認(rèn)知功能測(cè)試

基本資料統(tǒng)計(jì)姓名性別年齡住院號(hào)文化程度其她系統(tǒng)疾病麻醉時(shí)間手術(shù)時(shí)間術(shù)中輸血/失血量輸液量術(shù)前／術(shù)后Hｂ手術(shù)名稱(chēng)術(shù)后至出院天數(shù)聯(lián)系方式(手機(jī))膽堿酯酶睡眠狀況自評(píng)量表(SRSＳ)注:下面1０個(gè)問(wèn)題就是了解您睡眠情況得，請(qǐng)您在最符合自己得每個(gè)問(wèn)題上選擇一個(gè)答案（√）,時(shí)間限定在近一個(gè)月內(nèi)。題號(hào)問(wèn)題１23451您覺(jué)得平時(shí)睡眠足夠嗎?睡眠過(guò)多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2您在睡眠后就是否已覺(jué)得充分休息過(guò)了？覺(jué)得充分休息過(guò)了覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得休息了一點(diǎn)不覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得一點(diǎn)兒也沒(méi)休息3您晚上已睡過(guò)覺(jué),白天就是否打瞌睡?0~5天很少（6～1２天)有時(shí)(13~18天)經(jīng)常(19～24天)總就是（25~31天)4您平均每個(gè)晚上大約能睡幾小時(shí)?≥9小時(shí) 7～8小時(shí)５~6小時(shí)３～4小時(shí)?1～2小時(shí)5您就是否有入睡困難?0~5天很少（6～12天)有時(shí)（13~18天)經(jīng)常（19~24天)總就是（25~31天)６您入睡后中間就是否易醒?0~5天很少(6～12天）有時(shí)(13～１8天)經(jīng)常(1９~２4天)總就是(２5~３１天）7您在醒后就是否難于再入睡?0~５天很少（6～12天）有時(shí)(13～18天)經(jīng)常（１９～2４天）總就是(25~31天）8您就是否多夢(mèng)或常被惡夢(mèng)驚醒?0~5天很少(6~12天)有時(shí)（13～18天）經(jīng)常(19～24天）總就是（25~31天)9為了睡眠,您就是否吃安眠藥？0～5天很少（6～12天)有時(shí)(13～1８天)經(jīng)常(１9～24天）總就是(２5~31天）10您失眠后心情（心境)如何？無(wú)不適無(wú)所謂有時(shí)心煩、急躁心慌、氣短乏力、沒(méi)精神、做事效率低簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（ＭMＳE）姓名:性別:年齡:文化程度:得分:１、今年就是哪一年？１02、現(xiàn)在就是什么季節(jié)？103、現(xiàn)在就是幾月份?1０4、今天就是幾號(hào)?１0５、今天就是星期幾?１０6、您現(xiàn)在在哪個(gè)省(市）?10７、您現(xiàn)在在哪個(gè)縣（區(qū))?108、您現(xiàn)在在哪個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)?109、您現(xiàn)在在第幾層樓?10１0、這里就是什么地方?101１、復(fù)述:皮球１012、復(fù)述：國(guó)旗1013、復(fù)述:樹(shù)木１014、計(jì)算1０0－7=?101５、－７=？1016、-7＝?１０17、-7=？1０18、－7＝？1０19、回憶:皮球１０20、回憶：國(guó)旗1０２1、回憶：樹(shù)木102２、辨認(rèn):手表1０23、辨認(rèn):鉛筆1024、復(fù)述:四十四只石獅子1025、按卡片上得指令去做“閉上您得眼睛＂1026、用右手拿這張紙1027、再用雙手把紙對(duì)折1028、將紙放在大腿上102９、請(qǐng)說(shuō)一句完整得句子１030、請(qǐng)您按樣子畫(huà)圖10連線(xiàn)測(cè)試練習(xí)題A（TMT-Ａ)773152468畫(huà)鐘測(cè)試請(qǐng)您在該圓圈內(nèi)畫(huà)出“1點(diǎn)５0分”得鐘面。連線(xiàn)測(cè)試（ＴＭＴ—A)113715239519251721131124822612241610201418范圍流暢性測(cè)試（AＦT)計(jì)分請(qǐng)您盡可能列舉動(dòng)物得名稱(chēng),時(shí)間一分鐘。前１５s后45ｓ數(shù)字廣度計(jì)分順背數(shù)目倒背數(shù)目ＴMT計(jì)分TMT-A練習(xí)TMT—Ｂ練習(xí)TMT-A測(cè)試TMT-B測(cè)試耗時(shí)連接錯(cuò)誤次數(shù)提示次數(shù)ＭMSE得分畫(huà)鐘測(cè)試得分日期夜間睡眠時(shí)間夜間覺(jué)醒次數(shù)第二天白天睡眠時(shí)間夜間就是否有不自主肢體活動(dòng)夜間就是否做夢(mèng)睡眠質(zhì)量就是否滿(mǎn)意(0～1０)術(shù)后第一天點(diǎn)~點(diǎn)術(shù)后第二天點(diǎn)～點(diǎn)術(shù)后第七天點(diǎn)~點(diǎn)日期用藥前血壓用藥前心率用藥前血氧用藥后血壓用藥后心率用藥后血氧術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第七天不良事件記錄及處理低血壓、高血壓、呼吸抑制、缺氧、呼吸緩慢、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、惡心、口干處理術(shù)后測(cè)試簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE)姓名:性別:年齡:文化程度:得分:1、今年就是哪一年？102、現(xiàn)在就是什么季節(jié)?103、現(xiàn)在就是幾月份?104、今天就是幾號(hào)?105、今天就是星期幾?106、您現(xiàn)在在哪個(gè)?。ㄊ??107、您現(xiàn)在在哪個(gè)縣(區(qū)）?1０8、您現(xiàn)在在哪個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道）？1０9、您現(xiàn)在在第幾層樓？1010、這里就是什么地方?1011、復(fù)述:皮球1０１2、復(fù)述:國(guó)旗1013、復(fù)述:樹(shù)木1０1４、計(jì)算100-7=?1015、-7＝?101６、－７＝?1017、-7=？1018、-7=？101９、回憶:皮球１0２0、回憶：國(guó)旗10２1、回憶：樹(shù)木102２、辨認(rèn)：手表102３、辨認(rèn):鉛筆1024、復(fù)述:四十四只石獅子１025、按卡片上得指令去做“閉上您得眼睛”10２6、用右手拿這張紙1027、再用雙手把紙對(duì)折1028、將紙放在大腿上1029、請(qǐng)說(shuō)一句完整得句子1０30、請(qǐng)您按樣子畫(huà)圖10連線(xiàn)測(cè)試練習(xí)題A(TMT—A)773152468畫(huà)鐘測(cè)試請(qǐng)您在該圓圈內(nèi)畫(huà)出“１點(diǎn)５0分”得鐘面。連線(xiàn)測(cè)試（TMＴ—A）113715239519251721131124822612241610201418術(shù)后范圍流暢性測(cè)試（AFT）計(jì)分請(qǐng)您盡可能列舉動(dòng)物得名稱(chēng),時(shí)間一分鐘。前１5s后45s術(shù)后數(shù)字廣度計(jì)分順背數(shù)目