ESC 2021急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南（三）

ESC2021急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南（=）

4慢性心力衰竭（CHF）

4.1CHF診斷的關(guān)鍵步驟

CHF的診斷需要存在HF的癥狀和/或體征以及心功能不全的客觀

證據(jù)（圖1）。典型癥狀包括呼吸困難、疲勞和腳踝腫脹（表6）。癥狀

和體征缺乏足夠的準(zhǔn)確性，無法單獨(dú)用于診斷HF063-66

有MI、動脈高血壓、CAD、DM、酒精濫用、慢性腎?。–KD）、心

臟毒性化療史的患者，以及有CMP或猝死家族史的患者更有可能診斷出

CHF0

異常超聲心動圖結(jié)果在HFrEF（第5節(jié)）、HFmrEF（第7節(jié)）和

HFpEF（第8節(jié)）的相應(yīng)章節(jié)中進(jìn)行了更詳細(xì)的描述。

表5.心力衰竭的原因、常見表現(xiàn)模式和特殊檢查

5-HIAA=5-羥基口卯朵乙酸；ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶；ANA=抗核抗

體溫1\^人=抗核細(xì)胞質(zhì)抗體;ARVC=致心律失常性右心室心肌病;CMR=

心臟磁共振；^<=肌酊激酶；EMBnlL'內(nèi)膜心肌活檢；FDG二氟脫氧葡萄

糖；GGT=丫-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；HIV=人類免疫缺陷病毒；LGE=晚期札增強(qiáng);

MEK=絲裂原活化蛋白激酶；PET=正電子發(fā)射斷層掃描；TFT二甲狀腺功

能測試；VEGF=血管內(nèi)皮生長因子。

推薦使用以下診斷測試來評估疑似CHF的患者:

心電圄ECG'ECG正常使HF的診斷不太可能。63ECG可能顯示

異常，如AF、Q波、左氧巴大（LVH）和增寬的QRS波群（表7）,

這些異常增加了HF診斷的可能性，也可指導(dǎo)治療。

如果可用，建議測量NPOBNP的血漿濃度<35pg/mL0

NT-proBNP<125pg/mL,或中區(qū)心房利鈉肽前體（MR-proANP）<40

pmol/L68不太可能診斷為HF。這些將在第4.2節(jié)中更詳細(xì)地討論。69,

70

建議進(jìn)行血清尿素和電解質(zhì)、肌酊、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝臟和甲狀腺功

能檢查等基礎(chǔ)檢杳，以鑒別HF與其他疾病，提供預(yù)后信息并指導(dǎo)潛在治

療。

超聲心動圖被推薦為評估心臟功能的關(guān)鍵檢查。除了確定LVEF外,

超聲心動圖還提供有關(guān)其他參數(shù)的信息，例如腔室大小、離心性或向心性

LVH、局部室壁運(yùn)動異常（可能提示潛在CAD、Takotsubo綜合征或心

肌炎）、RV功能、肺動脈高壓、瓣膜功能和舒張功能的標(biāo)志物。16,71

推薦進(jìn)行胸部X光檢查以調(diào)杳呼吸困難的其他潛在原因（例如肺部

疾病）。它還可以提供HF的支持性證據(jù)（例如肺充血或心臟肥大）。

對所有疑似慢性心力衰竭患者的推薦診斷試驗(yàn)

指南推薦推薦類別證據(jù)水平

BNP/NT-proBNPaIB

12-導(dǎo)聯(lián)ECGIC

經(jīng)胸超聲心動圖IC

胸片IC

對于共病的血液常

規(guī)檢查，包括全血

細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素和

電解質(zhì)、甲狀腺功

I

能、空腹血糖和糖

化血紅蛋白、血脂

、鐵狀態(tài)（TSAT

和鐵蛋白）

BNP=8型利鈉肽;HbA1c=糖化血紅蛋白A1c;NT-proBNP=N-

末端B型利鈉肽前體；TSAT=轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。

4.2利鈉肽

建議將NPs的血漿濃度作為有提示HF癥狀患者的初始診斷測試，

以排除診斷。NP濃度升高支持HF的診斷，對預(yù)后有用，72并可指導(dǎo)進(jìn)

