人工氣道的管理

人工氣道的管理學習目標：1、熟悉氣道開放的方法2、了解人工氣道的種類（口咽通氣管、鼻咽通氣管、氣管插管、氣管切開）3、熟悉各類人工氣道的置入方法和配合4、掌握人工氣道的護理(固定、濕化、吸痰、氣囊的管理)5、熟悉密閉式吸痰管的使用6、了解聲門下吸痰方法及可沖洗氣管套管氣道氣道，出《靈樞·口問》。即息道，呼吸的通道。即由氣管、喉、鼻道等連成的呼吸道。氣道可區(qū)分為：上呼吸道和下呼吸道，分界在會厭?？?、鼻咽、喉稱上呼吸道；氣管、支氣管及其以下分支稱為下呼吸道?；杳圆∪松嗪蜁捵枞虾粑酪弧㈤_放氣道首先清理口腔，將其頭偏向一側，用手指探入口腔，清除分泌物及異物。仰頭抬頦法

徒手開放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另一手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合頭后仰程度為：下頜、耳垂的聯(lián)線與地面垂直前推下頜法雙手在患者頭部兩側、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜，拇指分開口唇不伴頭頸后仰，專業(yè)人員必掌握開放氣道的手法選擇無論病人有無損傷，僅要求普通施救者施行仰頭抬頦法。專業(yè)醫(yī)務人員懷疑病人存在頸椎損傷，開放氣道時可應用前推下頜法而不要拉伸頭部。當前推下頜法無法保證氣道開放時，則應用仰頭抬頦法。

