醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個(gè)人獎(jiǎng)懲考核辦法

PAGEPAGE5*************醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個(gè)人獎(jiǎng)懲考核辦法（試行）一、總則1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。為保障我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療工作的持續(xù)改進(jìn)和服務(wù)水平，特制定本辦法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行量化考核。2、本辦法適用于在本院從事臨床診療工作的醫(yī)務(wù)人員。3、考核采用抽查零缺陷制：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦不定期檢查，醫(yī)院行政查房。建立個(gè)人檔案，每月總結(jié)一次，當(dāng)事人違規(guī)1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者每增加一分加扣40元，全月累計(jì)違規(guī)50分（包括50分）及全年累計(jì)違規(guī)120分（含120分）以上者除扣款外，將視情節(jié)輕重給予1~3個(gè)月的離崗培訓(xùn)，離崗培訓(xùn)期間只發(fā)基本工資，同時(shí)取消責(zé)任人的處方權(quán)，離崗培訓(xùn)者年終考核為不合格，另按天數(shù)扣除年終獎(jiǎng)勵(lì)工資，且連續(xù)兩年內(nèi)不得晉升職稱(chēng)、不得評(píng)先進(jìn)、不得外出培訓(xùn)及取消當(dāng)住院總的資格。獎(jiǎng)勵(lì)積分滿(mǎn)10分者視獲獎(jiǎng)行為由醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)100-200元，10-20分者視獲獎(jiǎng)行為獎(jiǎng)勵(lì)200-400元。經(jīng)濟(jì)處罰從績(jī)效工資中扣除，當(dāng)月績(jī)效工資不足可順延至次月執(zhí)行。4、考核與獎(jiǎng)懲由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，審定意見(jiàn)按月通知科主任和責(zé)任人，并報(bào)財(cái)務(wù)科兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，當(dāng)事人有不同意見(jiàn)的可在接到通知后72小時(shí)內(nèi)提出申訴，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)復(fù)議，作出最終裁決。各科主任在科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中可參照本辦法對(duì)科室工作人員的醫(yī)療行為實(shí)施獎(jiǎng)懲。5、本辦法中針對(duì)違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的認(rèn)定與考核，特指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)工作中存在過(guò)失行為但尚未引發(fā)醫(yī)患糾紛，或引發(fā)患者投訴但未造成經(jīng)濟(jì)損失的情況。凡因過(guò)失行為引發(fā)醫(yī)療糾紛并導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。涉及行政、黨紀(jì)和法律責(zé)任的另按有關(guān)規(guī)定處理。凡上級(jí)檢查、考核時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，或相同錯(cuò)誤屢次發(fā)生者，按有關(guān)條款加位、加重處罰。二、違規(guī)的認(rèn)定與處罰（一）基本要求1、執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，必須按規(guī)定著清潔工作服，佩帶醫(yī)院統(tǒng)一印制的工作牌，上班期間不得在服務(wù)窗口吃飯，不得穿工作服進(jìn)入食堂，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽(tīng)診器），執(zhí)行有創(chuàng)診療操作時(shí)需戴醫(yī)用口罩、手套和工作帽（無(wú)菌操作按無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行）。違者每項(xiàng)記扣2分。2、診療病人時(shí)應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、耐心細(xì)致、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、語(yǔ)言文明、不使用服務(wù)忌語(yǔ)、不接聽(tīng)與醫(yī)療工作無(wú)關(guān)的電話(huà)，不得有與醫(yī)療工作無(wú)關(guān)的其他言行，違者每次記扣4分；違反服務(wù)規(guī)范或被病人投訴的，每次視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人4-6分，年度內(nèi)被投訴四次以上的，認(rèn)定屬實(shí)后，定為當(dāng)年度考核不合格。3、服從醫(yī)院管理，尊重同事、體諒他人，按正常渠道和規(guī)定程序反映意見(jiàn)和問(wèn)題，不鬧無(wú)原則糾紛，不影響工作秩序，不在背后議論其他同事或散布不利于醫(yī)院或科室醫(yī)療工作開(kāi)展的“信息”，更不得在病人面前詆毀毀同事，發(fā)表不負(fù)責(zé)任的言論，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣5分，造成醫(yī)患矛盾和糾紛的，每次記扣15分。