急性胰腺炎處理指南

急性胰腺炎處理指南------重癥醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)背景急性胰腺炎在世界范圍內(nèi)是最常見(jiàn)的需要緊急收治人院的消化系統(tǒng)疾病之一，年發(fā)病率每10萬(wàn)人口13—45例；美國(guó)每年因急性胰腺炎入院的患者達(dá)27萬(wàn)人次，總花費(fèi)超25億美元。重癥患者中其死亡率可達(dá)30％；背景2002年國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)(InternationalAssociationofPancreatology，lAP)頒布急性胰腺炎處理指南；國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)(IAP)及美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)(AmericanPancreaticAssociation，APA)合作制訂了最新版急性胰腺炎處理指南(IAP/APAevidence—basedguidelinesforthemanagementofacutePancreatitis--刊登于2013年7月(Pancreatology)電子版概述指南涵蓋了急性胰腺炎臨床處理的12個(gè)主要方面的38個(gè)相關(guān)臨床問(wèn)題：A)急性胰腺炎的診斷及病因?qū)W；B)嚴(yán)重程度的評(píng)估及預(yù)后判斷；C)影像學(xué)；D)液體治療；E)重癥監(jiān)護(hù)治療；F)感染性并發(fā)癥的預(yù)防；G)營(yíng)養(yǎng)支持；H)膽道疾病的處理；I)壞死性胰腺炎的外科處理指證；J)壞死性胰腺炎的外科處理時(shí)機(jī)；K)壞死性胰腺炎的外科處理方法；L)膽囊切除的手術(shù)時(shí)機(jī)。概述來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase、Cochranedatabases；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性胰腺炎患者，針對(duì)某一專門(mén)問(wèn)題，樣本量20例以上，包括文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述在內(nèi)的隨機(jī)性或觀察性隊(duì)列研究；(2)英文文獻(xiàn)，同時(shí)鼓勵(lì)將符合條件的非英文文獻(xiàn)譯為英文；(3)能夠獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非隨機(jī)研究，樣本量少于20例(存在選擇偏倚可能)；(2)病例中含慢性胰腺炎患者；(3)1993年之前的非隨機(jī)研究。1993年之前的RCT，如果專家組認(rèn)為與當(dāng)前床實(shí)踐不符合，也予以排除。概述指南內(nèi)容以問(wèn)題方式按A、推薦，B、評(píng)價(jià)三部分展示；A、推薦：確定GRADE系統(tǒng)推薦力度(1=強(qiáng)，2=弱)及證據(jù)質(zhì)量(A=高等，B=中等，C=低等)；B、評(píng)價(jià)：針對(duì)總體結(jié)果及每項(xiàng)研究的方法學(xué)參照GRADE系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)后作出的關(guān)鍵性評(píng)論。急性胰腺炎處理指南1、急性胰腺炎的診斷及病因?qū)W1.1：急性胰腺炎定義是什么?急性胰腺炎定義符合下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可：臨床癥狀(上腹痛)；實(shí)驗(yàn)室檢查(血清淀粉酶或脂肪酶大于正常值高限3倍)；符合影像學(xué)(CT、MRI、B超)檢查標(biāo)準(zhǔn)。(GRADE1B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT）有用，但通常不是必須的，其適用于：鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的患者；臨床懷疑有十二指腸穿孔的患者；發(fā)病和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化之間時(shí)間間隔較長(zhǎng)的患者；尿胰蛋白酶原__2試紙檢測(cè)，未被納入。急性胰腺炎處理指南1、急性胰腺炎的診斷及病因?qū)W1.2患者入院后，如何確定急性胰腺炎的病因?為明確急性胰腺炎的病因，應(yīng)了解患者詳細(xì)的個(gè)人史(如：既往急性胰腺炎病史、膽石癥、飲酒史、濫用藥物或毒品、高脂血癥、創(chuàng)傷、近期侵襲性操作如ERCP等)及胰腺疾病家族史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室血清檢查(如：肝臟酶學(xué)、血鈣、甘油三酯等)以及影像學(xué)檢查(如：右上腹B超)。(GRADE1B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：由于急性胰腺炎的治療及隨訪依賴病因?qū)W的確定，入院后應(yīng)行腹部B超檢查。盡管有幾項(xiàng)研究顯示單一生化指標(biāo)對(duì)判斷膽源性胰腺炎不可靠，但發(fā)病48小時(shí)內(nèi)ALT>150U／L對(duì)于膽源性胰腺炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍超過(guò)85％急性胰腺炎處理指南1、急性胰腺炎的診斷及病因?qū)W1.3病因不明的急性胰腺炎患者首次或再次發(fā)病后，應(yīng)行哪些進(jìn)一步檢查?常規(guī)的膽道學(xué)病因檢查（B超)；內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查---膽道微小結(jié)石、膽道腫瘤或慢性胰腺炎；腹部CT檢查（之前未完善）；(分泌素刺激下)MRCP；行遺傳學(xué)咨詢(不必要行基因檢測(cè))。(GRADE2C，低度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)了共5項(xiàng)研究，涵蓋了416例病因不明急性胰腺炎患者。EUS診斷檢出率為32—88％，同時(shí)還能分辨膽泥或慢性胰腺炎征象。幾項(xiàng)新檢查方法(如分泌素刺激下MRCP、遺傳學(xué)咨詢、ERCP下測(cè)壓、膽汁分析等)并非廣泛適用，其確切診斷價(jià)值仍有待確定。急性胰腺炎處理指南2.嚴(yán)重性評(píng)估2.1急性胰腺炎患者入院時(shí)及人院后48小時(shí)，哪項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷其嚴(yán)重程度最佳?全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)對(duì)于判斷急性胰腺炎患者入院時(shí)及人院后48小時(shí)病情嚴(yán)重程度最佳。(GRADE2B，低度共識(shí))SIRS定義為以下4項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)2項(xiàng)或以上者：(1)體溫<36℃或>38℃，(2)心率>90／min，(3)呼吸頻率>20／min，(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×10^9／L或>12×10^9／L或未成熟粒細(xì)胞>10％急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：SIRS狀態(tài)持續(xù)>48小時(shí)---AP多器官功能衰竭和死亡率相關(guān)。