概述人工氣道的概述

人工氣道是將導管通過鼻腔或口腔或直接置入氣管所建立的氣體通道。作用:為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。概述二、人工氣道的種類1口咽通氣管2鼻咽通氣管3氣管插管4氣管切開口咽通氣道的作用：防止舌后墜阻塞呼吸道；預防病人咬傷舌頭；便于清除呼吸道分泌物；適用于意識不清者?？谘释獾赖闹萌敕椒ǎ?1)反轉置入法：患者張口，濕潤的通氣管送入口內，沿舌上方方向（導管的凸面朝向患者下頜）下插，當插入全長的1/2時，將導管旋轉180°，并向前繼續(xù)推進至合適位置，固定口咽通氣道的置入方法：(2)直接置入法壓舌板下壓舌體，然后將導管沿其上方滑入咽腔，固定。口咽通氣道的注意事項：長度合適：耳垂到口角的距離；(注意：口咽通過大：氣道阻塞，病人惡心;過小：不能有效打開氣道)僅適用于昏迷患者，在氣道反射完好者，插入通氣管容易誘發(fā)喉痙攣或惡心、嘔吐；選擇不當或操作有誤，導管頭可將舌背推向咽腔而加重氣道阻塞。鼻咽通氣道的作用：防止舌后墜阻塞呼吸道；便于清除呼吸道分泌物鼻咽通氣道的置入方法：清潔鼻腔，潤滑通氣管前端，將彎曲面對著硬腭插入鼻腔，順顎骨平面向下推送至硬腭部，遇到阻力時，通氣管逆時針旋轉90°，使其斜面對鼻咽后黏膜，通過咽喉壁后，旋轉回原位，并推至合適深度，固定。鼻咽通氣道的注意事項：長度合適：鼻外孔至下頜角的距離；僅適用于昏迷患者，在氣道反射完好者，插入通氣管容易誘發(fā)喉痙攣或惡心、嘔吐；可以在患者牙關緊閉時插入，在患者臨界昏迷狀態(tài)是易已耐受，但可引起鼻咽組織損傷，應注意充分潤滑插管操作的正確。有鼻息肉、鼻腔出血或出血傾向、鼻外傷、鼻腔炎癥、明顯鼻中隔偏曲、凝血機制異常、顱底骨折、腦脊液耳鼻漏等情況時，禁用；防止鼻腔粘膜損傷，1~2d更換鼻咽通氣管一次，并于另一鼻孔插入。外徑15mm的接頭氣囊充氣線單向閥指示球氣囊經口氣管插管適應證：嚴重低血氧癥或高碳酸血癥，需要較長時間機械通氣，暫不考慮氣管切開不能自主清除上呼吸道分泌物，胃反流物或出血，有誤吸危險下呼吸道分泌物過多或出血，清除能力較差上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺，嚴重正常呼吸患者忽然出現(xiàn)呼吸停止，需要緊急建立人工氣道進行機械通氣經口氣管插管禁忌癥或相對禁忌癥：張口困難或口腔空間小，無法經口插管無法后仰（如疑有勁椎骨折）推薦意見：機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管（D級）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣臨床應用指南（2006）經鼻氣管插管禁忌癥或相對禁忌癥：緊急搶救，特別是院前急救嚴重鼻或頜面骨折凝血功能障礙鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等顱底骨折經口插管經鼻插管優(yōu)點易于插入，適于急救。管腔大，易于吸痰。易于耐受，留置時間較長，易于固定，便于口腔護理，患者可經口進食。缺點容易移位、脫出，不宜長期使用。不便于口腔護理，可引起牙齒脫落、口腔出血。管腔小，吸痰不方便不適于急救。易發(fā)生出血、鼻骨折可合并鼻竇炎、中耳炎等。年齡內徑（號）體重或年齡深度（cm）＜6個月3.53kg96~12個月4.05kg101~2歲4.510kg11~12＞2歲年齡/4+4.52歲13≥10歲6.5＞3歲年齡/2+12≥10歲20成人男7.5~8.5成人男22~26女7~8女21~25各種人群插管內徑與經口插入深度比較表正常情況下氣管插管尖端位于氣管隆突上2~3cm。鼻管深度=口管深度+2cm氣管插管的配合——準備：操作者：洗手、戴口罩、手套、護目鏡等（遵照標準預防原則）環(huán)境：拉好圍簾或設置屏風用物：咽喉鏡（呼吸道有水腫或梗阻時需要借助纖維支氣管鏡），吸痰、吸氧裝置，氣管導管和插管用物，呼吸囊或呼吸機，急救藥物等（操作前檢查氣管插管氣囊有無漏氣；安裝咽喉鏡，檢查光源是否明亮）患者：（1）先檢查口腔有無異物（2）開放氣道（3）洗凈口鼻腔分泌物，除去異齒（4）對不配合或躁動患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑在正式插管前首先用人工呼吸球囊加壓給氧氣管插管的配合——實施：用無菌鹽水或石蠟油潤滑氣管導管放入管芯暴露插管視野：口咽、會厭和聲門插管：超過聲門1cm，拔出管芯后再插入5cm直到整個氣囊入聲門放牙墊，向氣囊內注氣，確認導管位置固定氣管導管，先行內入定后再行外固定行氣管內吸痰，保持呼吸道通暢需要進行人工輔助呼吸時，連接呼吸囊或呼吸機輔助呼吸觀察病情整理用物和床單位氣管切開的指征：喉阻塞下呼吸道分泌物潴留口鼻咽喉的大手術取氣管異物頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷

氣管切開術過程氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手坐于頭側，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2．靜脈使用短效鎮(zhèn)靜劑。3.消毒：以切口為中心，直徑大于10cm4.協(xié)助開包，局部麻醉。對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

氣管切開術過程5．由醫(yī)生切開氣管，放入氣管套管。

切口位置：頸前正中線自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處。術中及時將氣道的血液、分泌物吸引干凈，避免血液流入氣管。術中觀察生命體征、血氧飽和度的變化。氣管切開術過程6．氣囊充氣，控制氣囊壓力＜18mmHg。檢查氣囊的充盈程度，以不漏氣為妥，套管氣囊漏氣明顯應更換，由有經驗的醫(yī)生操作。7．白編帶系于頸部固定8．用紗布和凡士林紗塊墊在傷口與套管之間9．給予吸氧或連接呼吸機

