急性百草枯中毒治療進(jìn)展

急性百草枯中毒治療進(jìn)展目錄引言定義臨床表現(xiàn)診斷治療進(jìn)展引言急性百草枯中毒是一種全身性中毒性疾病，以急性肺損傷為主，伴有嚴(yán)重肝、腎等器官損傷，重癥患者多死于呼吸衰竭（呼衰）或多器官功能障礙綜合征（MODS）。近年來，隨著基礎(chǔ)研究與臨床救治實(shí)踐不斷進(jìn)步，國內(nèi)一些學(xué)者與學(xué)會組織相繼制定了百草枯中毒診治的各種專家共識或診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)綜述如下。定義百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。又名對草快（敵草快的主要成分也是百草枯），為聯(lián)吡啶類除草劑?；瘜W(xué)名1,1-二甲基-4,4聯(lián)吡啶陽離子鹽，20%百草枯溶液為綠色。百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國報道中以口服中毒多見。急性百草枯中毒即機(jī)體接觸百草枯后所致的百草枯毒性損害。臨床表現(xiàn)百草枯中毒患者絕大多數(shù)系口服所致，且常表現(xiàn)為多器官功能損傷或衰竭，其中肺部的損害常見而突出。成人致死量為20%百草枯水溶液5-15mL（20-40mg/kg）左右。消化系統(tǒng):口服中毒者有口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃腸穿孔。部分患者中毒后2-3日出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變。大劑量服毒者可在24-48小時出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫或出血，常在1-3日內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音。經(jīng)搶救存活者，部分患者經(jīng)1-2周發(fā)生肺纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致頑固性低氧血癥，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。臨床表現(xiàn)腎臟：中毒后2-3日可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素升高，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。皮膚與黏膜：皮膚接觸百草枯后，局部出現(xiàn)暗紅斑、水皰、潰瘍等。高濃度百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂，甚至脫落。眼部接觸本品后可引起結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等。其他：可有發(fā)熱、心肌損害、縱膈及皮下氣腫、鼻出血、貧血等。診斷有口服百草枯史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物檢測即能明確診斷。尿液現(xiàn)場檢測（堿性和硫代硫酸鈉）陰性時可于攝入百草枯6小時后再次檢測。血清百草枯檢測有助于判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，所采樣本必須是患者攝入百草枯4小時后的血液，樣本保持在塑料瓶試管內(nèi)，不能用玻璃管。診斷診斷注意事項(xiàng)：1、根據(jù)上述百草枯接觸史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢測和毒物檢測等，可作出急性百草枯中毒的臨床診斷。2、百草枯接觸史明確，特別是口服途徑，即使臨床癥狀輕微，沒有毒物檢測證據(jù)，診斷仍能成立；毒物接觸史不詳，血、尿檢出百草枯，即使臨床癥狀不典型，診斷也依然成立。3、如果出現(xiàn)上述典型臨床表現(xiàn)，即早期化學(xué)性口腔炎、上消化道刺激腐蝕表現(xiàn)、肝和（或）腎損傷，隨后出現(xiàn)肺損傷，而毒物接觸史不詳又缺乏血、尿毒物檢測證據(jù)，可診斷為疑似百草枯中毒。治療進(jìn)展百草枯中毒無特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生。治療以減少毒物的吸收、促進(jìn)體內(nèi)毒物的清除、防治肺損傷和對癥支持治療為主。1、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即給予催吐并口服白陶土懸液或6%蒙脫石散水溶液100-200mL，或者就地取材用泥漿水100-200mL口服。2、阻止毒物繼續(xù)吸收：盡快脫去污染的衣物，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)。眼部受污染時立即用流動清水沖洗，時間>15分鐘。治療進(jìn)展洗胃液首選清水（最佳洗胃液是白陶土懸液或6%蒙脫石散水溶液，缺點(diǎn)是不利益觀察洗胃液的顏色，若洗胃前未經(jīng)第一條處理，建議先口服白陶土懸液或6%蒙脫石散水溶液100-200mL或向胃管內(nèi)推注白陶土懸液或6%蒙脫石散水溶液100-200mL然后再用清水洗胃，這樣既能粘附毒物減少毒物吸收又能將毒物盡快徹底排除。），也可以用肥皂水或1%-2%碳酸氫鈉溶液；伴有上消化道出血者可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。治療進(jìn)展洗胃完畢立即注入吸附劑15%漂白土溶液或活性炭或蒙脫石散。使用20%甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉，促進(jìn)毒物的排除，減少吸收。