生命體征的評估和護(hù)理

生命體征的評估和護(hù)理本章重點(diǎn)本章重點(diǎn)是解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念；體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍、測量方法及注意事項(xiàng)；高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理。本章難點(diǎn)是體溫單的填寫和繪制，脈搏短絀的測量技術(shù)。生命體征：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生部位正常范圍平均溫度腋溫36.0?37.0C36.5C口溫36.3?37.2C37.0C肛溫36.5?37.7C37.5C（二）生理性變化體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0°C。晝夜變化:清晨2-6時最低下午2-8時最高年齡差異:兒童＞成人＞老年人性別差異:女性＞男性；排卵后＞排卵前排卵日最低（孕激素）運(yùn)動狀態(tài)：病人安靜狀態(tài)下測量用藥作用：二、異常體溫的評估及護(hù)埋（一）體溫過高:體溫過高又稱發(fā)熱。指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦）的定調(diào)點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5°C或一晝夜體溫波動在l°C以上即可稱為發(fā)熱。1．臨床分級（以口腔溫度為例）低熱：37.5?37.9C中度熱：38.0?38.9C高熱：39.0?40.9C超咼熱：41C以上發(fā)熱過程：體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高；皮膚蒼白，干燥無汗、畏寒、疲乏不造，有時伴寒戰(zhàn)。方式：驟升和漸升咼熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較咼水平上趨于平衡；熱性面容；心率增快；頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷；食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘；口干、尿少體溫下降期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常；大量出汗、皮膚潮濕、偶然有脫水或休克現(xiàn)象常見熱型稽留熱T持續(xù)在39~40°C,持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,24小時波動不超過1C（肺炎球菌性肺炎、傷寒）馳張熱高溫在39C以上，24h波動范圍：超過1°C以上，最低T仍咼于正常（敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾?。╅g歇熱體溫驟升至39°C以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一段時間的間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。（瘧疾）不規(guī)則熱發(fā)熱無規(guī)律，持續(xù)時間不定（流感、癌癥）體溫過高病人的護(hù)理：降低體溫，病情觀察，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次，體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次，物理降溫30min后測體溫1次。降低體溫：采取藥物和物理降溫:較好的是物理降溫：T〉39C冰敷T〉39.5C酒精擦浴;采取降溫措施后30min后側(cè)量體溫。補(bǔ)充營養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐低過體溫：由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增多導(dǎo)致體溫低于正常范圍。體溫不升：當(dāng)體溫低于35C。體溫過低是一種危險(xiǎn)的信號，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。表現(xiàn)：皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。護(hù)理措施1.保暖：新生兒置暖箱中，給毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯。給熱飲料摩擦身體表面觀察病情監(jiān)測生命體征每小時1次病因治療4.隨時做好搶救準(zhǔn)備工作體溫測量技術(shù)體溫計(jì)的清潔消毒法：消毒劑 70%酒精、過氧乙酸、含氯消毒液碘伏方法-----患者單獨(dú)用體溫表-----集體用體溫表5分鐘一清水一擦干一30分鐘一清水一擦干備用肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈檢查：檢查甩表35°C以下一同時放入40°C（36?40°C）水中一3分鐘后取出讀表一相差0.2°C,包括0.2°C就不能使用。（三）體溫測量技術(shù)【目的】1．判斷體溫有無異常。2．監(jiān)測體溫變化,分析熱型,觀察伴隨癥狀。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。測量體溫方法測口溫測肛溫測腋溫特點(diǎn)最方便,但易引起交感染準(zhǔn)確,但不方便安全易接受,但準(zhǔn)確性不高

部位舌下熱窩肛門內(nèi)3?4cm腋窩時間3min3min10min適應(yīng)嬰幼兒、精神異常口鼻手術(shù)、呼吸困難者禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸腹瀉、直腸或肛門手術(shù)【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。2.病人準(zhǔn)備了解測量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測量前20?30min無劇烈運(yùn)動、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。4．用物準(zhǔn)備測量盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。表12-2體溫測量技術(shù)操作說明操作步驟操作說明核對解釋核對病人床號、姓名；解釋目的、配合方法核對解釋核對病人床號、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作選擇部位根據(jù)病人情況選擇合適測量部位選擇部位根據(jù)病人情況選擇合適測量部位口溫測量法放置口表將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌放置口表將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動脈，是口腔中溫度最高的部位正確測量囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸測量3min,獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄?擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)告知測量結(jié)果，感謝病人合作將測量結(jié)果繪制在體溫單上（見第二十一章護(hù)理相關(guān)文件記錄）整理消毒?為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中腋溫測量法放置腋表?擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測量?指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過胸測量lOmin，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄?同口溫測量法整理消毒?同口溫測量法肛溫測量法放置肛表?病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便于測量，必要時用屏風(fēng)遮擋正確測量?潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3~4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護(hù)士注意扶持固定肛表測量3min獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄?為病人擦凈肛門，其余同口溫測量法整理消毒?先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測量法【注意事項(xiàng)】1.測量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35°C以下。