公共場所衛(wèi)生許可證申請書

公共場所衛(wèi)生許可證申請書申請單位： 申請日期： 四川省衛(wèi)生健康委員會制填寫申請書須知1、 填寫申請書一律使用鋼筆或中性筆；2、 第1-3頁由申請人填寫；3、 第4頁由受理機關填寫；4、 在生產經營場所示意圖中須標明面積、用途、衛(wèi)生設施以及有關設備位置。單位基本情況單位名稱經濟性質單位負責人法定代表人單位地址聯(lián)系電話職工總人數固定資產（萬元）使用面積申請許可項目申報材料：1、 《公共場所衛(wèi)生許可證申請表》。2、 《工商營業(yè)執(zhí)照》復印件。3、 法定代表人身份證復印件1份。4、 經營場所方位示意圖1份、平面圖1份（由申請人自行編制）.5、 公共場所衛(wèi)生檢測或評價報告。6、 公共場所衛(wèi)生管理檔案。7、 公共場所行政審批承諾書★安裝集中空調系統(tǒng)的單位提供需提供集中空調系統(tǒng)衛(wèi)生檢測報告或評價報告?！锕矆鏊l(wèi)生檢測報告由有資質的檢測單位出具。本申請書中所申報的內容和所附資料均真實、合法，所提交的文件、證件及有關證明是真實有效的，復印件與原件是一致可信的。如有不實之處，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）：

主要衛(wèi)生設施：受理人員意見：年月日審查人員意見：年月日分管領導意見：年月日主要負責人意見：年月日

衛(wèi)生行政許可文書衛(wèi)生行政許可文書彳亍政許可申請受理通知書衛(wèi)許受字[ ]號你（單位）提出的關于行政許可申請，經本機關審查，認為申請事項屬于本機關職權范圍，申請材料齊全、符合法定形式，根據《中華人民共和國行政許可法》第三十二條第一款第（五）項的規(guī)定，決定予以受理。衛(wèi)生健康局年月日申請人簽收： 地址：年月日 電話號碼：備注：本通知書共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人。公共場所衛(wèi)生設施基本情況營業(yè)總面積房間數（包間）數衛(wèi)生間數營業(yè)總面積房間數（包間）數衛(wèi)生間數蹲位數個洗手淹個清洗池個蹲位數個洗手淹個清洗池個消毒池個消毒間間消毒間面積消毒池個消毒間間消毒間面積消毒方式消毒藥物空氣消毒方式衛(wèi)生用具（茶酒具、美發(fā)用具等）消毒方式保潔柜個 保潔間—間通風設施空調系統(tǒng)（集中/分散）套取暖及降溫設施防蠅（蚊'蟲）設施取暖及降溫設施照明方式 垃圾箱_個 公共區(qū)域果皮箱個操作專間面積消音材料操作專間面積消音材料頂棚墻面建筑材料地面建筑材料頂棚墻面建筑材料地面建筑材料毛巾（床上用品）套洗浴設施（噴頭、浴盆、桶）個毛巾（床上用品）套洗浴設施（噴頭、浴盆、桶）個床/座椅配備—套 衛(wèi)生用品（面盆拖鞋等）—套吸煙室（吸煙室（有/無）禁煙標識（有/無）其它需備案或說明情況:四川省公共場所衛(wèi)生許可

行政審批告知承諾書（《公共場所衛(wèi)生許可證》新辦）〔年〕第號申請人：（自然人）姓名: 證件類型：證號：聯(lián)系方式： （法人）單位名稱： 證件類型：證號：法定代表人（負責人）：地址： 聯(lián)系方式：委托代理人：姓名： 證件類型：證號：聯(lián)系方式： 行政審批機關： 聯(lián)系人姓名： 聯(lián)系方式： 申請人的承諾申請人就申請的行政審批事項，現(xiàn)作出下列承諾：（一） 所填寫的基本信息和提交的申請材料真實、準確；（二） 已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三） 認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；（四） 上述陳述是申請人真實意思的表示；（五） 若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任；（六） 若未在取得許可后3個月內營業(yè)，主動向行政審批機關報備。申請人（委托代理人）： 行政審批機關:（簽字蓋章） （蓋章）年月曰年月曰年月曰（一式兩份）行政審批機關的告知現(xiàn)本行政審批機關就行政審批事項告知如下：―、審批依據本行政審批事項的依據為：《公共場所衛(wèi)生管理條例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛(wèi)生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛(wèi)生行政部門申請辦理“衛(wèi)生許可證”?！