AP持續(xù)SIRS的死亡率(25％)明顯高于一過(guò)性SIRS(8％);持續(xù)SIRS狀態(tài)對(duì)于AP死亡的判斷靈敏度高；推薦SIRS或持續(xù)性SIRS----實(shí)用性(廣為人知、簡(jiǎn)便及可以重復(fù)檢測(cè))急性胰腺炎處理指南2.嚴(yán)重性評(píng)估2.2急性胰腺炎患者入院時(shí)，判斷預(yù)后的最佳策略是什么?入院后建議行如下3項(xiàng)評(píng)估：(1)患者風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估(如：年齡、合并癥、體重指數(shù))；(2)臨床風(fēng)險(xiǎn)分層(如：持續(xù)性SIRS狀態(tài))；(3)監(jiān)測(cè)其對(duì)初始治療的反應(yīng)(如：持續(xù)性SIRS狀態(tài)、血尿素氮口、血肌酐)。(GRADE2B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：考慮患者的個(gè)體化情況；

對(duì)初始治療(如：液體復(fù)蘇)的反應(yīng)；強(qiáng)調(diào)了對(duì)病情的再評(píng)估以指導(dǎo)后續(xù)治療；急性胰腺炎處理指南3.影像學(xué)3.1急性胰腺炎患者行首次CT評(píng)估的指征和時(shí)機(jī)是什么?(1)診斷不明確；(2)臨床指標(biāo)提示重癥急性胰腺炎的患者證實(shí)其嚴(yán)重性；(3)保守治療無(wú)效或臨床情況惡化。行首次CT評(píng)估的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病72—96小時(shí)之后。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：對(duì)急性胰腺炎患者，不推薦常規(guī)行早期CT檢查(1)不改善預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)壞死灶不影響選擇治療方案；(2)CT評(píng)分系統(tǒng)在判斷預(yù)后及病情嚴(yán)重性方面不具優(yōu)勢(shì)；(3)延長(zhǎng)住院時(shí)間，效率低且無(wú)直接的治療意義；(4)增強(qiáng)劑有導(dǎo)致過(guò)敏和腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)；(5)急性胰腺炎發(fā)病72小時(shí)后，其完整的胰腺及胰周壞死區(qū)域才明顯出現(xiàn)，只有在此之后才可采用CT評(píng)估嚴(yán)重性；(6)對(duì)于急性性胰腺炎伴腹膜炎癥狀的患者，早期CT檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)小腸缺血或腹腔臟器穿孔。急性胰腺炎處理指南3.影像學(xué)3.2CT／MR復(fù)查的指征是什么?當(dāng)急性胰腺炎患者臨床情況無(wú)改善或惡化，尤其是準(zhǔn)備行侵襲性操作時(shí)。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：盡管有幾項(xiàng)指南推薦針對(duì)急性胰腺炎行定期CT復(fù)查(如：每周一次)，但缺乏實(shí)踐證據(jù)。本指南不推薦將CT作為首選檢查：憑借臨床及生化檢查可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)并發(fā)癥的線索；盡管假性動(dòng)脈瘤，CT對(duì)其確診有幫助，但該并發(fā)癥發(fā)生率極低，不值得為此推薦行常規(guī)CT復(fù)查。