醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)一、病歷書(shū)寫(xiě)缺陷（一）重度缺陷1.病案丟失或缺張少頁(yè)，改寫(xiě)已出院病人的病歷。2.病史、體格檢查和病程記錄錯(cuò)誤或有嚴(yán)重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶救。3.未經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史查體、主觀(guān)臆斷編造。4.住院過(guò)程中，病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。5.對(duì)上級(jí)醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤病人造成不良后果者。6.未按規(guī)定及時(shí)完成病歷。7.死亡病例無(wú)討論記錄。8.核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符的。（二）中度缺陷9.對(duì)診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫(xiě)入病歷或描寫(xiě)有出入者。10.病例書(shū)寫(xiě)字跡潦草難以辨認(rèn)或一頁(yè)中3處錯(cuò)字、漏陽(yáng)性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。11.未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽(yáng)性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。12.對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變化無(wú)分析者。13.未按載規(guī)定記載病程記錄，住院超過(guò)30天的病人沒(méi)有階斷小結(jié)者。14.丟失檢查報(bào)告單。15.核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減31.00—50.00者。（三）輕度缺陷16.病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)整，一頁(yè)中錯(cuò)字、漏字、涂改超過(guò)3處，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)超過(guò)1處。17.病例首頁(yè)等醫(yī)療文件，各級(jí)醫(yī)師未蓋章者。18.病例各頁(yè)排列順序不符合要求者。19.各種申請(qǐng)單填寫(xiě)項(xiàng)目不全，不正確者。20.各項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不整齊者。21.各項(xiàng)檢查不及時(shí)。22.上級(jí)醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。23.核查住院病例，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減30.00元以下者。二、診斷缺陷（一）重度缺陷24.主要疾病診斷錯(cuò)誤、診斷不清、延誤診斷、延長(zhǎng)療程、影響轉(zhuǎn)歸。25.非疑難病人7日內(nèi)診斷不明者。26.實(shí)施診斷發(fā)生嚴(yán)重副損傷者。27.丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷28.主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對(duì)治療有一定影響但無(wú)嚴(yán)重后果者。29.主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷，對(duì)治療有影響者。30.醫(yī)技科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤或檢查內(nèi)容回報(bào)不及時(shí)。31.鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。（三）輕度缺陷32.診斷名詞未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)者。33.診斷部位不明確者。34.次要疾病診斷依據(jù)不全者。三、治療缺陷（一）重度缺陷35.主要治療原則錯(cuò)誤，包括治療決定錯(cuò)誤、關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤，造成不良后果者。36.主要疾病診斷清楚，未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見(jiàn)）或治療方案未能及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長(zhǎng)療程者。37.主要疾病診斷清楚，因未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見(jiàn)）或治療方案未及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長(zhǎng)療程者。38.首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。39.危重患者入院2天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房和具體治療原則者。40.超過(guò)本院、本專(zhuān)業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級(jí)的治療范圍造成不良后果者。（二）中度缺陷41.用藥錯(cuò)誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對(duì)療效有所影響或增加病人痛苦者。42.未及時(shí)擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。43.護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。（三）輕度缺陷44.因器械使用不當(dāng)，對(duì)病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。45.用藥不合理，包括少用、多用或?yàn)E用的藥物，應(yīng)停用、換用的藥物未及時(shí)停用、換用等。46.缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對(duì)治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無(wú)不良后果者。四、搶救缺陷重度缺陷47.因強(qiáng)調(diào)手續(xù)、制度等，未及時(shí)搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果者。48.因藥