此后，患者可連續(xù)口服漂白土或活性炭或思密達(dá)2-3d，也可試用中藥（大黃、芒硝、甘草）導(dǎo)瀉。具體用法：思密達(dá)30g溶于20%甘露醇250mL,分次服用；活性炭（粉劑）30g溶于20%甘露醇250mL,分次服用。首次劑量2h內(nèi)服完，第2日及以后分次服完即可。第3、4日甘露醇劑量減半，可加適量礦泉水稀釋。治療進(jìn)展3、百草枯模擬抗體：百草枯模擬抗體能抑制細(xì)胞因子TGF-β1和IL-6的分泌，減輕百草枯中毒的肺損傷，并可在一定程度上阻止發(fā)展為肺纖維化。百草枯模擬抗體雖然在動物實(shí)驗(yàn)上取得一定效果，但是運(yùn)用于人類需抗體進(jìn)一步提純后運(yùn)用臨床證實(shí)。治療進(jìn)展4、促進(jìn)體內(nèi)毒物排出：適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合應(yīng)用利尿劑對于患者腎功能的維護(hù)及百草枯的排泄可能有益。最好在患者服毒后6-12小時（2-4小時內(nèi)開展效果較好）內(nèi)進(jìn)行血液灌流（HP）或血液透析（HD），HP的毒物清除率是HD的5-7倍。HD只適用于合并腎功能損傷的百草枯中毒患者。血漿置換對血漿中百草枯無清除作用，不建議使用。理論上連續(xù)性血液凈化可清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，對治療百草枯中毒有效，有待臨床證實(shí)。有學(xué)者認(rèn)為甲強(qiáng)龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺及血液灌流治療急性百草枯中毒療效不僅好而且不良反應(yīng)少。具體用法：甲強(qiáng)龍1g加入5%糖鹽水250ml中，連用3d，環(huán)磷酰胺15mg/kg加入5%糖鹽水200ml中，連用2d。治療進(jìn)展5、藥物治療:目前臨床應(yīng)用到藥物主要是防治靶器官肺的損傷，主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質(zhì)激素是治療百草枯中毒的主要藥物，早期可使用大劑量的甲潑尼龍或等效計量（激素的換算關(guān)系：地塞米松0.75mg=甲強(qiáng)龍4mg=甲潑尼龍4mg=潑尼松5mg=潑尼松龍5mg=強(qiáng)的松5mg=氫化可的松20mg=可的松25mg)其他糖皮質(zhì)激素。根據(jù)毒物劑量的多少及病情嚴(yán)重程度，給予地塞米松1-3mg/（kg.d）靜脈滴注，分兩次使用，1周后逐漸減量，20-30日后改為口服；或氫化可的松，初始劑量1-1.5g/d，分四次使用，然后逐日遞減150-200mg，7日后改為400-500mg/d，分兩次口服。治療進(jìn)展在使用激素治療時，要注意檢測感染指標(biāo)及適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。免疫抑制劑可選用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A沖擊治療，但應(yīng)注意對肝臟、骨髓的毒副作用。超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、金屬硫蛋白（MT）、維生素C、維生素E、褪黑素等抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷，但治療急性百草枯中毒的研究在動物實(shí)驗(yàn)雖有一定效果，可臨床研究未見預(yù)期效果。其他藥物如蛋白酶抑制劑、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑的治療效果尚有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。治療進(jìn)展有學(xué)者認(rèn)為滲附注射液聯(lián)合持續(xù)血液灌流對急性百草枯中毒患者的療效優(yōu)于持續(xù)血液灌流，能降低PIIINP、NO、NOS和iNOS水平，減少肺纖維化發(fā)生率，降低病死率。具體方法：入院2h開始行血液灌流：首先進(jìn)行血液灌流4h（2個灌流器），然后每2h檢測百草枯濃度，若血藥濃度超過3mg/L，則連續(xù)血液灌流，每2h小時更換一次血液灌流器，如此反復(fù)直至血中檢測不到百草枯成分為止；聯(lián)合用滲附注射液60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注（50-60滴/min），1次/天，2周為一療程。治療進(jìn)展6、合理氧療及機(jī)械通氣治療：百草枯中毒患者吸氧可促進(jìn)氧自由基形成，加重肺損傷，原則上應(yīng)避免常規(guī)吸氧。但對于動脈血氧分壓（PaO2）<40mmHg或血氧飽和度<0.70的呼衰患者應(yīng)積極進(jìn)行氧療，必要時使用機(jī)械通氣。有條件行肺移植患者，機(jī)械通氣可延遲其存活時間。治療進(jìn)展7、抗菌藥物的運(yùn)用：由于百草枯中毒可致多器官損傷，加之使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，推薦使用大環(huán)類酯類，該類藥物可能對防治肺纖維化有一定作用。8、對癥及支持治療：包括糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡；治療肝、腎等器官損傷；營養(yǎng)支持；保護(hù)食管胃腸道黏膜、鎮(zhèn)靜止痛等。引用文獻(xiàn)王中的百草枯模擬抗體治療百草枯急性肺損傷的研究中外醫(yī)學(xué)研究

河南大學(xué)碩士研究論文