4、遇有突發(fā)事件、重大傳染性疾病流行和指令性任務(wù)需無(wú)條件服從上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的調(diào)遣和安排，推諉、拒絕執(zhí)行命令者，記扣15分；無(wú)故延誤執(zhí)行者，記扣10分；執(zhí)行命令時(shí)消極被動(dòng)，應(yīng)付工作者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。5、在醫(yī)療工作中遵守醫(yī)院作息制度。上班期間需在崗在位，離開(kāi)科室須保持通訊暢通，脫崗30分鐘以上者，視情節(jié)后果記扣5-10分；值班期間擅離職守者，1次記扣25分；酒后上崗每發(fā)現(xiàn)一次記扣5分。曠工者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)交由人事部門(mén)進(jìn)行處理。凡違反作息制度招致患者不滿(mǎn)或投訴者，每次記扣5分。6、合理使用醫(yī)療權(quán)限，執(zhí)業(yè)醫(yī)生不得利用職務(wù)之便，收受醫(yī)藥廠商及其關(guān)系人為獲得營(yíng)銷(xiāo)暴利贈(zèng)予的藥品和器械回扣、禮金、禮物、代幣券、國(guó)內(nèi)外旅游“考察”和吃請(qǐng)等，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除收繳違規(guī)所得并報(bào)請(qǐng)給予紀(jì)律處分外，核實(shí)價(jià)值在50-500元者，記扣10分；500-1000元者，記扣20分；1000元以上者，記扣50分。索要者一經(jīng)核實(shí)交院部處理。7、醫(yī)療工作中使用非醫(yī)院正常渠道購(gòu)置的藥劑和器具時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，違者記扣15分，并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚恚会t(yī)療工作中，患者接受診療應(yīng)向醫(yī)院按章繳費(fèi)，非經(jīng)醫(yī)院允許，醫(yī)務(wù)人員不得私自動(dòng)用醫(yī)療診療物品和設(shè)備在院內(nèi)外為患者提供有償服務(wù)，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣10分并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚?。理人交待病情的轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字，違者除每次記扣責(zé)任人10分外并承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任。嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉談話(huà)及簽字在手術(shù)當(dāng)日、在手術(shù)室門(mén)口進(jìn)行，麻醉談話(huà)簽字由本院麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，違者每次記扣4分；擇期手術(shù)談話(huà)簽字應(yīng)由手術(shù)組具備中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)生負(fù)責(zé)，違者記扣4分；急診手術(shù)談話(huà)簽字應(yīng)由本科二線(xiàn)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)，違者每次記扣6分。缺乏告知技巧，專(zhuān)業(yè)信息告知過(guò)于生硬、簡(jiǎn)單，患者及其家屬不能做出一般理解者，每查實(shí)一次記扣告知者2分；對(duì)應(yīng)向患者及其代理人進(jìn)行告知的診療事項(xiàng)而未告知的，記扣責(zé)任人4分；對(duì)應(yīng)向患者及其代理人進(jìn)行告知并征得其簽字同意的特殊診療操作未告訴，或告知后未留存簽字文書(shū)，或簽字不符合法律要求的，記扣責(zé)任人6分；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話(huà)又未涉及的，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字，違者記扣責(zé)任人8分；醫(yī)保、離休等特殊病員使用相應(yīng)規(guī)定范圍外藥品、材料、未向患者和（或）其親屬充分告知并征得其簽字同意，導(dǎo)致患者不滿(mǎn)、投訴或協(xié)作單位指責(zé)批評(píng)的，除責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師本人承擔(dān)醫(yī)院遭受的經(jīng)濟(jì)損失外另記扣責(zé)任人8分。特殊用藥、特殊診療操作、手術(shù)麻醉的告知除由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行外，視具體情況應(yīng)有本科更高級(jí)別的醫(yī)生參與，因告知不全面、不充分、不精確、不通俗，招致患者不滿(mǎn)或投訴的按醫(yī)師職稱(chēng)高低依次記扣6分、4分、2分。有其他違反談話(huà)告知制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~5分。11、手術(shù)分級(jí)管理制度與手術(shù)室工作管理制度嚴(yán)格按照《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)規(guī)定》的要求和手術(shù)室工作安排制度開(kāi)展各類(lèi)手術(shù)。所有手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書(shū)，其中《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)規(guī)定》規(guī)定的一類(lèi)二類(lèi)手術(shù)，我院新開(kāi)展的、特殊病人的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，同時(shí)填寫(xiě)手術(shù)報(bào)審單報(bào)分管院長(zhǎng)審批，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方能手術(shù)。