MR可能在急性胰腺炎發(fā)病至少4周后有助于分辨胰腺假性囊腫和包裹性壞死。在以液體積聚為主的情況下，CT經(jīng)常難以發(fā)現(xiàn)胰腺壞死。急性胰腺炎處理指南3.影像學(xué)3.3CT及MR對(duì)于發(fā)現(xiàn)胰腺壞死的最佳診斷方法是什么?對(duì)于CT檢查，推薦薄層(5mm或以下)掃描，在胰腺和／或門(mén)靜脈期(如：50—70秒延遲)，以3ml／秒的速度靜脈注射100—150ml非離子型對(duì)比劑。CT復(fù)查通常僅行門(mén)靜脈期掃描即可。對(duì)于MR檢查，推薦在靜脈注射對(duì)比劑之前及之后行軸向T2及T1掃描。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)中對(duì)于CT和MR診斷的具體方法描述差異很大，現(xiàn)今并無(wú)一個(gè)影像學(xué)方面的詳細(xì)指南。CT，一般靜脈期即可；多期掃描適用于出血、假性動(dòng)脈瘤及腸系膜血管栓塞；對(duì)于臨床胰腺液性鑒別以及年青患者(CT增加放射負(fù)荷)，推薦行含T2加權(quán)相的MR掃描。對(duì)比增強(qiáng)CT顯然更佳，但有導(dǎo)致腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。急性胰腺炎處理指南4.液體治療4.1急性胰腺炎行首次液體復(fù)蘇的最佳液體是什么?急性胰腺炎首次液體復(fù)蘇推薦使用平衡液(Ringer’slactate)(GRADE1B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：液體復(fù)蘇選用平衡液(Ringer’slactate)較之普通生理鹽水減少了SIRS的發(fā)生率-------涵蓋40名急性胰腺炎患者的多中心RCT研究;選用羥乙基淀粉(HES)行液體復(fù)蘇較平衡液(Ringer’slactate)增加了腎功能衰竭發(fā)生率和死亡率---------針對(duì)伴有嚴(yán)重膿毒血癥且收住ICU的急性胰腺炎患者;平衡液(Ringer’slactate)與Hartmann’s液(Hartmann’ssolution)非常類似但并不完全相同；急性胰腺炎在常規(guī)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉(HES)可能有益，而在伴有嚴(yán)重膿毒血癥時(shí)須充分警惕其損害效應(yīng)，本指南不推薦其使用。急性胰腺炎處理指南4.液體治療4.2液體輸注的最佳速率是什么?對(duì)于首次液體復(fù)蘇，應(yīng)采用5—10ml／kg／h的速度進(jìn)行靜脈輸注，直至達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。(GRADE1B，低度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：對(duì)大多數(shù)急性胰腺炎患者而言，在第一個(gè)24h內(nèi)輸注2500～4000ml液體足以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。有2項(xiàng)研究顯示過(guò)度的液體治療會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率;A.5—10ml／kg／hVS10一15ml／kg／h

機(jī)械通氣比例、腹腔室隔綜合征和膿毒血癥發(fā)生率及死亡率低；

B.緩慢輸液HCT>35％(48h)VS快速輸液HCT<35％(48h)