一步的心臟檢杳。73然而，應(yīng)該指出的是，導(dǎo)致NP升高的許多原因（包

括CV和非CV）可能會降低其診斷準(zhǔn)確性（表7）。這些原因包括房顫、

年齡增長和急性或慢性腎病。74相反，肥胖患者的NP濃度可能低得不

成比例。75

4.2.1在非急性情況下使用

除了體征和癥狀以及其他診斷測試（例如ECG）外，NP的診斷價(jià)值

已在初級保健機(jī)構(gòu)的多項(xiàng)研究中得到評估。68,76-80這些研究的目的是

排除或確定HF的診斷。工作組考慮了在其診斷方案中包括NP臨界點(diǎn)

的足夠質(zhì)量的研究低于該臨界值的HF概率極低。在非急性情況下,BNP

的正常上限為35pg/mL,NT-proBNP為125pg/mL0在這些研究中，

低于這些閾值的NP濃度的陰性預(yù)測值為0.94到0.98。76-78在（：懺

中MR-proANP的可用數(shù)據(jù)少于AHF0<40pmol/L的濃度可用于排

除HF068

4.3確定CHF潛在病因的調(diào)查

確定CHF潛在病因的推薦測試總結(jié)在表5中。

運(yùn)動或藥物負(fù)荷超聲心動圖可用于評估那些被認(rèn)為適合冠狀動脈血

運(yùn)重建患者的誘導(dǎo)性缺血。81對于HFpEF、瓣膜疾病或無法解釋的呼吸

困難患者，負(fù)荷超聲心動圖可能有助于明確診斷。82

具有晚期也增強(qiáng)(LGE)、T1標(biāo)測和細(xì)胞外容積的心臟磁共振(CMR)

成像將識別心肌纖維化/疤痕，缺血性心臟病(IHD)患者典型的是心內(nèi)膜

下疤痕形成，而擴(kuò)張型心肌病(DCM)典型的是中壁疤痕。此外，CMR允

許在例如心肌炎、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、恰加斯病、法布里病、LV致密化

不全CMP、血色病和致心律失常性心肌病(AC)中描述心肌特征。83,84

對于CAD驗(yàn)前概率低至中等的患者，或那些非侵入性負(fù)荷測試模棱

兩可的患者，可考慮使用CT冠脈造影(CTCA),以排除CAD的診斷。5

單光子發(fā)射CT(SPECT)也可用于評估心肌缺血和心肌存活、心肌炎

癥或浸潤。使用鋁(Tc)標(biāo)記的雙瞬酸鹽閃爍掃描，可顯示出心臟轉(zhuǎn)甲狀

腺素淀粉樣蛋白成像的高度敏感性和特異性。85

推薦對盡管用了藥物治療，仍存在心絞痛或"心絞痛等同癥狀”的HF

患者進(jìn)行冠狀動脈造影以明確CAD的診斷及其嚴(yán)重程度。對于CAD驗(yàn)

前概率中到高度的HFrEF患者，也可以考慮冠脈造影，并且認(rèn)為其可能適

合冠脈血運(yùn)重建。

表6.心力衰竭的典型癥狀和體征

癥狀體征

典型的較特異的

氣喘頸靜脈壓升高

端坐呼吸肝頸靜脈回流

陣發(fā)性夜間呼吸困難第三心音《奔馬律）

運(yùn)動耐力降低心尖搏動向左側(cè)移位

乏力、疲倦

運(yùn)動后恢復(fù)時(shí)間延長

踝關(guān)節(jié)腫脹

不太典型的不太典型的

夜間咳嗽體重增加（＞2千克/周）

嘀息體重減輕（在晚期HF）

浮腫感組織消瘦（惡病質(zhì)）

食欲不振心臟雜音

周圍水腫（踝關(guān)節(jié)、酸骨

神志模糊（尤其是老年人）

、陰囊）

抑郁肺部濕羅音

心作胸腔積液

頭暈心動過速

暈厥脈搏不規(guī)則

抑郁a呼吸急促

陳一斯氏呼吸

肝腫大

腹水

四肢冰冷

少尿

脈壓窄

表7.利鈉肽升高的原因

HF

ACS

肺檢塞

心肌炎

左心室肥厚

肥厚性或限制性心肌病

心臟的瓣膜性心臟病

先天性心月莊病

房性和室性快速心律失常

心臟挫傷

心月莊復(fù)律，ICD電擊

心臟夕卜科手術(shù)