根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)規(guī)定》的要求應(yīng)予報(bào)審的手術(shù)而未報(bào)審的，記扣科主任和經(jīng)治醫(yī)生各4分；報(bào)審記錄填寫(xiě)不完整，術(shù)前準(zhǔn)備工作不完善者，視情節(jié)輕重除記扣責(zé)任人2-6分外并處暫停手術(shù)直至術(shù)前準(zhǔn)備工作完善后再作手術(shù)；違反規(guī)范要求，越級(jí)手術(shù)者每次記扣責(zé)任人10分；上級(jí)醫(yī)生不按規(guī)范要求在術(shù)前小結(jié)等醫(yī)療文書(shū)上簽署審批意見(jiàn)的，每次記扣責(zé)任人4分。任何人不得安排無(wú)手術(shù)通知單和無(wú)繳費(fèi)收據(jù)的人情手術(shù)，違者每次記扣10分。任何人進(jìn)入手術(shù)室均需征得手術(shù)室同意，并按手術(shù)室消毒隔離要求統(tǒng)一著裝，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，不得喧嘩和嬉笑打鬧，不得任意游走和出入，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分；非經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外人員和在本院工作的患者親屬或關(guān)系人不得進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)，否則記扣放入者和當(dāng)事人各6分。每例手術(shù)前，麻醉醫(yī)生均需認(rèn)真進(jìn)行麻醉前訪(fǎng)視，做出麻醉小結(jié)，制定麻醉方案并記錄之，違者記扣4分；手術(shù)，麻醉終止，麻醉者應(yīng)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，違者每缺填一項(xiàng)記扣1分；危重或全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送至病房，并向值班人員交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，違者記扣6分；麻醉后應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)總結(jié)并記錄之，遇有并發(fā)癥應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)，違者記扣責(zé)任人8分。不遵守手術(shù)室手術(shù)安排工作制度，不按約定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)赴手術(shù)室手術(shù)者，設(shè)定合理理由二次，二次以上每次記扣主刀醫(yī)師2分；遲到30分鐘以上扣主刀醫(yī)師10分。手術(shù)與麻醉過(guò)程中，應(yīng)保持嚴(yán)肅認(rèn)真，任何人不得發(fā)表與手術(shù)無(wú)關(guān)的言論，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣4分，麻醉監(jiān)護(hù)人員在術(shù)中監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)密切觀察、認(rèn)真記錄，不得擅離工作崗位，否則記扣責(zé)任人10分。手術(shù)中切除的組織器官需作病理檢查的，在送檢前及移送過(guò)程中應(yīng)妥善保存，不得損毀遺失，否則記扣責(zé)任人10分。有其他違反手術(shù)分級(jí)管理制度與手術(shù)室工作管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~5分。12、重點(diǎn)病人管理制度和傳染病報(bào)告、手術(shù)報(bào)告制度根據(jù)重點(diǎn)病人類(lèi)別，經(jīng)治醫(yī)生須及時(shí)向科主任報(bào)告，違者每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生4分；危重病情記錄未寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整每例記扣責(zé)任人2分；各類(lèi)傳染病病人應(yīng)按照《傳染病防治法》有關(guān)要求做好登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診工作，否則每發(fā)現(xiàn)一例記扣責(zé)任人6分。有其他違反重點(diǎn)病人管理制度和傳染病報(bào)告、手術(shù)報(bào)告制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~6分。13、會(huì)診制度在對(duì)患者的診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其存在有非本科專(zhuān)業(yè)水平所能盡到充分診療義務(wù)的其他合并癥時(shí)，應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診，應(yīng)請(qǐng)會(huì)診而未請(qǐng)者，記扣經(jīng)治醫(yī)生6分。應(yīng)邀科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)派出本科具備會(huì)診資格的醫(yī)師會(huì)診，否則記扣科主任2分；接到會(huì)診通知后任何科室或個(gè)人不得無(wú)故推諉、拒絕或延遲會(huì)診，否則記扣責(zé)任人5分；應(yīng)邀科室接到會(huì)診通知后，院內(nèi)擇期會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)未完成的，記扣責(zé)任人4分，緊急會(huì)診超過(guò)10分鐘仍未到達(dá)指定地點(diǎn)者（正在手術(shù)者可請(qǐng)同級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代替），記扣責(zé)任人6分；因延誤會(huì)診引發(fā)患者不滿(mǎn)或投訴的，記扣責(zé)任人8分。