DRG付費(fèi)下應(yīng)掌握的常見(jiàn)名詞

DRG付費(fèi)下應(yīng)掌握的常見(jiàn)名詞DRG支付方式改革下，我們會(huì)接觸到各種各樣相關(guān)的名詞，這些名詞都代表了什么意思。筆者梳理了39個(gè)常見(jiàn)的名詞，并且根據(jù)使用場(chǎng)景的不同分為了五個(gè)大類，包括基礎(chǔ)概念13個(gè)、預(yù)設(shè)指標(biāo)9個(gè)、管理指標(biāo)2個(gè)、核心指標(biāo)6個(gè)、擴(kuò)展指標(biāo)9個(gè)，并做了相關(guān)釋義。一、基礎(chǔ)概念（13個(gè)）1、疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）上世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的一種管理工具，主要應(yīng)用于住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理。2、主要診斷大類（MajorDiagnosticCategory，MDC）以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，按A-Z共26個(gè)字母進(jìn)行區(qū)分。是DRG分組的第一級(jí)。3、核心疾病診斷相關(guān)組（AdjacentDiagnosisRelatedGroups，ADRG）根據(jù)疾病臨床特征劃分的疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過(guò)程相似的病例組合。是DRG分組的第二級(jí)。ADRG不能直接應(yīng)用于管理或付費(fèi)，需進(jìn)一步細(xì)分為DRG后才能使用。4、細(xì)分DRG（也稱DRGs）根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、CHS-DRG分組方案，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，住院病例進(jìn)行分組。各組內(nèi)疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過(guò)程相似，且資源消耗相近。是DRG分組的第三級(jí)，也是最后一級(jí)。5、先期分組（Pre-MajorDiagnosticCategory，Pre-MDC）為保證分組的科學(xué)性，將消耗大量醫(yī)療資源的病例單獨(dú)成組，減少對(duì)整體分組效能的影響，設(shè)立先期分組。6、病組類別根據(jù)病例是否入組及入組費(fèi)用與DRG標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的情況，將DRG病例分類分為基礎(chǔ)病例組、高倍率病例組、低倍率病例組、常規(guī)病例組、非穩(wěn)定組、歧義組（QY組）和歷史缺失組。7、基礎(chǔ)病例組為促進(jìn)分級(jí)診療，實(shí)施輕癥基礎(chǔ)病組同城同病同價(jià)付費(fèi)，選定部分病組作為基礎(chǔ)病組，全市不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)病例組結(jié)算時(shí)的等級(jí)系數(shù)統(tǒng)一設(shè)置。8、高倍率病例組住院總費(fèi)用高于本DRG病組次均住院費(fèi)用一定倍數(shù)的入組病例。高倍率病例組不包括住院天數(shù)超過(guò)60天的病例。9、低倍率病例組住院總費(fèi)用低于本DRG病組次均住院費(fèi)用一定比值的入組病例定義為低倍率病例組。10、非穩(wěn)定組組內(nèi)病例小于一定數(shù)量的病例，以及組內(nèi)例數(shù)大于一定數(shù)量且變異系數(shù)CV大于1的入組病例。11、歧義組（QY組）由于主診斷與主手術(shù)不匹配導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)入某個(gè)DRG組的病例。12、歷史缺失組依據(jù)CHS-DRG分組技術(shù)規(guī)范，結(jié)合歷史病例數(shù)據(jù)情況，針對(duì)三年歷史病例未覆蓋的病組，定義為歷史缺失組。13、未入組病組（0000組）因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確等質(zhì)量原因?qū)е聭?yīng)入未入組的病例。二、預(yù)設(shè)指標(biāo)（9個(gè)）1、成本每個(gè)病例在整個(gè)住院過(guò)程中消耗的人力、財(cái)力和物力資源的總和，并通過(guò)貨幣形式加以表達(dá)。2、變異系數(shù)（CoefficientofVariation，CV）將臨床過(guò)程相似、資源消耗一致的病例進(jìn)行組合，為確保入DRGs組的所有病例成本消耗在同一水平，根據(jù)病例在成本上的差異性設(shè)定的差異指標(biāo)。3、權(quán)重Wi基于特定時(shí)間及區(qū)域內(nèi)原始數(shù)據(jù)，平均得出病例資源消耗費(fèi)用（次均住院費(fèi)用）。4、DRG相對(duì)權(quán)重（RelatedWeight，RW）各DRG組患者的平均費(fèi)用與所有住院患者平均費(fèi)用的比值，反映了以原始數(shù)據(jù)分組后各DRG組的資源消耗、技術(shù)難度的相對(duì)水平。5、基礎(chǔ)費(fèi)率（BasicRate，BR）定價(jià)時(shí)每個(gè)相對(duì)權(quán)重點(diǎn)值的貨幣價(jià)值，實(shí)際上就是患者的平均成本，可以根據(jù)各地每年醫(yī)療服務(wù)成本、物價(jià)消費(fèi)指數(shù)和通貨膨脹指數(shù)等因素的變化，定期進(jìn)行更新與調(diào)整。