降低跌倒不良事件的發(fā)生率PDCA案例

護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本項(xiàng)目名稱降低跌倒不良事件的發(fā)生率部門(mén)護(hù)理部負(fù)責(zé)人XX起止時(shí)間XX.09--XX.06XX市第二人民醫(yī)院護(hù)理部XX年制XX市第二人民醫(yī)院護(hù)理部持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表項(xiàng)目名稱降低跌倒不良事件的發(fā)生率改進(jìn)小組組長(zhǎng)：XX組員：預(yù)期目標(biāo)減少跌倒不良事件的發(fā)生監(jiān)測(cè)結(jié)果現(xiàn)況值目標(biāo)值設(shè)定XX年1至9月發(fā)生跌倒不良事件23起，發(fā)生率為0.07%，占同期發(fā)生的不良事件的69.70%。減少跌倒不良事件的發(fā)生例數(shù)，使發(fā)生率降低，占同期發(fā)生不良事件的比例降低至30%以下。問(wèn)題敘述跌倒在我國(guó)意外傷害死因順位中居第4位，在65歲以上的老年人中居首位，85歲以上的老年人中比例最高。我院XX年1月至9月共發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的不良事件33起，其中跌倒23起，是不良事件中比例最大的事件類型。現(xiàn)狀把握原因分析現(xiàn)狀把握原因分析人員：病人：=1\*GB3①與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙；=2\*GB3②穿著不合適；③年齡大③缺乏安全意識(shí)；=4\*GB3④文化程度低，依從性差。護(hù)士：=1\*GB3①風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足；=2\*GB3②交接班落實(shí)不到位，對(duì)病人病情掌握不全面；③護(hù)士繁忙；=4\*GB3④對(duì)評(píng)估工具掌握不夠；⑤宣教不到位。工人：①風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足；②培訓(xùn)不到位；③責(zé)任心不強(qiáng)。管理：①思想上未引起重視；②人員緊張，無(wú)陪護(hù)；③評(píng)估工具不合理；④培訓(xùn)不到位。⑤督導(dǎo)不足。方法：①床欄沒(méi)有擺放到位；②防跌倒警示標(biāo)示不明顯；③防跌倒評(píng)估流程不具體；④防跌措施不到位。管理方法管理方法思想上未引起重視人員緊張無(wú)陪護(hù)思想上未引起重視人員緊張無(wú)陪護(hù)床欄沒(méi)拉好防跌倒評(píng)估流程不具體傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率床欄沒(méi)拉好防跌倒評(píng)估流程不具體傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率防跌倒措施不到位督導(dǎo)不足培訓(xùn)不到位防跌倒措施不到位督導(dǎo)不足培訓(xùn)不到位評(píng)估工具不合理評(píng)估工具不合理防跌標(biāo)示不明顯跌倒防跌標(biāo)示不明顯跌倒評(píng)估工具掌握不夠交接班落實(shí)不到位，病情掌握不全面評(píng)估工具掌握不夠交接班落實(shí)不到位，病情掌握不全面穿著不合適與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙穿著不合適與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙護(hù)士病人護(hù)士病人護(hù)士繁忙風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足護(hù)士繁忙風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識(shí)年齡大宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識(shí)年齡大風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足工人工人培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)人員培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)人員真因分析管理方法管理方法思想上未引起重視人員緊張無(wú)陪護(hù)思想上未引起重視人員緊張無(wú)陪護(hù)床欄沒(méi)拉好防跌倒評(píng)估流程不具體傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率床欄沒(méi)拉好防跌倒評(píng)估流程不具體傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率防跌倒措施不到位督導(dǎo)不足培訓(xùn)不到位防跌倒措施不到位督導(dǎo)不足培訓(xùn)不到位評(píng)估工具不合理評(píng)估工具不合理防跌標(biāo)示不明顯跌倒防跌標(biāo)示不明顯跌倒評(píng)估工具掌握不夠交接班落實(shí)不到位，病情掌握不全面評(píng)估工具掌握不夠交接班落實(shí)不到位，病情掌握不全面穿著不合適與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙穿著不合適與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙護(hù)士病人護(hù)士病人護(hù)士繁忙風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