會(huì)診醫(yī)師未親自診查病人就書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)的，記扣責(zé)任人10分；會(huì)診醫(yī)生對(duì)患者所患疾病的診治處理無(wú)充分把握的，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師復(fù)診，并保持動(dòng)態(tài)觀察給予及時(shí)處理，否則記扣責(zé)任人8分。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)派經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生全程陪同會(huì)診醫(yī)生，詳細(xì)介紹病情并聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，否則記扣科主任2分、責(zé)任人4分；對(duì)會(huì)診意見(jiàn)經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行，并將執(zhí)行情況和病情變化隨時(shí)反饋至?xí)\醫(yī)師以征求進(jìn)一步處置意見(jiàn)并記錄之，違者記扣責(zé)任人6分。全院大會(huì)診時(shí)，接到會(huì)診通知的專(zhuān)家，應(yīng)在指定時(shí)間到指定地點(diǎn)會(huì)診，不能應(yīng)約前往會(huì)診者應(yīng)通知所在科室或醫(yī)務(wù)科另行安排，違者每次記扣責(zé)任人4分；會(huì)診遲到30分鐘以?xún)?nèi)的，記扣責(zé)任人2分；30分鐘以上的記扣責(zé)任人4分。請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診須經(jīng)科室集體討論，由科主任做出決定，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)科審批私自請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診者，記扣責(zé)任人10分，并由責(zé)任人承擔(dān)外院專(zhuān)家的會(huì)診費(fèi)用。有其他違反會(huì)診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~5分。14、病例討論制度疑難、危重、死亡病例，存在醫(yī)療過(guò)失行為的病例及已引發(fā)醫(yī)療糾紛或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論并記錄之，應(yīng)討論而未討論或雖已討論而未記錄的，記扣責(zé)任人各4分；根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)規(guī)定》要求應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論而未討論的擇期手術(shù)，或雖討論而未記錄的，記扣責(zé)任人6分；記錄不符合要求的，記扣記錄者2分。應(yīng)討論而未討論的病例由于未盡注意義務(wù)造成診療措施不力，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生的，記扣責(zé)任人8分；由此引發(fā)患者不滿(mǎn)或投訴但未形成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，記扣責(zé)任人10分。各級(jí)醫(yī)生均應(yīng)積極參加各類(lèi)病例討論，應(yīng)參加而無(wú)故不參加者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人2分；參加病例討論，無(wú)合理理由遲到20分鐘以?xún)?nèi)者，記扣責(zé)任人4分；遲到20分鐘以上者，記扣責(zé)任人6分?？苾?nèi)或院內(nèi)病例討論形成集體統(tǒng)一意見(jiàn)后，各級(jí)醫(yī)生均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行（持不同意見(jiàn)者可以保留個(gè)人意見(jiàn)），并在告知時(shí)統(tǒng)一口徑統(tǒng)一解釋?zhuān)坏秒S意向患者及其關(guān)系人發(fā)表有違集體意見(jiàn)的言論，違者記扣責(zé)任人10分。有其他違反病例討論制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~5分。15、重?；颊邠尵戎贫任Ｖ夭∪藨?yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并填寫(xiě)病危通知單一式叁份，分別交給家屬以及粘貼入病歷，且必須有書(shū)面醫(yī)囑，未落實(shí)者每次記扣責(zé)任人4分。各級(jí)醫(yī)生對(duì)重?；颊邔?shí)施緊急搶救時(shí)，應(yīng)做到嚴(yán)謹(jǐn)肅靜、沉著冷靜、保障有利、組織得當(dāng)。經(jīng)治醫(yī)生不熟悉各種急危重癥搶救常規(guī)和搶救程序者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人8分；緊急狀態(tài)下?lián)尵人幤啡比?，搶救設(shè)備故障導(dǎo)致延誤搶救者，記扣科主任和責(zé)任人各6分；急危重癥病例搶救時(shí)組織者組織工作慌亂無(wú)序的，記扣組織者4分；搶救過(guò)程中浮躁喧嘩，隨意責(zé)備他人，不使用保護(hù)性語(yǔ)言的，記扣責(zé)任人4分。有其他違反重?；颊邠尵戎贫刃袨榈?，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~4分。