敗血癥和死亡率方面均有減少；

由于年齡及合并癥(如：心衰)等個(gè)體化因素，指南對(duì)上述液體輸注速率提出必須充分警惕并考慮個(gè)體差異。急性胰腺炎處理指南4.液體治療4.3如何判斷患者對(duì)于首次液體復(fù)蘇的反應(yīng)?應(yīng)具下列指標(biāo)中的1項(xiàng)或以上：(1)非侵襲性指標(biāo)：心率<120／min，MAP65～85mmHg及尿量>0．5—1ml／kg／h；(2)侵襲性指標(biāo)：每搏輸出量的變化和胸腔內(nèi)血容量測(cè)定；(3)生化指標(biāo)：HCT35～44％。(GRADE2B，低度共識(shí))急性胰腺炎處理指南5.重癥監(jiān)護(hù)治療5.1急性胰腺炎患者收住ICU的指征是什么?具備以下1項(xiàng)或以上陽(yáng)性：(1)P<40或>150次／min；(2)SBP

<80nunHg或MAP<60mmHg或DBP>120mmHg；(3)R>35次／min；(4)Na+<110mmol／L或>170mmol／L；(5)K+<2．0mmoL／L或>7．0mmol／L；(6)Pa02<50mmHg；(7)pH<7．1或>7．7；(8)血糖>44．4mmoL／L)；(9)Ca+>3．75mmol／L；(10)無(wú)尿；(11)昏迷狀態(tài);(12)持續(xù)存在器官功能衰竭。(GRADElC，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：如果條件允許，任何一名存在臨床病情迅速惡化的高風(fēng)險(xiǎn)的患者，均應(yīng)當(dāng)收住高級(jí)監(jiān)護(hù)病房;

持續(xù)SIRS狀態(tài)、老年患者、肥胖患者、需持續(xù)性液體復(fù)蘇的患者;

不建議依據(jù)單一指標(biāo)常規(guī)檢查來(lái)決定患者是否收住ICU。急性胰腺炎處理指南5.重癥監(jiān)護(hù)治療5.2急性胰腺炎患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)治療中心的指征是什么?擁有相關(guān)專家的急性胰腺炎專業(yè)治療中心對(duì)于該疾病的治療及轉(zhuǎn)診是必須的，尤其對(duì)于重癥急性胰腺炎及需要介入放射治療、內(nèi)鏡治療及外科治療的患者而言。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：美國(guó)全國(guó)住院病人樣本分析(UnitedStatesNationwideInpatientSample)顯示：

急性胰腺炎大型治療中心(三級(jí)中心以上，年患者人數(shù)>118名)能降低患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。急性胰腺炎處理指南5.重癥監(jiān)護(hù)治療5.3急性胰腺炎專業(yè)治療中心的最低要求是什么?具有大量的患者人數(shù)、現(xiàn)代化的重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備包括器官替代治療，以及針對(duì)壞死性胰腺炎患者可以日常(每周7天)行介入放射、內(nèi)鏡介入(如EUS／ERCP)及外科治療的能力?；颊哔Y料應(yīng)符合可以隨時(shí)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的條件。(GRADE2C，低度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：沒(méi)有相關(guān)研究比較專業(yè)中心所具備的條件，該條推薦意見(jiàn)力度弱。