豆矆鏊l(wèi)生管理條例實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛(wèi)生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照后，還應當按照規(guī)定向縣級以上地方人民政府衛(wèi)生計生行政部門申請衛(wèi)生許可證，方可營業(yè)。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督的具體范圍由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生計生行政部門公布?！豆矆鏊l(wèi)生管理條例實施細則》第二十七條第二款：公共場所經營者變更經營項目、經營場所地址的，應當向縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門重新申請衛(wèi)生許可證。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列要求：經營場所選址、布局及衛(wèi)生設施的設置應符合相關法律、法規(guī)、規(guī)章、標準及規(guī)范性文件的規(guī)定。公共場所經營者應當按照衛(wèi)生標準、規(guī)范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用品用具、集中空調通風系統(tǒng)等進行衛(wèi)生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛(wèi)生標準、規(guī)范的要求。公共場所經營者應當設立衛(wèi)生管理部門或者配備專（兼）職衛(wèi)生管理人員，具體負責本公共場所的衛(wèi)生工作，建立健全衛(wèi)生管理制度和衛(wèi)生管理檔案。公共場所從業(yè)人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：（一） 《四川省公共場所衛(wèi)生許可證申請表（新辦）》，申請表內附法定代表人或負責人身份證復印件；（二） 企業(yè)（個體）營業(yè)執(zhí)照（或民辦非企業(yè)單位登記證書、事業(yè)單位法人證書等經營主體證明文件）復印件；（三） 公共場所地址方位示意圖、平面圖（含衛(wèi)生設施）；（四） 由取得資質（計量認證合格）的機構出具的一年內的合格公共場所衛(wèi)生檢測或評價報告；使用集中空調通風系統(tǒng)的，還應當提供一年內的集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或評價報告；（五） 公共場所衛(wèi)生管理制度。四、 承諾的效力申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交申請資料和簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定并發(fā)放《公共場所衛(wèi)生許可證》。申請人作出不實承諾或者違反承諾的，由申請人依法承擔相應的法律責任。五、 監(jiān)督管理申請人提出事前進行公共場所衛(wèi)生現(xiàn)場指導需求的，本機關可以根據需要組織開展公共場所衛(wèi)生現(xiàn)場指導服務。申請人在取得公共場所衛(wèi)生許可后3個月內未營業(yè)的，應當主動向行政審批機關報備。衛(wèi)生健康主管部門將在公共場所取得新辦衛(wèi)生許可后的3個月內，對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查，3個月內未營業(yè)的，待其營業(yè)后再進行檢查。發(fā)現(xiàn)申請人實際情況與承諾內容不符的，衛(wèi)生健康主管部門將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的予以從重處罰，并由行政審批機關依法撤銷行政許可。