16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度非本院本科診療水平所能處理的病例，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)科前必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科小結(jié)并交代有關(guān)注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備工作就緒患者病情允許時(shí)進(jìn)行遷轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)生陪同，攜帶必備的搶救物品（如氧氣袋等），并與接收科室醫(yī)生進(jìn)行床旁交接班，違者記扣責(zé)任人4分；病人病情允許轉(zhuǎn)院者，報(bào)經(jīng)科主任同意后，醫(yī)務(wù)科備案，同時(shí)應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)詳實(shí)完整的轉(zhuǎn)院小結(jié)，告知患者轉(zhuǎn)院途中的有關(guān)注意事項(xiàng)并記錄之，有條件時(shí)在征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院的同意后實(shí)施轉(zhuǎn)院，疑似傳染病者或考慮途中患者病情可能出現(xiàn)變化者，應(yīng)主動(dòng)幫助聯(lián)系配備救護(hù)人員的專(zhuān)用車(chē)輛實(shí)施轉(zhuǎn)院，違者記扣責(zé)任人6分。17、診療工作環(huán)節(jié)規(guī)范和臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)范醫(yī)生診療過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真履行醫(yī)生注意義務(wù)和告知義務(wù)，做到思路嚴(yán)謹(jǐn)、操作規(guī)范、措施得當(dāng)。從事診療工作時(shí)不積極、不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)，貽誤診療時(shí)機(jī)，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分。診療思路不清晰，缺乏必要的鑒別診斷措施，不按規(guī)范要求進(jìn)行相關(guān)輔助檢查者，記扣責(zé)任人2分；診療措施不合理、操作不規(guī)范，記錄不完整，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人2分。門(mén)診醫(yī)生對(duì)病人實(shí)施診治后，不記錄門(mén)診病歷，或記錄內(nèi)容與實(shí)際診療情況不同，視情節(jié)輕重每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分；住院病人無(wú)門(mén)診病歷，每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生2分。住院病人接受診治時(shí)應(yīng)有授權(quán)委托書(shū)而未簽署者，每發(fā)現(xiàn)一例記扣責(zé)任人2分。對(duì)由于各種原因不能及時(shí)完成診療計(jì)劃的有關(guān)檢查項(xiàng)目，應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，對(duì)檢查前有特殊要求或?qū)z驗(yàn)標(biāo)本有專(zhuān)門(mén)規(guī)定的，必須向患者解釋清楚，否則每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人3分；住院病人經(jīng)常規(guī)和特殊檢查后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)追蹤、整理并分析各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，違者記扣責(zé)任人2分。每一統(tǒng)計(jì)期內(nèi)科內(nèi)同一工作人員違反本條款三次以上的，記扣科主任5分。18、醫(yī)學(xué)證明書(shū)管理制度執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)親自診查、調(diào)查病人后，方可出具與自身執(zhí)業(yè)類(lèi)別相一致，符合客觀事實(shí)和醫(yī)學(xué)診療規(guī)范的各類(lèi)醫(yī)學(xué)證明書(shū)，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與自己執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，禁止出具各類(lèi)虛假證明、人情證明、關(guān)系證明。違者記扣責(zé)任人10分，情節(jié)嚴(yán)重給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響，導(dǎo)致不良后果者報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚?。有其他違反醫(yī)學(xué)證明書(shū)管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~5分。19、關(guān)于從事預(yù)防性醫(yī)學(xué)健康檢查活動(dòng)的考核規(guī)定醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意，擅自開(kāi)展或參與社會(huì)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體組織的預(yù)防性健康檢查的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人10分。在體檢工作中不能遵紀(jì)守法、恪守醫(yī)德、秉公辦事、廉潔自律，借體檢之名為自己或他人謀取私利的，除記扣責(zé)任人10分外一并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚?。?zhí)行衛(wèi)生部專(zhuān)門(mén)規(guī)定的健康檢查工作任務(wù)時(shí)，不服從醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一調(diào)配的，在體檢工作中擅自請(qǐng)無(wú)體檢資格人員替代參檢的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人6分。