肺動脈高壓

高齡

缺血性卒中

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腎功能不全

肝功能不全（主要是肝硬化伴睡

水）

耳上心臟的副腫瘤綜合征

慢性阻塞性肺病

嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗血癥）

嚴(yán)重?zé)齻?/p>

貧血癥

嚴(yán)重的代謝和激素異常（如甲狀腺

毒癥、DN4酮癥）

ACS=急性冠脈綜合征；COPD=慢性阻塞性肺??；ICD=植入式心

律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

為檢出HF的可逆/可治療的原因，對選定的CHF患者進(jìn)行特殊診斷

試驗(yàn)的推薦

指南推薦推薦類別證據(jù)水平

C1VIR

推薦用CN4R評估超聲心動圖聲

學(xué)窗較差患者的心肌結(jié)構(gòu)和功Ic

能O

推薦CN4R用于浸潤性疾病、法

布里病、炎癥，性疾病（心肌

炎）、左室致宙化不全、淀粉Ic

樣蛋白、結(jié)節(jié)病、鐵超載/血色

素沉著癥的心肌組織表征。

對于DCM應(yīng)考慮帶有LGE的

CMR,以區(qū)分缺血性和非缺血nac

性心肌損傷。

侵入性冠狀動脈造影＜適合迸行潛在冠脈血運(yùn)重建的

惠者）

心絞痛患者盡管用了藥物治療

或有癥狀性室性心律失常，推IB

薦迸彳亍佞入性冠狀動脈造影。

對于CAD驗(yàn)前概率中、高度的

HFrEF患者，經(jīng)非侵入性負(fù)荷試nbB

驗(yàn)存在心、肌缺血，可以考慮迸

行侵入性冠脈造影。

非侵入性檢查

對于CAD驗(yàn)前概率低、中度的

息者，或那些非侵入性負(fù)荷試naC

驗(yàn)?zāi)＠鈨煽傻幕颊?，?yīng)考慮

CTUA,以捐自除冠狀動脈狹窄。

對于CAD且被認(rèn)為適合冠脈血

運(yùn)重建的強(qiáng)者，為了評估心肌

缺血和心肌存活情況，可以考nbB

虐非侵入性成像（CMR、負(fù)荷

超聲心動圖、SPEUT、PET）o

為檢出可逆性心肌缺血并檢查

呼吸困難的厚因，可以考慮運(yùn)nbO

動試驗(yàn)。

心肺運(yùn)動試驗(yàn)

推薦將心肺運(yùn)動試驗(yàn)作為心月莊

移植和/或機(jī)械循環(huán)支持評估的iC

--部分。

為了優(yōu)化運(yùn)動訓(xùn)練的處方，應(yīng)naC

當(dāng)考慮迸行心、肺運(yùn)動試驗(yàn)。

為了確定原因不明的呼吸困難

和/或運(yùn)動不耐受的原因，應(yīng)考naC

慮迸行心肺運(yùn)動試驗(yàn)。

CAD二冠心病；CMR=心臟磁共振；CTCA=計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動

脈造影；DCM=擴(kuò)張型心肌?。籈MB=心內(nèi)膜心肌活檢；HF=心力衰竭;

HFpEF=射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFrEF=射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；

LGE=晚期鈕增強(qiáng)；LV=左心室；MCS=機(jī)械循環(huán)支持；PET=正電子發(fā)

射斷層掃描；SPECT=單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描。

5射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭

5.1HFrEF的診斷

HFrEF的診斷需要存在HF的癥狀和/或體征以及射血分?jǐn)?shù)降低

(LVEF<40%)0這通常是通過超聲心動圖獲得的。有關(guān)通過超聲心動

圖確定LV收縮功能降低的存在時(shí)應(yīng)遵守的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)信息，請參見