6、費(fèi)率（PaymentRate，PR）分配到每一權(quán)重上的貨幣價(jià)值。7、等級(jí)系數(shù)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生收費(fèi)等級(jí)和醫(yī)保結(jié)算等級(jí)，為不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同個(gè)病組設(shè)置差異化的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8、專科激勵(lì)系數(shù)對(duì)國(guó)家重點(diǎn)?？?、省重點(diǎn)?？频忍厣珒?yōu)勢(shì)專科，在計(jì)算其重點(diǎn)病組結(jié)算時(shí)賦予專科激勵(lì)系數(shù);對(duì)于中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種對(duì)應(yīng)的DRG病組賦予中醫(yī)扶持系數(shù)，結(jié)算時(shí)給予一定的傾斜。9、DRG基礎(chǔ)價(jià)格（付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）各DRG組的標(biāo)準(zhǔn)支付額，由DRG相對(duì)權(quán)重（relativeweight，RW）和基礎(chǔ)費(fèi)率（basicrate，BR）兩部分組成。三、管理指標(biāo)（2個(gè)）1、入組標(biāo)準(zhǔn)理論上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例均應(yīng)納入DRGs分組，但DRGs是針對(duì)急性病住院患者資源消耗的管理應(yīng)用工具。大于60天、費(fèi)用異常、編碼異常等病例等不納入DRG管理。2、入組率按照入組標(biāo)準(zhǔn)，成功入組DRGs分組的病例數(shù)據(jù)。是首個(gè)表現(xiàn)DRGs應(yīng)用效果提示指標(biāo)，反應(yīng)醫(yī)院病案管理水平。四、核心指標(biāo)（6個(gè)）1、DRG組數(shù)病例數(shù)據(jù)分組后，得到的DRGs組的數(shù)量。反映一段時(shí)間內(nèi)某個(gè)醫(yī)院能夠得到的DRGs組數(shù)與區(qū)域內(nèi)DRGs組數(shù)的比較。組數(shù)越多，實(shí)際提供的服務(wù)范圍越廣。2、病例組合指數(shù)（CaseMixIndex，CMI）出院患者例均權(quán)重，反應(yīng)某類病例所耗費(fèi)醫(yī)療資源的程度，通常作為評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)。CMI作為DRGs應(yīng)用體系中的核心指標(biāo)之一，CMI指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。3、總權(quán)重每一個(gè)DRGs組的權(quán)重與該組病例數(shù)乘積的和。是工作量?jī)?nèi)涵指標(biāo)，不僅可以單獨(dú)作為工作量計(jì)算，也可作為其他指標(biāo)轉(zhuǎn)換的基礎(chǔ)?？倷?quán)重越大，實(shí)際提供的服務(wù)數(shù)量越高。4、費(fèi)用消耗指數(shù)（chargeconsumptionindex，CEI）醫(yī)院的各DRGs組例均住院費(fèi)用與區(qū)域內(nèi)該DRGs組平均住院費(fèi)用的比值。表示醫(yī)院治療同類疾病所需費(fèi)用與全市（地區(qū)）平均水平的高低。5、時(shí)間消耗指數(shù)（timeconsumptionindex，TEI）醫(yī)院各DRGs組平均住院日與區(qū)域內(nèi)該DRGs組平均住院日的比值。表示醫(yī)院治療同類疾病所需住院時(shí)間與全市（地區(qū)）平均水平的高低。6、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Riskofmortality）各DRGs組患者死亡率與平均值和標(biāo)準(zhǔn)差之間的關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的情況，也間接反應(yīng)了醫(yī)院的救治能力和臨床診療過(guò)程的管理水平。五、擴(kuò)展指標(biāo)（9個(gè)）1、每權(quán)重費(fèi)用消耗實(shí)際住院費(fèi)用總值與總權(quán)重比值。反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)權(quán)重實(shí)際消耗醫(yī)療資源的情況。2、每權(quán)重住院日消耗實(shí)際住院日總值與總權(quán)重比值。反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)權(quán)重實(shí)際消耗時(shí)間成本的情況。3、每權(quán)重結(jié)余率醫(yī)保決算后的總結(jié)余費(fèi)用與總權(quán)重的比值。表示每權(quán)重的結(jié)余情況。4、病例結(jié)余費(fèi)用決算總費(fèi)用與實(shí)際總費(fèi)用的差值分配到每個(gè)病例的費(fèi)用。表示每個(gè)病例的結(jié)余情況。5、病例結(jié)余率病例結(jié)余費(fèi)用與病例總費(fèi)用的比值分配到每個(gè)病例的比值。6