醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書

醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書姓名性別出生日期病歷號這是一份有關腸鏡檢查的知情同意書。目的是告訴您，醫(yī)生建議您/家屬進行腸鏡檢查的相關事宜。請您仔細閱讀，提出與本次腸鏡檢查相關的任何疑問，并決定是否同意進行腸鏡檢查。由于已知或未知的原因，任何腸鏡檢查都有可能：達不到預期結果；出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生損傷甚至死亡等。因此，醫(yī)生不能對腸鏡檢查是否成功或最終療效作出任何保證。您有權知道腸鏡檢查的性質和目的、存在的風險、預期的效果及對人體的影響。在沒有令您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您家屬施行腸鏡檢查。在腸鏡檢查實施前的任何時間，您都有權選擇接受或拒絕本次操作。您/家屬的主診醫(yī)生：經管醫(yī)生：您/家屬目前的診斷： 醫(yī)生建議您/家屬施行的檢查/術方案：口無痛腸鏡檢查□普通腸鏡檢查醫(yī)生會用通俗易懂的語言向您解釋以下內容。5.1腸鏡檢查/手術的性質、目的、預期的效果及大致費用：腸鏡檢查是指腸鏡經肛門循腔插至回盲部，從黏膜側觀察結腸病變的檢查方法。它通過安裝于腸鏡前端的電子攝像探頭，將結腸黏膜的圖像傳輸?shù)诫娮佑嬎銠C處理中心后，顯示于監(jiān)視器屏幕上，可觀察到大腸黏膜的微小變化，是目前診斷大腸黏膜病變的最佳選擇。主要用于明確診斷，評估病情。5.2可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風險，包括但不限于：（1） 誘發(fā)低血壓、心絞痛、心律紊亂、心肌梗死、心搏驟停、呼吸驟停等，嚴重者可能經搶救無效死亡。（2） 麻醉藥物過敏甚至休克、死亡等意外。（3） 誘發(fā)消化道穿孔、消化道大出血等。（4） 部分微小病灶可能漏診或腸道準備不佳影響觀察而造成漏診。（5） 其他：5.3針對腸鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，采取及時，有效，科學的防范措施，最大限度地保護患者安全，使診療過程順利完成。如出現(xiàn)消化道出血、穿孔，則需再次行腸鏡處理或轉外科開腹手術治療。5.4可供選擇的其他檢查方法：您選擇的檢查方法是：口無痛腸鏡檢查□普通腸鏡檢查□其他:5.5本次手術/操作可能引起您家屬的疼痛。疼痛可能對機體造成不良影響，如血壓升高、影響睡眠等。術后鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)但不限于以下不適、并發(fā)癥或風險：鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿豬留、呼吸抑制、便秘、肢體麻木、乏力及某些難以預料的并發(fā)癥等。您對術后鎮(zhèn)痛的意見：口不需要□需要鎮(zhèn)痛方式：口靜脈PCA口硬膜外PCA口靜注鎮(zhèn)痛藥口肌注鎮(zhèn)痛藥口口服鎮(zhèn)痛藥施行您/家屬本次檢查的醫(yī)生：您簽字后，表明您已授權病理醫(yī)生對手術/操作中取下的相關組織進行必要的醫(yī)學處置。我院為教學醫(yī)院。您簽字后，表明您同意學習者在檢查過程中進行觀摩，也同意拍攝不注明您家屬身份的照片用于醫(yī)療和教學（有可能將其發(fā)表）。為了確保您對上述內容的準確理解，在您仔細閱讀該知情同意書及作出決定前，醫(yī)生將會向您解釋上述內容。如果還有其他任何疑問，希望您及時咨詢您/家屬的醫(yī)生。您的簽名表示：您已閱讀、理解并同意前面所述的內容。您/家屬的醫(yī)生對以上提出的情況已向您作了充分的解釋。您已經得到了腸鏡檢查的相關信息。您授權并同意醫(yī)生為您