重癥急性胰腺炎的最佳治療方案來(lái)自多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，大型教學(xué)醫(yī)院的治療團(tuán)隊(duì)通常由各個(gè)?？平M成，至少應(yīng)有2個(gè)專業(yè)科室，涵蓋介入放射、內(nèi)鏡介入、外科及重癥醫(yī)學(xué)等方面。急性胰腺炎處理指南5.重癥監(jiān)護(hù)治療5.4持續(xù)SIRS狀態(tài)／器官功能衰竭能夠預(yù)防嗎?急性胰腺炎患者行早期液體復(fù)蘇(入院后首個(gè)24小時(shí)內(nèi))與持續(xù)SIRS狀態(tài)／器官功能衰竭發(fā)生率下降相關(guān)。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：持續(xù)存在的器官功能衰竭是急性胰腺炎死亡的關(guān)鍵因素。持續(xù)SIRS狀態(tài)>一過(guò)性SIRS（死亡率）；ARF能預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的死亡率；液體復(fù)蘇無(wú)法預(yù)防壞死形成，但早期液體復(fù)蘇與SIRS及器官功能衰竭發(fā)生率和在院死亡率下降有關(guān)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)VS腸外營(yíng)養(yǎng)能夠-----減少感染性并發(fā)癥、MODS和死亡率；關(guān)于早期進(jìn)食對(duì)早期SIRS及器官功能衰竭的影響尚無(wú)明確文獻(xiàn)報(bào)道。急性胰腺炎處理指南5.重癥監(jiān)護(hù)治療5.5腹腔室隔綜合癥(ACS)定義是什么?腹腔室隔綜合癥(ACS)是指持續(xù)性的腹腔內(nèi)壓力>20mmHg(伴或不伴腹主動(dòng)脈灌注壓<60mmHg)，與新發(fā)器官功能衰竭相關(guān)。(GRADE2B，高度共識(shí))I級(jí)12～15mmHg；II級(jí)16—20mmHg；III級(jí)21—25mmHg；IV級(jí)>25mmHg急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：行機(jī)械通氣的重癥急性胰腺炎患者尤其在當(dāng)臨床病情惡化時(shí)，應(yīng)考慮行腹腔內(nèi)壓力測(cè)定；腹腔內(nèi)高壓(IAH)定義為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)壓力升高，壓力值>12mmHg；60％~80％的重癥急性胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)IAH，但只要一部分會(huì)演變?yōu)锳CS；IAH及ACS與腸道屏障功能衰竭及內(nèi)毒素水平明顯增高有關(guān)。急性胰腺炎處理指南5.重癥監(jiān)護(hù)治療5.6ACS如何治療?1)空腔臟器容量：鼻胃管引流，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，放置肛管，必要時(shí)行內(nèi)鏡減壓；2)血管內(nèi)／外液：按需行容量復(fù)蘇，若容量過(guò)負(fù)荷可行血液超濾或利尿；3)腹壁擴(kuò)張：充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時(shí)行神經(jīng)肌肉阻滯。急性胰腺炎處理指南5.重癥監(jiān)護(hù)治療5.6ACS如何治療?持續(xù)性腹腔內(nèi)高壓(>25mmHg)伴有新發(fā)器官功能衰竭，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后可行侵襲性減壓操作：經(jīng)皮穿刺置管引流腹水、經(jīng)腹正中線或雙側(cè)肋緣下切口剖腹術(shù)、經(jīng)皮下腹白線筋膜切開(kāi)術(shù)。腹膜后腔及網(wǎng)膜囊應(yīng)保持完整以減少胰腺及胰周感染性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。(GRADE2C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：重癥急性胰腺炎時(shí)行減壓以治療ACS的情況少見(jiàn)，但其可能是挽救生命的措施。缺乏ACS時(shí)外科減壓與其它療法間比較的RCT研究；針對(duì)ACS及腹水的患者應(yīng)當(dāng)考慮行經(jīng)皮穿刺置管引流；開(kāi)放手術(shù)后應(yīng)考慮先采用補(bǔ)片移植物覆蓋切口。急性胰腺炎處理指南6.預(yù)防感染性并發(fā)癥6.1急性胰腺炎全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)于防止感染性并發(fā)癥有效嗎?在急性胰腺炎時(shí)，不推薦靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防止感染性并發(fā)癥。(GRADE1B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：一篇涵蓋14項(xiàng)RCT研究的meta分析，沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)針對(duì)重癥急性胰腺炎患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；應(yīng)用亞胺培南的亞組能夠減少胰腺感染，但作者認(rèn)為該結(jié)論仍需更多證據(jù)支持；對(duì)于壞死性胰腺炎懷疑有感染及準(zhǔn)備行進(jìn)一步外科處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)靜脈使用抗生素；預(yù)防性區(qū)域動(dòng)脈連續(xù)灌注抗生素急性胰腺炎處理指南6.預(yù)防感染性并發(fā)癥6.2選擇性腸道清洗對(duì)于預(yù)防感染性并發(fā)癥有效嗎?急性胰腺炎患者行選擇性腸道清洗對(duì)于預(yù)防感染性并發(fā)癥顯示了一些益處，但仍需進(jìn)一步的研究。(GRADE2B，低度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：僅有1項(xiàng)RCT研究提供了急性胰腺炎選擇性腸道清洗的證據(jù)。

對(duì)該研究結(jié)果的解讀須謹(jǐn)慎，因其包括了非隨機(jī)的全身應(yīng)用抗生素治療的情況。急性胰腺炎處理指南6.預(yù)防感染性并發(fā)癥6.3應(yīng)用腸道益生菌對(duì)于預(yù)防感染性并發(fā)癥有效嗎?不推薦針對(duì)急性胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用腸道益生菌以防止感染性并發(fā)癥。(GRADE1B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：制備腸道益生菌時(shí)，其類型和劑量的變化很大。