（三）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和病案管理（在架運(yùn)行病歷以打印件為準(zhǔn)）與借閱制度1、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《病歷管理規(guī)定》的要求，凡違反病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求者，每一處記扣責(zé)任人1分；試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員非經(jīng)醫(yī)院考核允許，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄，違者記扣上級(jí)醫(yī)師4分；應(yīng)有的各項(xiàng)討論記錄缺如的，缺一項(xiàng)記扣責(zé)任人10分，應(yīng)有的其他醫(yī)療文書(shū)缺如的，每缺一項(xiàng)，記扣責(zé)任人2分。違反門(mén)診病歷、住院病歷、入院記錄、再次入院記錄和24小時(shí)內(nèi)出入院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的格式與內(nèi)容規(guī)定的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反病程記錄及其他記錄要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；有醫(yī)囑無(wú)病程記錄的，每一處記扣責(zé)任人1分；醫(yī)囑與病程記錄、診斷不相吻合的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；手術(shù)病人，術(shù)前必須完善所有醫(yī)療文書(shū)，違者記扣責(zé)任人5分；違反處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范的，每一處記扣責(zé)任人1分；根據(jù)規(guī)范要求，必須有上級(jí)醫(yī)師審簽的醫(yī)療文書(shū)，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審簽，每發(fā)現(xiàn)一處記扣責(zé)任人1分；出院病案各級(jí)醫(yī)師需按規(guī)定在出院當(dāng)日審核簽字，科主任可在3個(gè)工作日內(nèi)完成審簽，超過(guò)該時(shí)限，每份病案以1分/日累計(jì)按月扣分。首次病程錄、術(shù)后首次病程錄非本院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，一次記扣責(zé)任人10分。2、病歷管理規(guī)定，患者住院期間禁止將醫(yī)院原始病歷（案）交患者攜帶保管，住院病歷因復(fù)印、復(fù)制、會(huì)診等需要帶離病區(qū)的，應(yīng)由病區(qū)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管，違者記扣責(zé)任人4分；患者住院期間及出院時(shí)病歷未按規(guī)定次序排，記扣責(zé)任人2分；不按規(guī)定程序?yàn)榛颊邚?fù)印復(fù)制病歷者，記扣責(zé)任人6分。歸檔病歷必須保證真實(shí)完整，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)不得隨意進(jìn)行涂改和違反規(guī)范要求的修改，各種檢查報(bào)告單在結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏，違者記扣責(zé)任人4分。有偽造、毀損、隱匿、丟失、竊取病歷行為導(dǎo)致不良后果者，除視后果的嚴(yán)重程度記扣責(zé)任人20-50分外并處相應(yīng)行政處罰。3、依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院組織的病歷檢查考核評(píng)分中，科室每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，記扣責(zé)任人6分；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，記扣科主任8分，責(zé)任人到醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)3~6個(gè)月，培訓(xùn)期間暫停責(zé)任人處方權(quán)。4、病案室在日常質(zhì)控工作中，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷向病歷責(zé)任人發(fā)出病歷退改通知單后，不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按退改要求退改病歷者，每次記扣責(zé)任人6分。5、出院病歷必須在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成，并在3個(gè)工作日內(nèi)歸病案室，違者每份病歷以1分/日累計(jì)按月扣分。6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。非經(jīng)醫(yī)院同意，將病歷交與非以上人員查閱的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人6分；因科研教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并履行相關(guān)手續(xù)后方能借閱，不履行病歷借閱手續(xù)，私自拿取病歷者，記扣責(zé)任人10分；無(wú)故私取不還者記扣責(zé)任人50分。7、病歷借閱期間，違反借閱制度，私自拆卸、涂改、毀損病歷者，記扣責(zé)任人10分，導(dǎo)致病歷遺失的記扣責(zé)任人50分；借閱病案未按時(shí)歸還的或到期未辦理續(xù)借手續(xù)的，每份病案超過(guò)1天以1分/日累計(jì)按月扣分。8、病案室應(yīng)按月、季、年排查出院病案歸檔情況，定期向主管部門(mén)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況，違者每次記扣責(zé)任人2分。有其他違反《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《病歷管理規(guī)定》要求的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人1~5分。