醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表-申請(qǐng)表-協(xié)議書-情況登記表

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)備案表編號(hào)：申請(qǐng)人姓名性別民族照片身份證號(hào)碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否告知年月日已告知擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：同意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人：擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見：同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案手續(xù)負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生行政部門（公章）年月日注：1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。2、本此表一式3份，申請(qǐng)人、擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。3、本表需附申請(qǐng)人《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)資格證書》、身份證復(fù)印件及《寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議書》原件。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審批表編號(hào)：申請(qǐng)人姓名性別民族照片身份證號(hào)碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否批準(zhǔn)已批準(zhǔn)，書面同意材料見附件擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期年月日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：同意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人：擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見：同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批手續(xù)負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生行政部門（公章）年月日注：1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。2、本此表一式3份，申請(qǐng)人、擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。3、本表需附申請(qǐng)人《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)