氣管切開的護理1．妥善固定，邊帶松緊以一個手指為宜。2．定期更換固定帶，每日換藥，使用金屬套管數(shù)，每4~6小時清洗消毒內套管3．局部皮膚護理。注意評估患者氣管切開處有誤出血，滲血，周圍組織有無皮下氣腫、紅腫，有無痰液膿液溢出。4．并發(fā)癥的觀察早期并發(fā)癥（24h內）：出血、氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫和縱隔氣腫后期并發(fā)癥：切口感染、出血、氣道梗阻、吞咽困難、氣管食管瘺

氣管切開的護理5．非計劃性拔管處理：判斷氣管套管是否仍在氣管內，如氣囊露出氣管切口外，應立即放氣，拔出套管，吸氧或給予簡易人工呼吸氣囊面罩通氣（用凡士林紗塊和干紗塊覆蓋氣管切口等處理）；給予吸痰準備無創(chuàng)通氣或重新插管用物，立即通知醫(yī)生及尋求同事支援，配合醫(yī)生重新置管對于氣管切開時間較短者，可緊急給予鼻導管吸氧或者氣管切開處直接插入氣管導管，連接呼吸機。再通知醫(yī)生。對于切開時間較長者，切開口已經形成竇道，可配合醫(yī)生直接將氣管切開套管重新放回。

四、人工氣道的護理氣管插管固定：1．經鼻氣管固定。有膠布和編帶固定。2．經口插氣管插管固定。用膠布和編帶固定氣管導管。用口咽管或牙墊防止患者咬扁氣管插管。四、人工氣道的護理氣囊的管理：作用：確保人工氣道的固定及通氣的密閉性，預防誤吸和氣道粘膜損傷。成人氣管插管氣囊注入氣量一般為8~10ml，氣囊壓力小于18.5mmHg。檢測方法：－手捏感覺法－最小閉合技術、最小漏氣技術－壓力表檢測四、人工氣道的護理氣囊的管理：1．應用最小閉合容量法。氣囊壓力保持在25~30cmH2O。2．判斷氣囊容量是否足夠的方法是定期（目前沒有最佳時間，一般建議4~8h1次）在呼氣相監(jiān)測氣囊的壓力和容量并記錄，用聽診器放在患者頸部氣管旁，聽診是否有漏氣聲音。根據氣囊壓力調節(jié)的需要，給予充氣或放氣。無論是測壓、充氣或放氣，操作前必須先吸引口鼻腔、氣管內分泌物，清除氣囊上方的滯留無，以防吸入性肺炎或加重肺部感染。3．在使用鎮(zhèn)靜或肌松藥后立即檢查氣囊壓力。若突然聽到患者發(fā)出聲音或看到患者兩腮部肌肉顫動，應及時檢查氣囊時候漏氣。當呼吸機反復出現(xiàn)低壓或低通氣量報警時應警惕氣囊是否破裂。最小閉合容量技術：

將聽診器放于氣管處，并向氣囊充氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量的漏氣聲，在注入0.1ml氣體數(shù)次，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。四、人工氣道的護理氣道的濕化：方法：－非機械通氣患者可以使用加溫濕化裝置、人工鼻、氧氣濕化瓶或霧化濕化－機械通氣患者可使用加溫濕化裝置、濕熱交換裝置（HME）、霧化濕化－間歇或持續(xù)氣道滴注濕化（機械通氣指南中強調不適宜，以免發(fā)生或加重感染和肺不張）不論何種濕化，都要求進入氣道內的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。——《機械通氣臨床應用指南》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）四、人工氣道的護理氣道的濕化液的選擇：★蒸餾水滅菌注射用水