在一項(xiàng)針對(duì)預(yù)計(jì)發(fā)生重癥急性胰腺炎患者的RCT研究中，特別聯(lián)用腸道益生菌株(如：Ecologic641*)未能預(yù)防感染性并發(fā)癥，反而增加了死亡率。

*嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌、雙歧桿菌急性胰腺炎處理指南7.營(yíng)養(yǎng)支持7.1輕型胰腺炎患者應(yīng)當(dāng)何時(shí)恢復(fù)經(jīng)口飲食?輕型胰腺炎患者當(dāng)腹痛減輕、炎癥指標(biāo)在改善，即可恢復(fù)經(jīng)口飲食。(GRADE2B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：不必等到腹痛完全消失及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（AMS/脂肪酶）完全正常后，再恢復(fù)經(jīng)口飲食;一項(xiàng)RCT研究顯示輕型胰腺炎患者盡快恢復(fù)經(jīng)口正常飲食是安全的，且能縮短住院時(shí)間(4vs6days);另一項(xiàng)RCT研究表明恢復(fù)經(jīng)口飲食可以直接從固態(tài)飲食開(kāi)始，不必從流質(zhì)和半流質(zhì)飲食起步。急性胰腺炎處理指南7.營(yíng)養(yǎng)支持7.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管鼻飼是否必要?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管鼻飼對(duì)于擬診重癥急性胰腺炎需營(yíng)養(yǎng)支持的患者是一項(xiàng)主要治療手段。(GRADE1B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：有2篇meta分析證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較之腸外營(yíng)養(yǎng)能夠減少全身感染、多器官功能衰竭、外科操作及死亡率；最近一項(xiàng)涵蓋60名重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，入院48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較之7天后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善預(yù)后。急性胰腺炎處理指南7.營(yíng)養(yǎng)支持7.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的具體類型是什么?要素制劑及多聚體制劑均可用于急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(GRADE2B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：最近一篇涵蓋20項(xiàng)RCT研究的meta分析顯示，沒(méi)有哪一具體類型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或免疫營(yíng)養(yǎng)制劑能夠較之其它類型制劑改善急性胰腺炎的預(yù)后；相對(duì)便宜的多聚體制劑與較昂貴的(半)要素制劑相比，其耐受性相似，均有利于減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。急性胰腺炎處理指南7.營(yíng)養(yǎng)支持7.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)通過(guò)鼻空腸管還是鼻胃管進(jìn)行？鼻空腸管及鼻胃管途經(jīng)均可用于急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(GRADE2A，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：有2項(xiàng)相關(guān)的小型RCT研究提示，經(jīng)鼻胃管途經(jīng)鼻飼是可行及安全的；有部分患者由于胃排空延遲而不能耐受鼻飼，可考慮鼻空腸管。急性胰腺炎處理指南7.營(yíng)養(yǎng)支持7.5腸外營(yíng)養(yǎng)的作用是什么?當(dāng)急性胰腺炎患者需要營(yíng)養(yǎng)支持而鼻空腸營(yíng)養(yǎng)不能耐受的情況下，腸外營(yíng)養(yǎng)可以作為二線治療。(GRADE2C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：當(dāng)經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足要求時(shí)，才可開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng);腸外營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)建議延遲至少5天以上，為恢復(fù)經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供機(jī)會(huì)。急性胰腺炎處理指南8.膽道疾病的處理8.1膽源性胰腺炎早期行ERCP和括約肌切開(kāi)的指征是什么?(1)輕型膽源性胰腺炎without膽管炎患者不應(yīng)行ERCP。(GRADE1A，高度共識(shí))(2)重型膽源性胰腺炎without膽管炎患者可能也不應(yīng)行ERCP。(GRADE1B，高度共識(shí))(3)膽源性胰腺炎with膽總管梗阻患者可能應(yīng)行ERCP。(GRADE1C，高度共識(shí))(4)膽源性胰腺炎with膽管炎患者應(yīng)行ERCP。(GRADE1B，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：最近一篇涵蓋7項(xiàng)RCT研究、757名患者的meta分析顯示，沒(méi)有證據(jù)表明早期常規(guī)行ERCP會(huì)明顯影響死亡率或局部／全身并發(fā)癥發(fā)生率，不管是否擬診為重型膽源性胰腺炎；Meta分析支持對(duì)伴有膽管炎或膽道梗阻的患者行ERCP；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、經(jīng)腹超聲或CT檢查對(duì)于在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的。急性胰腺炎處理指南8.膽道疾病的處理8.2指征符合，膽源性胰腺炎行ERCP的最佳時(shí)機(jī)是什么?伴急性膽管炎的患者須行急診ERCP(<24h)，當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)顯示不伴膽管炎的膽源性胰腺炎患者行ERCP的最佳時(shí)機(jī)。(GRADE2C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：meta分析發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間行ERCP(<24hvs