附錄：依據《公共場所衛(wèi)生管理條例》第五、六、七條及《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則》第七條至第二十一條之規(guī)定，公共場所許可條件為：1、 公共場所經營者應當設立衛(wèi)生管理部門或者配備專（兼）職衛(wèi)生管理人員，具體負責本公共場所的衛(wèi)生工作，建立健全衛(wèi)生管理制度和衛(wèi)生管理檔案，制定公共場所危害健康事故應急預案或者方案，并在醒目位置設置衛(wèi)生管理公示欄。2、 公共場所的衛(wèi)生指標應符合國家衛(wèi)生標準和要求。①室內微小氣候及空氣質量應當符合國家衛(wèi)生標準和要求；②公共場所采用集中空調通風系統(tǒng)進行通風的，集中空調通風系統(tǒng)應當符合相關衛(wèi)生規(guī)范和規(guī)定的要求；③生活飲用水應當符合國家生活飲用水衛(wèi)生標準要求；④游泳場（館）和公共浴室水質應當符合國家衛(wèi)生標準和要求；⑤采光照明、噪聲應當符合國家衛(wèi)生標準和要求；⑥顧客使用的用品用具應當保證衛(wèi)生安全，可以反復使用的用品用具應當一客一換，按照有關衛(wèi)生標準和要求清洗、消毒、保潔，禁止重復使用一次性用品用具；⑦公共場所的選址、設計、裝修應當符合國家相關標準和規(guī)范的要求。3、 公共場所經營者應當建立衛(wèi)生培訓制度，組織從業(yè)人員學習相關衛(wèi)生法律知識和公共場所衛(wèi)生知識，并進行考核。4、 公共場所從業(yè)人員，須提供有效健康合格證明。5、 公共場所經營者應當根據經營規(guī)模、項目設置清洗、消毒、保潔、盥洗等設施設備和公共衛(wèi)生間。（住宿場所須置獨立杯具消毒間、布草間；理發(fā)店須配備理發(fā)工具專用消毒箱）6、 公共場所經營者應當配備安全、有效的預防控制蚊、蠅、蟑螂、鼠和其他病媒生物的設施設備及廢棄物存放專用設施設備，并保證相關設施設備的正常使用，及時清運廢棄物。7、 公共場所經營者應當開展吸煙危害健康的宣傳，并配備專（兼）職人員對吸煙者進行勸阻，設置醒目的禁止吸煙警語和標志，不得設置自動售煙機，室外公共場所設置的吸煙區(qū)不得位于行人必經的通道上。8、 公共場所規(guī)定們置按要求放置安全套及安全套發(fā)售設施，擺放防治艾滋病宣傳料料。公共場所衛(wèi)生許可證管理制度、公共場所經營單位必須根據《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則》相關規(guī)定依法辦理公共場所衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康合格證明等，辦齊后方可營業(yè)；公共場所衛(wèi)生許可證禁止涂改、偽造、轉讓、倒賣。二、公共場所衛(wèi)生許可證懸掛在場所醒目處，經營單位名稱、地址、負責人及許可經營項目應與實際情況和營業(yè)執(zhí)照相符。三、按相關法規(guī)規(guī)定按時辦理公共場所衛(wèi)生許可證變更、復核手續(xù)，避免持過期失效公共場所衛(wèi)生許可證。新建、擴建、改建公共場所經營單位按規(guī)定程序申領公共場所衛(wèi)生許可證。四、從業(yè)人員必須經衛(wèi)生知識培訓合格、持有效健康合格證明上崗；不得無證上崗或持過期失效證件上崗。五、 供顧客使用的沐浴、洗發(fā)用品等化妝品必須符合《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》，并能提供化妝品生產廠家有效的衛(wèi)生許可證和產品檢驗報告等復印件。六、 所使用的消毒產品必須符合國家消毒產品有關標準規(guī)范要求，并提供消毒產品生產企業(yè)有效的衛(wèi)生許可批準文件和產品檢驗報告等的復印件。公共場所從業(yè)人員管理制度一、 公共場所直接為顧客服務的人員應每年進行健康檢查，持有“健康合格證”方能從事本職工作。患有痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、活動期肺結核、化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙公共衛(wèi)生的疾病的，治愈前不得從事直接為顧客服務的工作?！敖】岛细褡C明”不得涂改、偽造、轉讓、倒賣。二、 從業(yè)人員應當按規(guī)定參加衛(wèi)生知識培訓，掌握有關衛(wèi)生法律法規(guī)、基本衛(wèi)生知識和衛(wèi)生操作技能，并有培訓記錄。