歐洲心血管影像協(xié)會(EACVI)立場文件。99如果超聲心動圖無法評估

LVEF,則可以使用CMR或很少使用的核技術(shù)。

HFrEF的診斷方案如圖1所示。有關(guān)潛在病因的調(diào)杳,請參閱表50

5.2HFrEF患者的藥物治療

5.2.1HFrEF患者的藥物治療目標(biāo)

藥物治療是HFrEF治療的基石，應(yīng)在考慮器械治療之前，并與非藥

物干預(yù)一起實(shí)施。

HFrEF患者的治療有3個(gè)主要目標(biāo)的：（1）降低死亡率，（2）預(yù)防因

HF惡化而再次住院，以及（3）改善臨床狀態(tài)、功能能力和生活質(zhì)量

（QOL）0100-102

支持本節(jié)中對有癥狀的HFrEF患者的建議的關(guān)鍵證據(jù)見補(bǔ)充表10

圖2描述了治療策略方案，包括HFrEF患者的藥物和設(shè)備，用于降

低（全因或CV）死亡率的I類適應(yīng)癥。每種治療的推薦總結(jié)如下。

如果掛狀持續(xù)存在

考啟用II類推薦治療

-------------------------------------------------------.ESCJ

圖2.射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的I類治療指征的治療方案。ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換的

抑制劑，ARNI=血管緊張素受體-腦咻肽酶抑制劑；CRT-D聯(lián)用除頸器進(jìn)行心臟再同步

治療；。＜1孑=心臟起搏器再同步治療；ICD=植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除頓器；HFrEF=射加分?jǐn)?shù)

降低的心力衰竭；MRA嗡皮新激素受體拮抗劑；QRS=Q、R和S波（在12導(dǎo)聯(lián)心

電圖上）；SR=竇性心律。a作為ACEI的替代品。b在適當(dāng)?shù)那闆r下。I級=綠色。Ha

級喑色。

5.2.2HFrEF患者藥物治療的一般原則

使用ACEI或ARNI、3受體阻滯劑和MRA調(diào)節(jié)RAAS和SNS已被

證實(shí)可提高生存率，降低HF住院風(fēng)險(xiǎn)，并減輕HFrEF患者的癥狀。這

些藥物是HFrEF患者藥物治療的基礎(chǔ)。ACEI/ARNI,0受體阻滯劑和

MRA的三聯(lián)治療被推薦作為這些患者的基礎(chǔ)治療，除非這些藥物有禁忌

癥或不能耐受。103-105它們應(yīng)該增加到臨床試驗(yàn)中使用的劑量(如果不

可能，則增加到最大耐受劑量)。本指南仍然推薦在接受ACEI、3受體

阻滯劑和MRA治療后還有癥狀的合適患者中使用ARNI作為ACEI的

替代藥；然而，ARNI可被視為取代ACEI的一線治療。106,107這些藥

物的推薦劑量見表80ARB在對ACEI或ARNI不耐受的患者中仍有作

用。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑達(dá)格列凈和恩格列凈加入

ACEI/ARNI/3受體阻滯齊VMRA治療，可降低HFrEF患者CV死亡和

HF惡化的風(fēng)險(xiǎn)。108,109除非有禁忌或不能耐受，否則推薦所有已接受

ACEI/ARNI、3受體阻滯齊!］和MRA治療的HFrEF患者使用達(dá)格列凈或

恩格列凈，無論他們是否患有糖尿病。

其他藥物可用于選定的HFrEF患者。這些將在第5.4節(jié)中討論。

5.3推薦用于所有HFrEF患者的藥物

適用于射血分?jǐn)?shù)降低(LVEF<40%)的(NYHAII-IV級)心力衰

竭患者的藥物治療

HFrEF(<40%)、NYHAII-IV級患者的藥物治療

指南推薦推薦類別證據(jù)水平

推薦HFrEF患者使用ACEI,以降

IA

低HF住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

推薦穩(wěn)定型HFrEF患者使用。受體

阻滯劑，以降低HF住院和死亡風(fēng)IA

險(xiǎn)。

推薦HFrEF患者使用MRA,以降

IA

低HF住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

推薦HFrEF患者使用達(dá)格列凈或

恩格列凈，以降低HF住院和死亡IA

風(fēng)險(xiǎn)0

推薦HFrEF患者使用沙庫巴曲/繳

沙坦替代ACEI,以降低HF住院I

和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

ACE-I=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;劉=心力衰竭；叫好=射血分?jǐn)?shù)