足護(hù)士繁忙風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識(shí)年齡大宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識(shí)年齡大風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足工人工人培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)人員培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)人員計(jì)劃（Plan）1、成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，采取層級(jí)管理，定期檢查和隨時(shí)抽查相結(jié)合的模式共同履行管理和監(jiān)控職責(zé)。修訂跌倒/墜床的預(yù)防和管理制度。3、修訂《跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理措施記錄單》，改進(jìn)評(píng)估內(nèi)容和流程，細(xì)化預(yù)防措施，患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。4、完善各項(xiàng)防護(hù)措施，制作醒目的跌倒警示標(biāo)示，確保高?；颊哂行涯康木緲?biāo)示。5、護(hù)理部加強(qiáng)全院護(hù)士跌倒危險(xiǎn)評(píng)估工具的使用培訓(xùn)，確保護(hù)士能正評(píng)使用分工具，動(dòng)態(tài)的進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。6、病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估率100%。7、病人及其陪護(hù)跌倒/墜床預(yù)防知識(shí)知曉率100%。8、加強(qiáng)工人的相關(guān)培訓(xùn)，確保賠檢時(shí)患者的安全。9、護(hù)理部等相關(guān)科室加強(qiáng)督導(dǎo)，定期與不定期相結(jié)合進(jìn)行檢查。10、設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)額度，鼓勵(lì)不良事件的上報(bào)。P實(shí)施（Do）1、將計(jì)劃和整改措施利用護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行傳達(dá)，并通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)給每個(gè)護(hù)士，務(wù)必使每個(gè)護(hù)士都了解并按照制定的計(jì)劃執(zhí)行。2、修訂跌倒/墜床的預(yù)防和管理制度，修訂《跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理措施記錄單》，增訂了《住院病人跌倒/墜床評(píng)估記錄單（HumptyDumpty兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）》改進(jìn)評(píng)估內(nèi)容和流程，細(xì)化預(yù)防措施，患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。將評(píng)估表放入信息系統(tǒng)，全院統(tǒng)一規(guī)范使用。3、護(hù)理部做好相關(guān)培訓(xùn)工作，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行檢查。4、護(hù)士對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)分。高?；颊叽差^懸掛警示標(biāo)識(shí)，腕帶上貼上黃點(diǎn)以提示，門(mén)診高?；颊咴谛涯刻庂N上提示標(biāo)識(shí)。5、加強(qiáng)宣教工作，每天加強(qiáng)病陪人預(yù)防跌倒的宣教，如高齡或行走不便的患者下床行走應(yīng)穿防滑鞋，穿著適宜等。指導(dǎo)/協(xié)助肌力差病人床上或床邊排便等生活護(hù)理等。6、加強(qiáng)工人的培訓(xùn)。7、質(zhì)量改進(jìn)小組加強(qiáng)督導(dǎo)，定期或不定期的檢查防跌倒/墜床工作的落實(shí)情況。檢查評(píng)估工作是否規(guī)范，措施落實(shí)是否到位。10、制定相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。DA處理（Action）1、整改措施實(shí)施后，跌倒發(fā)生率，和占不良事件的比例較整改前有顯著降低，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。2、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員對(duì)跌倒不良事件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不斷改進(jìn)工作方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。C檢查(Check)1、實(shí)施上述對(duì)策后，護(hù)士長(zhǎng)以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員定期、不定期的檢查護(hù)士對(duì)患者跌倒防范措施的落實(shí)情況。2、護(hù)士長(zhǎng)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員考核護(hù)士對(duì)病人的跌倒評(píng)分是否準(zhǔn)確，評(píng)估是否及時(shí)。