蒸餾水稀釋黏液的作用較強,但刺激性較生理鹽水大,可應用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。若長期應用,可導致過度濕化,使細小支氣管粘膜表面粘液超過氣管、肺對液體的清除能力,阻礙氣體與呼吸道粘膜的接觸,可導致氧分壓降低。故使用時應注意切勿過度濕化?！锷睇}水

生理鹽水進入支氣管內水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，而且導致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。臨床上宜慎用?！?.45%氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,吸收后在氣道內濃縮，接近生理鹽水,對氣道無刺激?！?.5%碳酸氫鈉溶液堿性溶液具有皂化功能,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄，抑制真菌生長。其效果明顯優(yōu)于生理鹽水，但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時可導致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。四、人工氣道的護理痰液粘稠度的判斷和處理：Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后無痰液滯留在玻璃接頭內壁。Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗干凈。提示氣道濕化較滿意，可維持目前的氣道濕化量。Ⅲ度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰后有大量痰液滯留玻璃接頭內壁，不易被水沖凈。提示氣道濕化嚴重不足或伴機體脫水需要增加氣道濕化的量。四、人工氣道的護理吸痰：吸痰法是利用機械吸引的方法，經口、鼻腔、人工氣道將分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法?！_放式吸痰密閉式吸痰纖維支氣管鏡吸痰吸痰工具的選擇：☆粗細合適：小于氣管套管內徑的1/2☆長短合適：經口鼻吸痰、氣管切開的吸痰管長度約為30cm，經氣管插管吸痰管長約55cm。☆當FIO2大于50%、PEEP＞5cmH2O，建議使用密閉式吸痰管，以減輕因開放吸痰引起氧氣和PEEP泄露?！罱ㄗh對建立人工氣道患者使用密閉式吸痰管。人工氣道吸痰管和口鼻腔吸痰管應分開使用，即避免交叉使用。四、人工氣道的護理吸痰：吸痰的指征和時機，遵循最小吸痰頻次原則，按需吸痰：有氣道不順暢或通氣功能低下或障礙；患者咳嗽有痰，聽診痰鳴音。直接聽見痰鳴音，聽診呼吸音粗糙或肺部有濕啰音。機械通氣患者采用容量控制模式時氣道峰壓增加或采用壓力控制模式時潮氣量減少?；颊卟荒苓M行完整有效的自主咳嗽（如痰液連續(xù)刺激性嗆咳）。氣道壓力增高，或氣道內可見痰液。呼吸機流量或壓力曲線呈鋸齒狀震蕩（排除了呼吸機管路積水）。懷疑誤吸。明顯的呼吸費力。血氧飽和度下降。胸片改變與分泌物蓄積一致，需要留取痰標本檢驗。四、人工氣道的護理吸痰：吸痰的順序和部位：一般情況下，先吸人工氣道的痰液。當口鼻腔分泌物明顯增多時，先吸口鼻腔分泌物，再吸人工氣道內分泌物。注意用不同的吸痰管。有聲門下吸引者，人工氣道吸引前后均應先清理聲門下分泌物。當外露人工氣道或呼吸機螺紋管有分泌物時，應分3步：先使吸痰管帶負壓有淺至深進行吸痰，直至吸痰管送至氣管插管30~35cm或送至氣管切開10~15cm；然后松開負壓，送吸痰管到深部，遇到阻力向外提1cm，再加負壓吸引；最后吸口鼻腔分泌物。⑤當氣管切開的皮膚切口有大量分泌物溢出時，先吸切口外分泌物，接著按以上順序和方法吸痰。四、人工氣道的護理評估生命體征評估口鼻腔、肺部洗手手消毒告知調高氧濃度試負壓戴手套