降低的心力衰竭；⑶￡尸=左心室射血分?jǐn)?shù)；MRA=鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；

NYHA=紐約心臟協(xié)會。

表8.在治療HFrEF關(guān)鍵的RCT中疾病改善藥物的循證劑量

起始劑量目標(biāo)劑量

ACEI

卡托普利6.25mgt.i.d.50mgt.i.d.

依那普利2.5mgb.i.d10-20mgb.i.d

賴諾普利2.5-5mgo.d.20-35mgo.d

雷米普利2.5mgb.i.d.5mgb.i.d.

群多普利0.5mgo.d.4mgo.d

ARNI

諾欣妥49/51mgb.i.d.c97/103mgb.i.d.

B受體阻滯劑

比索洛爾1.25mgo.d.10mgo.d

卡維洛爾3.125mgb.i.d.25msb.i.d.e

琥珀酸美托洛爾12.5-25mgo.d.200mgo.d.

奈比洛爾1.25mgo.d.10mgo.d.

MAR

依普利現(xiàn)25mgo.d50mgo.d

螺內(nèi)酷25mgo.d.f50mgo.d.

SGLT2抑制劑

達(dá)格列凈10mgo.d10mgo.d

恩格列凈10mgo.d10mgo.d

其他藥物

ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI=血管緊張素受體-腦啡肽酶

抑制劑；CR=控制釋放；MRA=鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；SGLT2=鈉-

葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白20

a.表示ACEI,其中劑量目標(biāo)來自心肌梗塞后試驗(yàn)。

b.表示與相同藥物的較小劑量相比，較高劑量已顯示可降低發(fā)病率/

死亡率的藥物，但沒有實(shí)質(zhì)性的隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)且劑量不確定。

c.對于有癥狀性低血壓病史的患者，沙庫巴曲/繳沙坦可選擇較低的起

始劑量即24/26mgb.i.d0

d.表示治療未顯示可降低HF患者的CV或全因死亡率（或被證明不

劣于某治療）。

e.體重超過85公斤的患者可給予最大劑量為50mg,b.i.d0

F.腎功能狀態(tài)或高鉀血癥需要謹(jǐn)慎的患者中，螺內(nèi)酯的可選起始劑量

為12.5mg0

5.3.1ACEI

ACEIs是第一類顯示可降低HFrEF患者死亡率和發(fā)病率的藥物。

110-113它們還被證明可以改善癥狀。111除非有禁忌或不能耐受，否則

建議所有患者使用ACEI.應(yīng)將它們滴定至最大耐受的推薦劑量。

關(guān)于如何使用ACEIs的實(shí)用指導(dǎo)見補(bǔ)充表20

5.3.20-受體阻滯劑

除了使用ACEI和利尿劑治療外，0受體阻滯劑已被證明可以降低

HFrEF患者的死亡率和發(fā)病率。114-120它們還能改善癥狀。123一致

認(rèn)為，一旦有癥狀的HFrEF診斷成立，ACEI和P受體阻滯劑就可以一

起開始使用。沒有證據(jù)支持在ACEI之前開始使用P受體阻滯劑，反之亦

然。1240受體阻滯劑應(yīng)在臨床穩(wěn)定、血容量正常的患者中以小劑量開始

使用，并逐漸增加至最大耐受劑量。對于入院的AHF患者，一旦患者血

流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)謹(jǐn)慎地在醫(yī)院開始使用P受體阻滯劑。

一項(xiàng)針對HFrEF中所有主要P受體阻滯劑試驗(yàn)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)