精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫；進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測量。腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測腋溫。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。如病人不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性，影響體溫的因素；學(xué)會體溫的正確測量方法和異常體溫的護(hù)理；增強(qiáng)自我護(hù)理能力。第二節(jié)脈搏的評估及護(hù)理在每一個心動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。因此，正常情況下，脈率與心率是一致的，當(dāng)脈搏微弱不易測定時，應(yīng)測心率。一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏1.脈率正常成人在安靜狀態(tài)下,脈率為60?100次/min.脈律指脈搏的節(jié)律性。脈搏的強(qiáng)弱動脈壁的情況影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低,到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物心動過速（速脈）成人脈率〉100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1°C,成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩（緩脈）成人脈率V60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸2．節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇），稱間歇脈，亦稱過早搏動。如每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過度疲勞、精神興奮時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。（2）絀脈：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。見于心房纖顫洪脈特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣關(guān)閉不全水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一4.動脈壁異常正常動脈用手指壓迫時，其遠(yuǎn)端動脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。三、脈搏的測量脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：最常選擇橈動脈三、脈搏測量技術(shù)【目的】1．判斷脈搏有無異常。2．監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)?！緶?zhǔn)備】1．護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2．病人準(zhǔn)備病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測量前20~30min無劇烈運(yùn)動、情緒激動等影響脈搏的因素。3.用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診器。4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。操作步驟 核對解釋核對解釋 ?核對病人床號、姓名。向病人解釋測量目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作選擇部位 ?根據(jù)病人情況選擇合適的測量部位病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于護(hù)士測量正確測量 ?護(hù)士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜測量30s，將所測得數(shù)值乘2,即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測lmin。如觸摸不清可用聽診器測心率絀脈測量 ?應(yīng)由2名護(hù)士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計(jì)數(shù)Imin記錄數(shù)值 ?方式：次/min,如70次/min；絀脈：心率/脈率如100/70次/min將脈搏測得的數(shù)值繪制在體溫單上脈搏測量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒X2,異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測量【注意事項(xiàng)】選擇合適的測量部位。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。測量脈率的同時，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。三節(jié)呼吸的評估及護(hù)理為確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，機(jī)體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸。正常呼吸頻率16?20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸過速(氣促)特點(diǎn)：呼吸頻率〉24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1°C,呼吸頻率增加3?4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率V12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒深度呼吸又稱庫斯莫氏呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者潮式呼吸 又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢一深快一淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾病異常呼吸的護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢2.協(xié)助治療3.改善環(huán)境4.監(jiān)測呼吸5.心理護(hù)理6.健康教育三、呼吸測量技術(shù)【目的】1．判斷呼吸有無異常。2．監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)?！緶?zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。2.病人準(zhǔn)備測量前20?30min無劇烈運(yùn)動、情緒激動等影響呼吸的因素。3.用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉花。4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足?！咀⒁馐马?xiàng)】1．測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準(zhǔn)確性。2．幼兒宜先測量呼吸后測量體溫，再測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。3.呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測1分鐘。4．測量呼吸的同時應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準(zhǔn)確評估病人的整體呼吸狀況。血壓血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力(壓強(qiáng))，一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓舒張壓＋1/3脈壓(一)正常血壓以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90?140mmHg(12.0?18.6kPa),舒張壓60?90mmHg(8.0?12.0kPa),脈壓30?40mmHg(4.0?5.3kPa),平均動脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。血壓的計(jì)量單位有kPa和mmHg兩種，kPa和mmHg之間的換算關(guān)系是1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年