開無菌盤吸氣道沖洗延長管吸口鼻關負壓評估口鼻、肺部恢復氧濃度觀察記錄連接負壓評估生命體征吸痰流程：四、人工氣道的護理評估：病情、意識狀態(tài)、生命體征、痰液的量和黏稠情況（刺激患者自行排痰、有效咳嗽，叩擊排痰）呼吸狀況：有呼吸困難和發(fā)紺，血氧飽和度是否下降，有無痰鳴音、痰阻塞情況肺部的評估（胸片、聽診）口鼻腔粘膜情況，氣管插管位置和固定情況心理狀態(tài)、合作能力四、人工氣道的護理肺部聽診：正面鎖骨中線下第二肋間鎖骨中線下第四肋間腋前線第六肋間背面第八肋間（肩甲骨下一個手掌處）左右對稱四、人工氣道的護理準備：操作者：洗手、戴口罩環(huán)境：清潔、舒適用物：負壓吸引裝置、吸痰管、聽診器、電筒、薄膜手套、噴手液、生理鹽水、紗塊、治療巾、治療盤（單碗、鑷子、口咽通氣管),必要時可備壓舌板、開口器。連接并檢查吸痰裝置，調節(jié)負壓

成人40-53.3kpa(300-400mmHg)小兒33-40kpa(250-300mmHg)機械通氣患者吸痰前后給予高濃度氧氣吸入。患者：頭轉向一側，檢查口腔黏膜，取下活動性假牙，頜下鋪治療巾四、人工氣道的護理實施：連接吸痰管，試吸力，濕潤導管插管：進管時阻斷負壓

經口插管深度為14-15cm，經鼻腔插管深度為22-25cm，經氣管套管插管深度為10-20cm，經氣管導管插管深度為10-25cm，插管深度：原則上超過氣管插管長度，插管至合適深度，遇阻力向外退出1厘米后吸引四、人工氣道的護理實施：③吸痰：左右旋轉，向外退出，吸凈痰液。

注意無菌操作原則。痰液粘稠者可霧化吸入后拍背3-5min再抽吸。每次吸痰時間≤15s，間歇3-5min。若有氣管插管或氣管切開，應先吸氣管插管或氣管切開處，再吸口鼻處。吸痰管一用一換。吸痰托盤4小時更換一次。用物按消毒隔離規(guī)范處理。四、人工氣道的護理實施：④肺部聽診：濕羅音有無減少或消失⑤整理：患者體位舒適、清潔，用物按規(guī)定分類處理觀察和記錄：觀察呼吸是否改善、痰液吸引情況，嚴密觀察生命體征、血氧飽和度情況.記錄痰量、性質、顏色.評估口鼻腔粘膜情況.評估肺部痰鳴音情況.五、密閉式吸痰密閉式吸痰法：密閉式吸痰管和人工氣道是一個封閉的系統(tǒng)，吸痰時無需分離氣管導管和呼吸機管道。尤其適用于：①氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；②使用高PEEP機械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者。五、密閉式吸痰密閉式吸痰的優(yōu)點：使患者氣道與外界隔離，可防止環(huán)境、患者及醫(yī)務人員被污染?？深A防和降低呼吸機性肺炎的發(fā)生；簡化吸痰過程，節(jié)省時間和人力，提高效率；不需要中斷通氣和供氧，對患者血樣影響較低；保持了呼吸機的供氣壓，從而對PEEP值影響較少，減少由于斷開呼吸機，PEEP消失，肺泡壁失去支撐而塌陷，至影響氣體彌散作用。較少醫(yī)療廢物處理成本。五、密閉式吸痰密閉式吸痰的使用：連接：將密閉式吸痰管的透明三通于呼吸機管路、氣管插管（或氣切導管）連接，尾端連接負壓吸引器；標注使用日期、時間，每24h更換一次；吸痰前，從沖洗注液口注入適量濕化液，沖洗吸痰管的同時達到潤滑作用，并可檢查負壓吸痰和吸痰管的通暢；吸痰時將吸引管穿過氣管導管插入氣道深部，使用密閉式吸痰管從開始到結束共40cm，遇到阻力時向后退1~2cm，拇指按住閥門，即可形成負壓吸痰，邊吸邊旋轉式退出，遇到痰液多的地方可停留