(IPD)匯總分析顯示,HFrEF合并AF患者亞組對住院率和死亡率沒有獲

益。125然而，由于這是一項(xiàng)回顧性亞組分析，并且因?yàn)?受體阻滯劑

不會增加風(fēng)險(xiǎn)，指南委員會決定不根據(jù)心律單獨(dú)提出建議。

有關(guān)如何使用P受體阻滯劑的實(shí)用指導(dǎo)見補(bǔ)充表3。

5.3.3MRA

對于所有HFrEF患者，除了ACEI和0受體阻滯劑外，推薦使用

MRA（螺內(nèi)酯或依普利酮）以降低死亡率和HF住院風(fēng)險(xiǎn)。121,122MRA

還能改善癥狀。121MRA阻斷醛固酮與受體的結(jié)合，并以不同程度的親

和力阻斷與其他類固醇激素（例如皮質(zhì)類固醇和雄激素）結(jié)合的受體。依

普利酮對醛固酮阻滯更具有特異性，因此導(dǎo)致較少的男性乳房發(fā)育癥。

當(dāng)MRA用于腎功能受損的患者和血清鉀濃度>5.0mmol/L的患

者時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎行事。

關(guān)于如何使用MRA的實(shí)用指導(dǎo)見補(bǔ)充表4O

5.3.4血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑

在PARADIGM-HF試驗(yàn)中，沙庫巴曲/繳沙坦（一種ARNI）治療

LVEF<40%（在研究期間改為435%）的非臥床HFrEF患者,被證明在

降低HF惡化住院、CV死亡率和全因死亡率方面優(yōu)于依那普利。試驗(yàn)中的

患者血漿NP濃度升高，eGFR>30mL/min/1.73m2并且在磨合期

間能夠耐受依那普利和沙庫巴曲/緘沙坦。105沙庫巴曲/繳沙坦的其他獲

益包括改善癥狀和QOL,105降低需要胰島素治療的DM發(fā)生率，126

和減少eGFR的下降，127以及降低高鉀血癥的發(fā)生率。128此外，使

用沙庫巴曲/繳沙坦可以減少拌利尿劑的需求。129與依那普利相比，用沙

庫巴曲/繳沙坦治療的患者更常報(bào)告有癥狀的低血壓，但盡管出現(xiàn)了低血

壓，這些患者在臨床上也可從沙庫巴曲/繳沙坦治療中獲益。128,130

因此，對于盡管進(jìn)行了上述治療，但仍有癥狀、非臥床的HFrEF患

者，推薦使用沙庫巴曲/綴沙坦替代ACEI或ARBO兩項(xiàng)研究檢杳了

ARNI在住院患者中的使用情況，其中一些患者以前沒有接受過ACEI治

療。在這種情況下開始治療似乎是安全的，并且與依那普利相比，將隨后

的CV死亡或HF住院率降低了42%0106,107,131同樣，可以考慮

在沒有用過ACEI的HFrEF患者中啟用（即從頭）沙庫巴曲/繳沙坦（IIB

類推薦，B級證據(jù)）0開始使用沙庫巴曲/綴沙坦的患者應(yīng)有足夠的血壓和

eGFR>30mL/min/1.73m20ACEI治療后需要至少36小時(shí)的沖洗

期，以盡量減少血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于如何使用ARNI的實(shí)用指導(dǎo)見補(bǔ)充表50

5.3.5鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2抑制劑）

DAPA-HF試驗(yàn)，除了藥物治療（OMT）之外，研究了達(dá)格列凈

（SGLT2抑制劑），與安慰劑相比，對非臥床HFrEF患者的發(fā)病率和死

亡率的長期影響。108NYHAII-IV級、盡管進(jìn)行了OMT,但LVEF仍W

40%的患者參加了本試驗(yàn)?；颊哌€需要血漿NT-proBNP升高和eGFR

>30mL/min/1.73m20108

達(dá)格列凈治療使HF惡化（HF住院或需靜脈治療的急診）或CV死亡

的主要復(fù)合終點(diǎn)降低了26%0終點(diǎn)的兩種成分都顯著降低。此外，達(dá)格

列凈降低了有癥狀的HFrEF患者的全因死亡率，108減輕了HF癥狀，

改善了身體功能和QOL。132在開始使用達(dá)格列凈后早期就看到了獲益,

并且絕對風(fēng)險(xiǎn)降低幅度很大。在有和沒有DM的HFrEF患者中，以及在

整個(gè)HbA1c值范圍內(nèi)，生存獲益的程度相同。108

隨后，EMPEROR-Reduced試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對于有NYHAII-IV級癥狀、