三、 從業(yè)人員應保持良好的個人衛(wèi)生，操作時應穿戴清潔的工作服，不得留長指甲、涂指甲油及佩帶飾物。四、 從業(yè)人員應有兩套以上工作服。工作服應定期清洗，保持清潔。公共場所公共用品用具購買、驗收、儲存及清洗消毒保潔制度一、 專人負責采購，采購人員要掌握相關衛(wèi)生法規(guī)標準，并按要求進行采購。禁止采購“三無”產品，采購物品應做好記錄，便于溯源二、 購買客用化妝品時，應向供貨方索取化妝品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證、產品近期檢驗報告的復印件，加蓋公章；購買消毒產品或洗潔產品時，應向供貨方索取產品衛(wèi)生許可批件和檢驗報告復印件，并歸檔存放。三、 物品的儲藏應遵循先進先出原則，并定期檢查，及時清理過期物品。不同物品應分類、分架存放，物品距墻壁、地面均應在10厘米以上。棉織品宜存放于儲藏柜中。四、 公共用品用具儲藏間應保持通風和清潔，無鼠害、蒼蠅、蟑螂等病媒生物及霉斑，不得存放有毒有害物品及私人物品。五、 有毒有害物品應有專間或專柜存放，上鎖、專人管理，并有物品使用登記。公共場所用品、用具清洗消毒保潔制度一、 設置與經營規(guī)模相適應的消毒間或區(qū)，清洗消毒間應有明顯標志，環(huán)境整潔無積水、無雜物，配備必要的清洗消毒設施和保潔設施，并保證能正常運轉。二、 指定專人按操作規(guī)范對公共用品用具進行清洗、消毒和保潔工作。清洗消毒應按規(guī)程操作，建立消毒記錄。使用的消毒劑應在有效期內，消毒設備（消毒柜）應運轉正常，清洗飲具、盆桶、拖鞋等設施應分開，清潔工具應專用，標志明顯。防止交叉污染。三、 供顧客使用的公共用品用具必須符合國家衛(wèi)生標準，嚴格做到一客一換一消毒。禁止重復使用一次性用品用具。四、 清洗消毒后的各類用品用具應達到有關衛(wèi)生標準的規(guī)定并保潔存放。清洗消毒后的用具應當表面光潔，無油漬、無水漬、無異味，飲具符合《食（飲）具消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定，及時放入保潔柜內。五、 保潔柜應定期清洗消毒，建立出入登記制度。不得存放其它物品或有雜物。保存時間較長的茶杯、口杯、酒具等杯具，必須再次進行清洗消毒后，方可供客人使用公共場所自身衛(wèi)生檢查與檢測制度一、 衛(wèi)生管理人員應每天進行衛(wèi)生檢查。二、 各部門每周進行一次衛(wèi)生檢查。三、 單位負責人每月組織一次衛(wèi)生檢查。四、 各類檢查應有檢查記錄。五、 發(fā)現(xiàn)嚴重問題應有改進及獎懲記錄。六、 檢查公共場所各種設施、設備，損壞應及時維修并有記錄，確保正常運轉和使用。七、 積極配合衛(wèi)生行政部門實施衛(wèi)生監(jiān)督、檢查、抽樣檢測、現(xiàn)場監(jiān)測。公共場所衛(wèi)生檔案管理制度一、 公共場所衛(wèi)生管理檔案有專人負責，專柜保管，隨時備查。檔案每半年進行一次系統(tǒng)整理，做到分類歸檔保存，每件檔案應有編號、目錄以便于查找。二、 衛(wèi)生部門的監(jiān)督意見書、采樣記錄等衛(wèi)生行政執(zhí)法文書及本單位建立的衛(wèi)生管理制度、日常檢查記錄、獎懲意見等及時歸檔。三、 檔案內容：檔案1：單位向衛(wèi)生行政部門申請辦理衛(wèi)生許可證時提交的各種表格資料復印件；檔案2：衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單位衛(wèi)生管理機構、各項衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生操作規(guī)程及衛(wèi)生許可證、營業(yè)執(zhí)照、從業(yè)人員健康證明；檔案3：衛(wèi)生部門出具的衛(wèi)生監(jiān)督意見書、采樣記錄等文書及相關衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)范、衛(wèi)生標準、衛(wèi)生操作指引手冊；檔案4：本單位制定的各項崗位職責、獎懲制度、日常檢查記錄、用品用具清洗消毒記錄及單位采購使用的消毒產品、洗滌產品、化妝品、一次性消毒用品等衛(wèi)生許可證（批件）、檢驗報告復印件。公共場所