并根據(jù)檢查和考核情況分析護(hù)士對(duì)評(píng)估工具使用的掌握程度，根據(jù)情況進(jìn)行分片區(qū)再培訓(xùn)。3、護(hù)士長(zhǎng)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員不定期抽查跌倒防范措施的執(zhí)行情況，以及患者陪護(hù)對(duì)宣教內(nèi)容的掌握情況。實(shí)施有成效，整改措施實(shí)施后患者跌倒發(fā)生率明顯下降，所占不良事件發(fā)生中的比例也明顯下降。附表一：活動(dòng)計(jì)劃甘特圖（1）現(xiàn)狀把握階段（XX.01.01-XX.09.30）：我們對(duì)跌倒/墜床不良事件上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。附表二：XX年1-9月份跌倒/墜床不良事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：1-9月份住院病人總數(shù)（人）1-9月份跌倒病人數(shù)(人)跌倒發(fā)生率（%）29806220.07%1-9月份不良事件上報(bào)例數(shù)1-9月份跌倒病人數(shù)（人）跌倒所占比率（%）332256.25%XXXX年1-9月份全院跌倒發(fā)生情況232427301234567123456789跌倒發(fā)生例數(shù)（例）（2）現(xiàn)狀把握、真因分析階段（XX.09.1-XX.09.30）：我們與各起事件發(fā)生科室的當(dāng)事人以及管理者，通過(guò)對(duì)事件發(fā)生的各種原因進(jìn)行討論、排查、分析，最后得出結(jié)論，匯總后繪制如下原因分析圖，了解主要原因以及次要原因。附表三：原因分析柏拉圖附表四：真因分析魚(yú)骨圖管理方法管理方法思想上未引起重視人員緊張無(wú)陪護(hù)思想上未引起重視人員緊張無(wú)陪護(hù)床欄沒(méi)拉好防跌倒評(píng)估流程不具體傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率床欄沒(méi)拉好防跌倒評(píng)估流程不具體傳遞物品準(zhǔn)確率低傳遞物品準(zhǔn)確率低物品傳遞準(zhǔn)確率防跌倒措施不到位督導(dǎo)不足培訓(xùn)不到位防跌倒措施不到位督導(dǎo)不足培訓(xùn)不到位評(píng)估工具不合理評(píng)估工具不合理防跌標(biāo)示不明顯跌倒防跌標(biāo)示不明顯跌倒評(píng)估工具掌握不夠交接班落實(shí)不到位，病情掌握不全面評(píng)估工具掌握不夠交接班落實(shí)不到位，病情掌握不全面穿著不合適與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙穿著不合適與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙護(hù)士病人護(hù)士病人護(hù)士繁忙風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足護(hù)士繁忙風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識(shí)年齡大宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識(shí)年齡大風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足工人工人培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)人員培訓(xùn)不到位責(zé)任心不強(qiáng)人員根據(jù)上述魚(yú)骨圖，我們不難發(fā)現(xiàn)：培訓(xùn)不到位，宣教不到位，評(píng)估不到位、措施不到位是患者跌倒的四大真因。（3）我們梳理了現(xiàn)有工作制度、流程規(guī)范、評(píng)估工具，修訂了制度流程，改進(jìn)了新的評(píng)估工具及方法，進(jìn)行了全面的培訓(xùn)，加強(qiáng)了宣教，并進(jìn)行了全面的督查。新制定評(píng)估表單見(jiàn)附表五、六附表五：《XX市第二人民醫(yī)院住院病人跌倒/墜床評(píng)估與護(hù)理措施計(jì)劃表》附表六：《住院病人跌倒/墜床評(píng)估記錄單（HumptyDumpty兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）》附表七：整改后對(duì)各項(xiàng)整改措施的督查情況分析：（4）經(jīng)過(guò)整改，我們對(duì)接下來(lái)的相同時(shí)間段內(nèi)跌倒/墜床不良事件上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了再次的統(tǒng)計(jì)分析。附表八：XX年10月-XX年6月份跌倒/墜床不良事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：13年10月-14年6月住院病人總數(shù)（人）13年10月-14年6月跌倒病人數(shù)（人）跌倒發(fā)生率（%）3121715人0.05%13年10月-14年6月不良事件上報(bào)例數(shù)13年10月-14年6月跌倒病人數(shù)跌倒所占比率（%）4015人37.5%從附表八中可以看出：XX年10月—XX年6月，全院跌倒病人的發(fā)生率0.05%，以及占同期內(nèi)不良事件的比例37.5%較整改措施實(shí)施前有了較大幅度的降低。整改措施實(shí)施前后，跌倒不良事件發(fā)生情況對(duì)比表見(jiàn)附表八。附表九：整改措施前后，跌倒不良事件發(fā)生情況對(duì)比表：