盡管進(jìn)行了OMT,LVEF仍W40%的患者，恩格列凈使CV死亡或HF

住院的主要復(fù)合終點(diǎn)降低了25%。109該試驗(yàn)包括eGFR>20

mL/min/1.73m2的患者，并且在接受恩格列凈的個(gè)體中eGFR的下降

也有所減少。該藥還與QOL的改善有關(guān)。133盡管在

EMPEROR-Reduced試驗(yàn)中，CV死亡率沒有顯著降低，但最近對

DAPA-HF和EMPEROR-Reduced試驗(yàn)的匯總分析發(fā)現(xiàn)CV死亡率沒

有異質(zhì)性。134

因此，對于HFrEF患者，無論DM狀態(tài)如何，除了用ACEI/ARNI.

B受體阻滯劑和MRA優(yōu)化治療外，推薦使用達(dá)格列凈或恩格列凈。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的獲益，并

可能減少拌利尿劑的需求。135

SGLT-1和SGLT-2聯(lián)合抑制劑索格列凈也在因HF住院的DM患

者中進(jìn)行了研究。該藥物降低了CV死亡率和HF住院率。136在AHF和

合并癥部分將進(jìn)一步討論。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。開始治

療后預(yù)計(jì)eGFR有小幅下降，但是可逆的，不應(yīng)導(dǎo)致過早停藥。

關(guān)于如何使用SGLT2抑制劑達(dá)格列凈和恩格列凈的實(shí)用指導(dǎo)見補(bǔ)

充表60

5.4對某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

在選定的HFrEF(LVEF<40%)NYHAII-IV級患者中，有指征的其

他藥物治療

指南推薦推薦類另4證據(jù)水干

杵和慶利

劉?于有充血癥狀和/凌體證的

用'rEF唐老，推薦使用不U慶齊0幸

Ic

緩解:HF癥狀，堪高運(yùn)動育巨力，減

少HF住院。137

ARB9

對于不育豈而寸受AUE1或;ARJSTL的有癥

狀強(qiáng)者《還應(yīng)接季Q季體阻滯劑和

IB

TVERA）,推薦使用AKBo以降/氐

HF住院和UV死亡鳳臉。138

心通道抑審U齊U

對于有癥狀的麥性心律LVEF<

35/的.再著，盡管使用~T循證的a

受:體阻滯齊U<或:最大,受:劑量）

?AUE-I/<AR2NTI）和NTRA治IlaB

療，靜息.，心率仍三70bpm時(shí)，應(yīng)考

虐使用伊伐布番走，以降低HF住

院和UV歹匕亡"1臉。139

對于有癥狀的、LVEFW35/、麥

伯^心率.、靜息心率二70t>pm,且^對

a受:在阻滯齊U不育邑而寸堯凌有余目的

唐老，應(yīng)考唐使用伊伐褚番定，IIaC

以降f氐HF住院不口UV死亡鳳年。?

著坯應(yīng)接受:AUE工（或:AR2MI）和

NIRA治療。140

可溶性烏甘髭壞化醉受體激動劑

對于NYHAII-IV線、盡管使用了

AOE-I〈或ARNI）、6雯:體阻沙齊U

和IVIRA治療，仍有MF轉(zhuǎn)化的重

IIbB

者，亙T以考慮使用維利西呱治

療，以降低OV歹E亡或HF住膜的風(fēng)

臉。141

臟裝謎喙/硝限異山裝尊

對于自認(rèn)為黑人、LVEF<35^€>°Sc

伴有左室擴(kuò)張時(shí)三45%>的電、著，盡

管使用了AUE-1（或AKNTI）、（3至

體阻滯齊U不口TVH_A$臺療，ZYMA仍IIaB

汨口工TV級,應(yīng)考慮使用月井奉力左誄

和硝酸異山裝酯5臺療，以降十氐五F

住院和死亡鳳臉。142

對于有癥狀的MFrEF唐老，女口不

育豈黃季任何ACE-I、AKB蒙AKNTI

（蘇有球忌〉,可以韋唐使用月井IIt>B

蘋噠嚎和硝匿異山梨酹治療，以

降1氐死亡風(fēng)臉。143

地高幸

對于序言使用TAUE-I<WSc

ARNI）、仔畏體阻用齊U不口IVIZRA5臺

療,仍有癥狀的麥性心律HFrEF

IIbB

理著，亙T以考慮使用地高幸治

療，以隆f氏住院（全國和HF住

院）臉。144

ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體阻滯劑；

ARNI=血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑；HFrEF=射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰

