醫(yī)-療-機(jī)-構(gòu)-校-驗(yàn)-申-請(qǐng)-書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣9、附表14-3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。14、附表14-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表14-4-2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表14-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

18.附表14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng),附表5-3-2診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注口09．05兒童康復(fù)專業(yè)口16．傳染科口09．06其他口16．01腸道傳染病專業(yè)口16．02呼吸道傳染病專業(yè)口10．眼科口16．03肝炎專業(yè)口16．04蟲媒傳染病專業(yè)口11．耳鼻咽喉科口16．05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)口16．06蠕蟲病專業(yè)口11．01耳科專業(yè)口16．07其他口11．02鼻科專業(yè)口11．03咽喉科專業(yè)口11．04其他口17．結(jié)核病科口12．口腔科口18．地方病科口12．01口腔內(nèi)科專業(yè)口12．02口腔頜面外科專業(yè)口19．腫瘤科口12．03正畸專業(yè)口12．04口腔修復(fù)專業(yè)口20．急診醫(yī)學(xué)科口12．05口腔預(yù)防保健專業(yè)口12．06其他口21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科口13．皮膚科口13．01皮膚病專業(yè)口22．運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科口13．02性傳播疾病專業(yè)口13．03其他口23．職業(yè)病科口23．01職業(yè)中毒專業(yè)口14．醫(yī)療美容科口23．02塵肺專業(yè)口14．01美容外科口23．03放射病專業(yè)口14．02美容牙科口23．04物理因素?fù)p傷專業(yè)口14．03美容皮膚科口23．05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)口14．04美容中醫(yī)科口23．06其他口15．精神科口15．01精神病專業(yè)口15．02精神衛(wèi)生專業(yè)口24．臨終關(guān)懷科口15．03藥物依賴專業(yè)口15．04精神康復(fù)專業(yè)口25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科口15．05社區(qū)防治專業(yè)口15．06臨床心理專業(yè)口26．麻醉科口15．07司法精神專業(yè)口15．08其他診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注口30．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科口50．04兒科專業(yè)口30．01臨床體液、血液專業(yè)口50．05皮膚科專業(yè)口30．02臨床微生物學(xué)專業(yè)口50．06眼科專業(yè)口30．03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)口50．07耳鼻咽喉科專業(yè)口30．04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口50．08口腔科專業(yè)口50．09腫瘤科專業(yè)口50．10骨傷科專業(yè)口31．病理科口50．11肛腸科專業(yè)口50．12老年病科專業(yè)口32．醫(yī)學(xué)影像科口50．13針炙科專業(yè)口32．01X線診斷專業(yè)口50．14推拿科專業(yè)口32．02CT診斷專業(yè)口50．15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)口32．03磁共振成像診斷專業(yè)口50．16急診科專業(yè)口32．04核醫(yī)學(xué)專業(yè)口50．17預(yù)防保健科專業(yè)口32．05超聲診斷專業(yè)口32．06心電診斷專業(yè)口32．07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)口51．民族醫(yī)學(xué)科口32．08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口51．01維吾爾醫(yī)學(xué)口32．09介入放射學(xué)專業(yè)口51．02藏醫(yī)學(xué)口32．10放射治療專業(yè)口51．03蒙醫(yī)學(xué)口32．11其他口51．04彝醫(yī)學(xué)口51．05傣醫(yī)學(xué)口51．06其他口50．中醫(yī)科口50．01內(nèi)科專業(yè)口52．中西醫(yī)結(jié)合科口50．02外科專業(yè)口61．重癥監(jiān)護(hù)室口50．03婦產(chǎn)科專業(yè)口99．管理科室口99．01感染（管理）科無(wú)編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：人員情況（一）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士人員西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員口腔技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員工程技術(shù)高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員其他高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：人員工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員：儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機(jī)大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀型(4)頭部CT(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)儀(5)鈷一60治療機(jī)(16)血液透析機(jī)器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備設(shè)(7)500mAX光機(jī)（18）PET備(8)800mAX光機(jī)（19）X刀(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（張）出診人次國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它收入來(lái)源(萬(wàn)元)經(jīng)常性撥款?？铋T診收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他入分類(萬(wàn)元)住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其他支出基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁(yè)管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營(yíng)養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理口后勤管理口財(cái)務(wù)管理口人事管理口其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》（）2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明（）4.財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)證證明）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代理人年月日上級(jí)主管部門簽署意見年月日審查（調(diào)查核實(shí)）