（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1、根據(jù)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制的要求，科主任應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理。科室不熟悉質(zhì)量控制要求，無(wú)質(zhì)量控制方案（含計(jì)劃）的，視情節(jié)輕重記扣科主任5-15分；質(zhì)量控制方案制定不符合管理要求，質(zhì)控計(jì)劃實(shí)施后不能取得滿(mǎn)意效果的，記扣科主任5-10分；不嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制方案，敷衍塞責(zé)，消極應(yīng)付的，記扣科主任4分，質(zhì)控醫(yī)師2分；實(shí)施質(zhì)量控制管理無(wú)相關(guān)記錄、總結(jié)或記錄不規(guī)范的，記扣科主任2-5分；質(zhì)控記錄不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)審查的，記扣科主任2分?？浦魅螌?duì)科內(nèi)工作人員發(fā)生的錯(cuò)誤行為熟視無(wú)睹，或知而不報(bào)、報(bào)而不查、查而不究的，每發(fā)現(xiàn)一次視情節(jié)輕重記扣科主任2-10分。2、醫(yī)技、藥劑科室不實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制，導(dǎo)致診療失誤，檢驗(yàn)檢查報(bào)告單誤報(bào)漏報(bào)，報(bào)告單未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)送或誤送漏送、藥劑配制錯(cuò)誤或發(fā)藥錯(cuò)誤，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人6分；誤送誤接病人檢驗(yàn)標(biāo)本而未及時(shí)處理，或遺失標(biāo)本者記扣責(zé)任人8分；導(dǎo)致臨床診療工作被動(dòng)，影響或延誤診療的，每次記扣科主任及責(zé)任人各5分；導(dǎo)致患者不滿(mǎn)或投訴的，每次記扣科主任5分，責(zé)任人10分。3、科主任應(yīng)經(jīng)常對(duì)各類(lèi)工作人員進(jìn)行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療工作制度，遵守崗位職責(zé)，堅(jiān)決消除醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患。無(wú)定期進(jìn)行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)記錄的，每缺一次記扣科主任2分；科室對(duì)科內(nèi)執(zhí)行醫(yī)院繼續(xù)教育輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行培訓(xùn)考核，無(wú)相應(yīng)計(jì)劃或有計(jì)劃而未執(zhí)行或執(zhí)行后無(wú)記錄的，記扣科主任4分，記錄內(nèi)容不符合要求的，記扣科主任2分。4、每一統(tǒng)計(jì)期內(nèi)凡科內(nèi)工作人員違反各類(lèi)崗位職責(zé)、醫(yī)療工作制度和診療規(guī)范要求累計(jì)三次以上的，記扣科主任2分；累計(jì)五次以上的，記扣科主任6分；導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故發(fā)生的，每一起除記扣責(zé)任人20分外，記扣科主任10分；招致患者不滿(mǎn)或投訴，形成醫(yī)療糾紛的，分別記扣責(zé)任人和科主任10分和5分。5、科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因診療行為不規(guī)范形成的各類(lèi)醫(yī)療缺陷，科室應(yīng)組織相關(guān)人員討論，實(shí)事求是地進(jìn)行分析總結(jié)并記錄之。對(duì)醫(yī)療缺陷不記錄、不討論、不分析、不總結(jié)的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣科主任5分。6、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極支持并參與到科室和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中。不服從管理，無(wú)故不參加科室質(zhì)量控制活動(dòng)，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人2分。7、見(jiàn)習(xí)期醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)住院病歷及其他醫(yī)療文書(shū)，未經(jīng)允許擅自書(shū)寫(xiě)入院錄者每發(fā)現(xiàn)一次，除記扣責(zé)任人4分外，記扣科主任2分。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生嚴(yán)重違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，同一違規(guī)行為屢教不改三次以上，或在專(zhuān)項(xiàng)考核中不合格者，處限期病案室輪轉(zhuǎn)。拒絕執(zhí)行輪轉(zhuǎn)或輪轉(zhuǎn)期間敷衍塞責(zé)者，除記扣責(zé)任人15分外，對(duì)不服從管理者視情節(jié)輕重報(bào)請(qǐng)醫(yī)院給予相應(yīng)行政處分。8、診療過(guò)程中對(duì)住院患者應(yīng)實(shí)行危重——疑難——普通病人分層管理。