竭；MRA=鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；NYHA=紐約心臟協(xié)'會。

A.在HFrEF中有證據(jù)的ARB是坎地沙坦、氯沙坦和緬沙坦。

5.4.1利尿劑

推薦使用伴利尿劑來減輕HFrEF患者充血的體征和/或癥狀。關(guān)于利

尿劑的證據(jù)質(zhì)量較差，其對發(fā)病率和死亡率的影響尚未在RCT中進(jìn)行研

究。然而，還應(yīng)該記住,HFrEF的主要疾病修飾治療的試驗(yàn)是在使用拌利

尿劑背景治療的情況下進(jìn)行的。一項(xiàng)匯總分析表明，在HFrEF患者中，

與安慰劑相比神利尿劑和口塞嗪類利尿劑似乎可降低死亡和HF惡化的風(fēng)

險(xiǎn)，與活性對照相比，利尿劑可提高運(yùn)動能力。137

伴利尿劑比睡嗪類利尿劑產(chǎn)生更強(qiáng)烈而較短時(shí)間的利尿作用，盡管它

們具有協(xié)同作用（順序腎單元阻滯）并且聯(lián)合使用可用于治療利尿劑抵抗。

但是，聯(lián)用更可能出現(xiàn)副作用，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用這種聯(lián)合。值得注意的是,

ARNI、MRAs和SGLT2抑制劑也可能具有利尿特性。129,145

利尿劑治療的目的是以最低的利尿劑劑量達(dá)到并維持正常血容量。在

一些血容量正常/血容量不足的患者中，可能會減少或停止使用利尿藥。

146應(yīng)培訓(xùn)患者根據(jù)監(jiān)測的充血癥狀/體征和每日體重測量值自行調(diào)整利

尿劑劑量。

關(guān)于如何使用利尿劑的實(shí)用指導(dǎo)見補(bǔ)充表70

5.4.2血管緊張素111型受體阻滯劑

在過去幾年中，ARB在HFrEF管理中的地位發(fā)生了變化?，F(xiàn)在推薦

ARB用于因嚴(yán)重副作用而不能耐受ACEI或ARNI的患者。

CHARM-Alternative研究中的坎地沙坦減少了因先前不耐受而未接受

ACEI的患者的CV死亡和HF住院率。138繳沙坦，除了包括ACEI在

內(nèi)的常規(guī)治療外，也減少了Val-HeFT試驗(yàn)中的HF住院率。147然而,

在任何試驗(yàn)中，ARB都沒有降低全因死亡率。

5.4.3If-通道抑制劑

伊伐布雷定通過抑制竇房結(jié)中的If通道來減慢心率，因此僅對竇性

心律患者有效。對于有癥狀的、LVEF435%的HFrEF、最近12個(gè)月內(nèi)

因HF住院、竇性心律時(shí)心率270bpm且用了循證治療包括ACEI（或

ARB）、火受體阻滯劑和MRA的患者，伊伐布雷定降低了CV死亡率和

HF住院的復(fù)合終點(diǎn)。139,140我們的推薦是基于SHIFT試驗(yàn)中使用的

心率270bpm0不過，歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)在歐洲伊伐布拉定

用于LVEF<35%且心率>75b.p.m.的HFrEF患者，因?yàn)樵谶@組患者中，

根據(jù)回顧性亞組分析，伊伐布拉定具有生存獲益148O在考慮使用伊伐布

雷定之前，應(yīng)盡一切努力開始和增加B受體阻滯劑治療以達(dá)到指南推薦

的或最大耐受劑量。

關(guān)于如何使用伊伐布雷定的實(shí)用指導(dǎo)見補(bǔ)充