<72h)對(duì)于死亡率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；迄今沒(méi)有專門(mén)設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)來(lái)研究膽源性胰腺炎行ERCP的時(shí)機(jī)；可以等待24—48h以觀察膽道梗阻是否自發(fā)改善；對(duì)于伴有膽管炎的患者應(yīng)盡快行ERCP。急性胰腺炎處理指南8.膽道疾病的處理8.3：MRCP和EUS在膽源性胰腺炎中的作用是什么？MRCP和EUS能夠防止對(duì)其行不必要的ERCP檢查，同時(shí)不影響臨床病程。EUS在小結(jié)石(<5mm)的排除診斷方面優(yōu)于MRCP。MRCP具無(wú)創(chuàng)及客觀的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用范圍可能大于EUS。因此在臨床實(shí)踐中，MRCP及EUS難分優(yōu)劣。(GRADE2C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：MRCP、EUS和ERCP對(duì)于輕型膽源性胰腺炎且無(wú)膽總管梗阻臨床證據(jù)的患者不建議使用；有一項(xiàng)RCT研究提示，針對(duì)膽源性胰腺炎患者，EUS可以安全地替代診斷性ERCP；大多數(shù)醫(yī)院不能行急診MRCP和EUS；MRCP陰性并不能排除膽總管小結(jié)石(<5am)的存而小結(jié)石可以導(dǎo)致膽源性胰腺炎。急性胰腺炎處理指南9.壞死性胰腺炎外科操作的指征9.1壞死性胰腺炎行外科操作的指征是什么?病情惡化，壞死形成包裹；器官功能衰竭持續(xù)；(1)腹腔室隔綜合征(ACS)；(2)急性持續(xù)性出血；(3)小腸缺血；(4)大的包裹性壞死灶導(dǎo)致持續(xù)的胃腸道或膽道梗阻(一般在胰腺炎發(fā)病4—8周后)。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：絕大多數(shù)無(wú)菌性壞死的胰腺炎患者不需要行外科操作。壞死組織會(huì)形成包裹，發(fā)病4周以后；CT發(fā)現(xiàn)胰周存在氣液平面是感染性壞死的證據(jù);當(dāng)無(wú)菌性壞死性胰腺炎因ACS、急性出血或腸道缺血行外科操作時(shí)，不應(yīng)同時(shí)行引流或壞死組織清除術(shù)，會(huì)增加發(fā)生感染性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。急性胰腺炎處理指南9.壞死性胰腺炎外科操作的指征9.2細(xì)針穿刺在感柒性壞死性胰腺炎診斷中的作用是什么?不建議對(duì)胰周積液常規(guī)行經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查；臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象能夠準(zhǔn)確診斷感染性壞死。盡管細(xì)針穿刺(FNA)能夠證實(shí)感染，但結(jié)果存在假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：據(jù)報(bào)道，有12％～25％的感染性壞死性胰腺炎患者FNA結(jié)果為假陰性慚。理論上FNA存在縮短確診時(shí)間、指導(dǎo)抗生素應(yīng)用及改善預(yù)后的作用，但并無(wú)證據(jù)證實(shí)；發(fā)病數(shù)周后臨床病情仍無(wú)改善，同時(shí)缺乏明確的臨床及影像學(xué)證據(jù)提示感染，此時(shí)可行FNA。急性胰腺炎處理指南9.壞死性胰腺炎外科操作的指征9.3無(wú)菌性壞死性胰腺炎行外科操作的指征是什么?(1)包裹性壞死灶導(dǎo)致胃腸道或膽道持續(xù)梗阻；(2)無(wú)感染征象的包裹性壞死灶引起持續(xù)癥狀(如：疼痛、長(zhǎng)期不適)；(3)胰管中斷綜合征。(GRADE2C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：一項(xiàng)納入639名患者的觀察性研究，約1％的壞死性胰腺炎患者在首次住院期間將出現(xiàn)梗阻癥狀并需要外科干預(yù)；約40％的患者存在胰管中斷綜合征，其中有約一半的患者需要外科干預(yù)；部分前瞻性隊(duì)列研究提示壞死性胰腺炎伴有“持續(xù)不適”的患者可能應(yīng)當(dāng)在發(fā)病6—8周后行外科干預(yù)。