對(duì)各類(lèi)病員管理層次不清的，管理不符合規(guī)定的，記扣科主任2分；與診療工作有關(guān)的各種儀器設(shè)備、搶救藥品、醫(yī)用材料應(yīng)做到專(zhuān)人管理，進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)、清查，確保設(shè)備完好，藥品材料齊備，且相關(guān)記錄規(guī)范，否則記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各5分；實(shí)際診療工作中因設(shè)備故障未及時(shí)報(bào)修、藥械缺如未及時(shí)申購(gòu)導(dǎo)致影響患者診療的，記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各10分，招致患者不滿(mǎn)或投訴的，記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各10分。因科主任管理不力，科室醫(yī)療工作中存在重大醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患的，每發(fā)現(xiàn)一起記扣科主任15分。9、科室應(yīng)積極進(jìn)行院內(nèi)感染質(zhì)控管理。醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染概念不清，每人次記扣科主任2分；無(wú)消毒隔離監(jiān)測(cè)措施或無(wú)消毒隔離監(jiān)測(cè)記錄，每缺一項(xiàng)記扣科主任1分；院內(nèi)感染者必須及時(shí)上報(bào)院內(nèi)感染辦公室，每漏報(bào)一例，分別記扣責(zé)任人1分。10、科室應(yīng)進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告?；颊叱霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)，經(jīng)治醫(yī)生必須按相關(guān)制度填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告并送交藥劑科，每漏報(bào)一例記扣責(zé)任人2分；報(bào)告藥劑科后，執(zhí)業(yè)藥劑人員對(duì)報(bào)告內(nèi)容核實(shí)并及時(shí)上報(bào)，否則記扣責(zé)任人和科主任各2分。11、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量低于80分，每低1分，記扣科主任2分。12、住院病人的治療主管醫(yī)師必須參加（節(jié)假日除外），實(shí)習(xí)醫(yī)生操作必須有主管醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，違者記扣主管醫(yī)生2分。引起病人投訴的，一次記扣責(zé)任人10分。13、急診科、麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科均應(yīng)嚴(yán)格按照四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于《二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行科室管理，違者如非客觀因素，將視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2～10分，科主任管理不力者，視情節(jié)記扣科主任5～10分。(五)醫(yī)療糾紛處理1、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)處理的醫(yī)療糾紛，科主任和當(dāng)事人接到通知后應(yīng)積極協(xié)助參與，妥善解決，無(wú)正當(dāng)理由不配合者，每次記扣責(zé)任人10分。2、進(jìn)入鑒定程序或訴訟程序的醫(yī)療糾紛，科主任和責(zé)任人應(yīng)在醫(yī)務(wù)科和律師的指導(dǎo)下，認(rèn)真負(fù)責(zé)地整理答辯材料，不得敷衍塞責(zé)、消極應(yīng)付，否則記扣責(zé)任人和科主任各10分。3、由于醫(yī)務(wù)人員違規(guī)，如科室互相推諉病人，亂講話(huà)，態(tài)度生硬等引起的醫(yī)療糾紛，未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，記扣責(zé)任人10分，造成損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。4、因個(gè)人思想問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員之間互相”拆臺(tái)”或者挑唆病人及家屬告狀引起醫(yī)療糾紛者，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人10～50分，甚至解聘。5、嚴(yán)禁跨專(zhuān)業(yè)行醫(yī)，跨專(zhuān)業(yè)解釋?zhuān)唇?jīng)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)收治本專(zhuān)業(yè)以外的病種或?yàn)槠渌剖业牟∪诉M(jìn)行診治，違者除所有收入歸所屬科室外，記扣責(zé)任人10分，引發(fā)醫(yī)療糾紛者參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和醫(yī)院跨科收治病人的有關(guān)規(guī)定處理。（六）臨床醫(yī)師“三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核”管理醫(yī)院組織的各類(lèi)與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全有關(guān)的業(yè)務(wù)講座、病例討論、考試及醫(yī)師會(huì)議，應(yīng)出席人員無(wú)故缺席者記扣責(zé)任人10分；遲到20分鐘以上者記扣責(zé)任人4分。應(yīng)參考而無(wú)故缺考者，每次記扣責(zé)任人25分；考試作弊一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的，除考試成績(jī)記0分外記扣責(zé)任人10分；參考人員考核不合格者一次記扣17分。（七）行風(fēng)建設(shè)凡違反行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”，記扣責(zé)任人10分。情節(jié)嚴(yán)重者，交由