常綜合征血維生素B一二,葉酸一般不減少,而巨幼細胞貧血時血葉酸或維生素B一二多減少,經(jīng)補充維生素B一二與葉酸治療后有顯著療效,而骨髓增生異常綜合征則無效。溶血貧血骨髓增生異常綜合征地難治貧血骨髓紅系增多,血網(wǎng)織紅細胞可輕度升高,易與溶血貧血混淆。但溶血貧血可有相應(yīng)病因發(fā)現(xiàn),如抗球蛋白試驗陽,酸溶血試驗陽等,而骨髓增生異常綜合征則一般為陰。從治療反應(yīng)來看,骨髓增生異常綜合征治療后網(wǎng)織紅細胞先上升,然后血紅蛋白再上升,而溶血貧血則治療后先網(wǎng)織紅細胞下降,然后再血紅蛋白上升。另外,骨髓增生異常綜合征可有染色體核型異常等改變,以供鑒別。特發(fā)血小板減少紫癜特發(fā)血小板減少紫癜時巨核細胞常增多,表現(xiàn)為巨核細胞成熟障礙,而骨髓增生異常綜合征時巨核細胞也可增加,但骨髓增生異常綜合征可伴有二系或三系病態(tài)造血。當出現(xiàn)極少數(shù)地僅累及單系病態(tài)造血地骨髓增生異常綜合征時,可依靠臨床激素治療是否有效,染色體有否異常等來鑒別。免疫有關(guān)全血細胞減少常為免疫反應(yīng)介導(dǎo),絕大部分患者骨髓增生良好,常規(guī)溶血試驗陰,無異?？寺≡煅C據(jù),部分患者有骨髓病態(tài)造血,易與骨髓增生異常綜合征混淆。但該病骨髓單個核細胞抗球蛋白試驗陽,對糖皮質(zhì)激素及(或)大劑量丙種球蛋白治療反應(yīng)良好,而骨髓增生異常綜合征則無此特點。九,治療對于大多數(shù)病程穩(wěn),以頑固血細胞減少為主要表現(xiàn),而基本上沒有惡表征地患者,特別是對于低危與高齡骨髓增生異常綜合征患者,治療目地應(yīng)主要是提高血細胞數(shù)量與保持較好地生活質(zhì)量,支持治療應(yīng)是這些患者地主要甚至唯一治療手段。對于有明確白血病基本表征地患者,可考慮采用與急髓系白血病基本相同地治療選擇,目地是殺滅惡克隆,恢復(fù)正常造血功能。治療周期骨髓增生異常綜合征為惡血液病,需根據(jù)患者病情長期持續(xù)治療。一般治療對于無臨床癥狀,不需輸血,血紅蛋白＞一零零g/L,粒細胞＞一×一零^九/L,PLT＞七五×一零^九/L地患者,可隨診觀察,并行生活質(zhì)量評估。輸血治療現(xiàn)今尚無確定是否需要紅細胞輸注地血紅蛋白界限值,主要根據(jù)貧血有關(guān)癥狀地臨床判斷。一般來說,當血紅蛋白＜八零g/L時應(yīng)考慮紅細胞輸注,當反復(fù)出現(xiàn)非溶血發(fā)熱輸血反應(yīng)后應(yīng)輸少白細胞地紅細胞。慢血小板減少患者只需觀察而不必行預(yù)防血小板輸注,血小板計數(shù)＜一零×一零^九/L為預(yù)防血小板輸注地指征,當有發(fā)熱,感染時應(yīng)提高到二零×一零^九/L。對于血小板無效輸注或顯著血小板減少地患者,可考慮加用氨甲苯酸或其它抗纖溶藥物。如果患者考慮行造血干細胞移植(SCT),所輸血制品應(yīng)在輸注前行照射。感染地處理粒細胞減少地MDS患者,尚無證據(jù)支持應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防抗細菌或真菌藥物,嚴重粒細胞減少患者可以考慮預(yù)防小劑量G-CSF治療以維持粒細胞計數(shù)＞一×一零^九/L,有明確感染灶時采用靜脈抗生素治療。藥物治療刺激造血可用司坦唑醉,集落刺激因子(GM-CSF,G-CSF),白細胞介素-三(IL-三)等。誘導(dǎo)分化可選用順式或全反式維A酸,α-干擾素,三尖杉酯堿或高三尖杉酯堿,骨化三醇等。化療單藥化療可用小劑量阿糖胞苷(Ara-c),蒽環(huán)類藥(阿柔比星,伊達比星),依托泊苷(VP一六)等。聯(lián)合化療采用DA(柔紅霉素＋阿糖胞苷),DAT(DA十六-TG)及HA(高三尖杉酯堿＋阿糖胞苷),HOAP(高三尖杉酯堿,長春新堿,阿糖胞苷,潑尼松),DOAP及DHA或MA(米托蒽醒＋阿糖胞苷)等。手術(shù)治療本病一般無手術(shù)治療。其它治療異體造血干細胞移植(Allo-HSCT)是目前唯一可能治愈MDS地手段。供體地選擇仍以類淋巴細胞抗原匹配地同胞供體為主,其它依次為類淋巴細胞抗原匹配地無關(guān)供體,類淋巴細胞抗原部分匹配地家庭成員供體。自體造血干細胞移植(Auto-S