急性胰腺炎處理指南10.壞死性胰腺炎行外科操作的時(shí)機(jī)10.1對(duì)于懷疑或證實(shí)有感染性壞死的胰腺炎患者，行外科操作的最佳時(shí)機(jī)是什么?應(yīng)當(dāng)盡量延遲到發(fā)病至少4周以后，以利于積液形成包裹。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：早期行壞死組織清除術(shù)會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。在部分患者，其外科操作無(wú)法延遲到4周以后進(jìn)行，即使早期進(jìn)行了經(jīng)皮穿刺置管引流，也應(yīng)等待積液形成包裹后再行壞死組織清除；而再次外科操作的時(shí)機(jī)應(yīng)基于臨床和影像學(xué)指標(biāo)，對(duì)此無(wú)嚴(yán)格的指南推薦。建議在行外科操作前，舉行專家組會(huì)診。急性胰腺炎處理指南10.壞死性胰腺炎行外科操作的時(shí)機(jī)10.2壞死性胰腺炎患者可以劃分為需要早期外科操作組和需要晚期外科操作組嗎?沒(méi)有證據(jù)提示患者從早期外科操作或晚期外科操作分組中獲益。(GRADE1C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：對(duì)于壞死性胰腺炎患者而言，腹腔內(nèi)的嚴(yán)重情況(包括大出血、穿孔、腹腔室隔綜合征)需要立即行外科治療。急性胰腺炎處理指南11.壞死性胰腺炎外科操作方法？11.1對(duì)于懷疑或證實(shí)有感染性壞死的胰腺炎患者最佳外科操作方法是什么？首先行影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔／腹膜后穿刺置管引流或內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺置管引流，如有需要，則接著行內(nèi)鏡下或外科壞死組織清除術(shù)。(GRADE1A，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：一項(xiàng)納入88例感染性壞死性胰腺炎患者的多中心RCT實(shí)驗(yàn)顯示：漸進(jìn)式操作減少主要的短期并發(fā)癥(如新發(fā)多器官衰竭)及長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率，減少花費(fèi)。另一納入22名患者的定向多中心RCT研究：內(nèi)鏡下經(jīng)胃壞死組織清除優(yōu)于傳統(tǒng)外科壞死組織清除，其能減少新發(fā)MODS及總體并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。急性胰腺炎處理指南11.壞死性胰腺炎外科操作方法？11.2對(duì)于懷疑或證實(shí)有感染性壞死的胰腺炎患者，經(jīng)皮或經(jīng)胃穿刺置管引流總是首選操作嗎?經(jīng)皮或經(jīng)胃穿刺置管引流對(duì)于懷疑或證實(shí)有(包裹性)感染性壞死的胰腺炎患者應(yīng)作為首選治療方法。(GRADE1A，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：?jiǎn)为?dú)行經(jīng)皮穿刺置管引流能夠使得23—50％的感染性壞死性胰腺炎患者避免行壞死組織清除手術(shù)。在行經(jīng)皮穿刺置管引流10—14天后，有(23％)患者胰周積液的范圍減少了至少75％；當(dāng)前行內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流的經(jīng)驗(yàn)要少于經(jīng)皮穿刺引流。急性胰腺炎處理指南11.壞死性胰腺炎外科操作方法？11.3感染性壞死性胰腺炎患者能夠按照其所需的不同治療方法(包括保守治療)劃分亞組嗎?沒(méi)有充分證據(jù)顯示針對(duì)可疑或證實(shí)感染的壞死性胰腺炎患者按照不同治療方法分組能為患者帶來(lái)益處。(GRADE2C，高度共識(shí))急性胰腺炎處理指南評(píng)價(jià)：沒(méi)有其它的前瞻性研究專門(mén)評(píng)價(jià)某一特定治療方法在具體亞組中的作用。有幾項(xiàng)小型的隊(duì)列研究報(bào)道了針對(duì)部分感染性壞死性胰腺炎患者采用保守治療(如：?jiǎn)斡每股刂委?取得了成功，但此類治療方法的效用尚未