三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥［概述及分類(lèi)］三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）自60年代就開(kāi)始應(yīng)用于治療抑郁癥，目前尚用于治療其他精神疾患，如強(qiáng)制性障礙、注意力缺乏性疾病、恐慌、恐懼癥、慢性疼痛綜合征、周?chē)窠?jīng)病、夜間遺尿、焦慮癥、進(jìn)食障礙及偏頭痛的預(yù)防和藥物成癮戒斷治療的輔助治療等。在美國(guó)，醫(yī)生每年要開(kāi)2500萬(wàn)張TCAS處方以治療試圖自殺的病人，1983年，TCAS所致死亡占藥物相關(guān)死亡的第三位.。這是精神科的常用藥，急診科醫(yī)師不熟悉治療量TCAS的副作用，但一旦過(guò)量或中毒，則來(lái)急診科搶救。此藥中毒后的臨床病程難以預(yù)測(cè)，且有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性，故急診醫(yī)師應(yīng)掌握其過(guò)量的正確診斷和處理。三環(huán)抗抑郁藥，于20世紀(jì)50年代末始用于臨床，療效肯定，用于治療（躁狂抑郁性抑郁癥、內(nèi)源性抑郁癥）時(shí)有效率達(dá)70?80%;維持治療，對(duì)于預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)亦有一定的作用。只是它們的抗膽鹼能及心臟方面的副作用，在一定程度上影響了它們的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)夕卜都在試制新的副作用較少較輕的抗抑郁藥，已初見(jiàn)成效，如異戊塞平、三唑酮、漠苯丙啶和安優(yōu)靈等，但它們的正反效應(yīng)及利弊，則有待時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥包括阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等，為治療抑郁癥所首選，已基本替代用電痙攣治療抑郁癥。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥又可再分為叔胺類(lèi)如咪帕明、阿米替林、多塞平和仲胺類(lèi)，后者多為叔胺類(lèi)去甲基代謝物如去甲咪帕明（地昔帕明）、去甲替林。馬普替林屬四環(huán)類(lèi)，但其藥理性質(zhì)與TCAs相似。［藥理作用］1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人口服本藥后，出現(xiàn)困倦、頭暈、口干、視力模糊及血壓稍降等。若連續(xù)用藥數(shù)天，以上癥狀加重，并出現(xiàn)注意力不集中，思維能力下降。相反，抑郁癥患者連續(xù)服藥后，情緒提高，精神振奮，出現(xiàn)明顯抗抑郁作用。但米帕明起效緩慢，連續(xù)用藥2?3周后才見(jiàn)效，故不作應(yīng)急藥物應(yīng)用。米帕明抗抑郁作用機(jī)制曾經(jīng)研究，早期發(fā)現(xiàn)利血平能引起抑郁癥狀，而預(yù)先給予米帕明則可防止，但若先用利血平耗竭腦內(nèi)兒茶酚胺后則無(wú)效。表明米帕明必須在腦內(nèi)有兒茶酚胺貯存時(shí)，才能發(fā)揮抗抑郁作用。因而推測(cè)，米帕明可能因抑制突觸前膜對(duì)NA及（或）5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，促進(jìn)突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。但近年出現(xiàn)的非典型抗抑郁藥，并不抑制或僅微弱抑制NA及5-HT的再攝取（如伊普吲噪，iprindole），卻仍有較強(qiáng)的抗抑郁作用。此外，米帕明雖可迅速抑制腦內(nèi)單胺類(lèi)遞質(zhì)再攝取，但抗抑郁作用的出現(xiàn)卻需幾周之久，因此增強(qiáng)腦內(nèi)單胺類(lèi)遞質(zhì)的作用，只是其復(fù)雜作用機(jī)制中一個(gè)早期環(huán)節(jié)。2.植物神經(jīng)系統(tǒng)治療量米帕明能阻斷M膽堿受體，弓I起阿托品樣作用。3.心血管系統(tǒng)米帕明能降低血壓，抑制多種心血管反射，易致心律失常，這與它抑制心肌中NA再攝取有關(guān)。此外還可以引起體位性低血壓及心動(dòng)過(guò)速。心電圖中T波倒置可低平。近來(lái)證明，米帕明對(duì)心肌有奎尼丁樣作用，因此心血管疾病患者慎用。［藥代動(dòng)力學(xué)］三環(huán)抗抑郁藥口月服后吸收快而完全。在血液中90%與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，主要分布于肝、腦和心臟等組織。藥物由肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物種類(lèi)頗多，其去甲基產(chǎn)物，如阿米替林代謝成去甲替林，丙咪嗪則成為去甲丙咪嗪，仍具治療作用。最后經(jīng)腎臟由尿液排出。藥物的半減期甚長(zhǎng)，約為18?48小時(shí)。藥物的血濃度并不總是與治療效應(yīng)平行，但與副作用的發(fā)生及嚴(yán)重程度有關(guān)。［適應(yīng)癥］三環(huán)抗抑郁藥的主要適應(yīng)癥為各類(lèi)抑郁癥，對(duì)內(nèi)源性抑郁癥（躁狂抑郁性抑郁癥）療效尤佳。抑郁性神經(jīng)癥、反應(yīng)性抑郁癥、因軀體疾病或藥物所致的抑郁癥狀，亦可用本類(lèi)藥物治療。此外，還可治療恐怖癥、驚恐發(fā)作及強(qiáng)迫癥。［不良反應(yīng)］藥物的副作用主要表現(xiàn)在植物神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。植物神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，因藥物的抗膽鹼作用所致，常見(jiàn)口干、視物模糊、瞳孑L擴(kuò)大、便秘、排尿困難和體位性低血壓。這類(lèi)副作用一般并不影響治療，且在治療過(guò)程中能逐漸適應(yīng)。但因常在療程早期，治療效應(yīng)尚未呈現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)，部分病人因此而不愿服藥，中斷治療。在老年人或少數(shù)敏感病人中，有可能導(dǎo)致尿潴留，腸麻痹和使青光眼病狀加重。心血管方面的副作用，常見(jiàn)者為心動(dòng)過(guò)速心電圖ST-T段的非特異性改變，嚴(yán)重者則可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯或心律紊亂。其他可能發(fā)生的副作用，有頭昏、嗜睡、細(xì)微震顫，偶見(jiàn)癲癇發(fā)作、藥疹和粒細(xì)胞減少。過(guò)量服用可導(dǎo)致急性中毒，表現(xiàn)為譫妄、昏睡或昏迷，可能伴有嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥。由于本類(lèi)藥物主要用于治療抑郁癥，而抑郁癥患者常有消極意念，可能服藥自殺，故藥物必須由他人妥善保管和掌握，治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察。［毒副作用］三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥也可以引起肝功能異常，嚴(yán)重時(shí)引起膽汁郁積性黃疽，應(yīng)定期測(cè)查肝功能，合并應(yīng)用保肝藥。［藥物相互作用］三環(huán)類(lèi)藥物能增強(qiáng)中樞抑制藥的作用以及對(duì)抗可樂(lè)定的降壓作用。三環(huán)類(lèi)與安坦等抗帕金森病藥或抗精神病藥合用，則注意它們的抗膽堿效應(yīng)可能相互增強(qiáng)。［合理使用］各種三環(huán)抗抑郁藥的抗抑郁效應(yīng)大致相仿。但有些藥物，如阿米替林或多慮平，還具較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可選用于具較明顯焦慮和激越癥狀的抑郁癥患者；而丙咪嗪或氯丙咪嗪，鎮(zhèn)靜作用較弱，適用于言行緩慢等阻滯癥狀較突出者。治療時(shí)宜取劑量漸增〉去在2周左右的時(shí)間內(nèi)增至最合適的治療劑量。一般而言，鎮(zhèn)靜作用最早呈現(xiàn)，第1周時(shí)睡眠已有所好轉(zhuǎn)，接著是食欲改善和言語(yǔ)及行為動(dòng)作方面的進(jìn)步；而情緒提高的作用常需在治療2?3周后才逐漸顯示。癥狀好轉(zhuǎn)后，仍需繼續(xù)使用治療劑量4?6周以鞏固療效。以后可減至半量，維持治療6個(gè)月左右以防復(fù)發(fā)。本類(lèi)藥物取口服給藥法。在治療劑量時(shí)，因藥量較高，可分次服用，臨睡的劑量分配可多一