壓瘡愈合監(jiān)測工具

壓瘡愈合監(jiān)測工具（一）為了精確了解壓瘡愈合過程并進行數(shù)據(jù)精細化管理，有必要對壓瘡愈合進行監(jiān)測。目前的臨床實踐中，壓瘡愈合監(jiān)測是由醫(yī)療專業(yè)人員執(zhí)行，輔以壓瘡評估工具和數(shù)字成像。臨床條件允許時，還可使用數(shù)據(jù)采集設備。2014年，美國壓瘡咨詢委員會、歐洲壓瘡咨詢委員會、及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟聯(lián)合制定的《壓瘡的預防與治療快速指南》指出，應當使用有效而可靠的壓瘡評估量表來評估壓瘡的愈合過程。目前已設計很多壓瘡評估量表/工具，來幫助評估壓瘡愈合過程，在上述指南中提到的量表/工具有：Bates-Jensen傷口評價工具（Bates-JensenWoundAssessmentTool,BWAT），壓瘡狀態(tài)評價工具（PressureSoreStatusTool,PSST），壓瘡愈合量表（PressureUlcerScaleforHealing,PUSH），和DESIGN/DESIGN-R（Depth，Exudate，Size，Inflammation/Infection，Granulation，Necrotictissue，DESIGN）等⑴?，F(xiàn)對以上四個量表進行闡述。傷口評價工具（BWAT）BWAT最初叫壓瘡狀態(tài)評價工具（PressureSoreStatusTool,PSST），PSST是1990年Bates-Jensen與20名多學科的傷口專家采用德爾菲法開發(fā)出來⑵。包括15個條目，其中13個條目描述傷口特點并采用Likert計分，另外有2個附加的不計分條目。計分條目有：大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織類型、壞死組織量、滲液類型、滲液量、傷口周圍皮膚顏色、周圍組織水腫、周圍組織硬化、肉芽組織、上皮化，每個條目賦值1~5分?？偡址秶?3~65分，分值越高，壓瘡越嚴重。不計分條目：傷口部位與形狀。源量表文獻報道其內(nèi)容效度為；2位造口治療師使用該工具分別對10例急診醫(yī)院的成人手術患者的20處壓瘡進行2次評價。2次觀察的評定者間信度分別為、，2次判斷的評價者信度分別為和。由于有的研究者指出，以PSST為該量表命名阻礙他們將該工具用于其他慢性傷口的評估，于是2001年，Bates-Jensen將其改名為BWAT［3］。BWAT已被用作一個標準化的評估和治療的方案，并且在醫(yī)治慢性傷口中顯示出較好的結(jié)果，由BWAT提供的詳細傷口評估數(shù)據(jù)可作為確定治療決策的基礎。以BWAT內(nèi)容為基礎的傷口處理軟件也被開發(fā)和使用，有研究者根據(jù)已經(jīng)被驗證的壓瘡處理程序，對壓瘡按照程序進行治療，同時可以對數(shù)據(jù)進行精細化管理［4］。但是由于該工具內(nèi)容較多，使用起來較為復雜，在使用前應當經(jīng)過專業(yè)培訓，Bates-Jensen也開發(fā)出了對該工具的形象化的培訓指導（16頁小冊子與DVD，里面有35張傷口圖片可用作評分練習）⑶。BWAT使用指導和具體內(nèi)容如下［5］（其他兩個工具將在后續(xù)的推送內(nèi)容中詳細闡述）：總體指導：在閱讀下面描述的定義和評估方法后，填寫評分表來評估傷口的狀態(tài)。每周一次或傷口出現(xiàn)變化時評估。對每個條目選擇最合適的描述，并在該條目評分欄中填寫該條目得分。所有條目評分后，將13個條目分數(shù)相加即得到總分?？偡衷礁撸瑐谠絿乐?。在傷口狀態(tài)連續(xù)尺上繪制總得分，以明確傷口進展。特殊說明：大小：用尺子來測量傷口表面最長（cm）和最寬（cm）;用長x寬表示。深度：根據(jù)以下附加描述，選擇最合適的條目來描述傷口深度/厚度：1=組織損傷，但皮膚表面沒有破損。2=表面磨損，水泡或淺坑，和/或高于皮膚表面（例如，增生）。3=深坑伴或不伴鄰近組織潛行。4=由于壞死組織覆蓋，不能看見組織層。5=支撐結(jié)構(gòu)包括肌腱、關節(jié)囊。邊緣：模糊，彌漫=無法清晰區(qū)分傷口輪廓。附著的=與傷口基底齊平，沒有邊或壁。不附著的=有邊或壁，傷口基底比邊緣深。內(nèi)卷，增厚=由軟到硬的，觸摸有彈性。角化過度=傷口周圍及邊緣出現(xiàn)硬皮樣組織。纖維化，瘢痕=觸摸很硬。潛行：從傷口邊緣插入一根棉簽，用力不可過大，往潛行深部推送；將棉棒頂端抬起，在皮膚表面可以看到或感覺到棉棒的位置；用筆在皮膚表面做標記，測量皮膚標記到傷口邊緣的距離。繞傷口一圈持續(xù)以上步驟。然后用透明的餅狀四象限的同心圓公制計量工具幫助確定潛行占傷口的百分比。壞死組織類型：根據(jù)顏色，粘稠度，粘附程度等，確定傷口壞死組織的主要類型：白色/灰色的無活性組織=可能在傷口開放之前出現(xiàn)，皮膚表面是白色或灰色的。非粘附，黃色腐肉二薄，粘液樣物質(zhì)；分散在傷口床；易從傷口組織分離。疏松，黃色腐肉=厚，纖維狀，碎塊；附著于創(chuàng)面。附著的，軟，黑色焦痂二濕乎乎的組織；牢牢附著在傷口中心或基底。牢牢地附著，硬/黑色焦痂二硬殼樣組織；牢牢附著在創(chuàng)面基底和邊緣（如硬痂）。壞死組織量：使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計量工具，來幫助確定壞死組織占傷口的百分比。滲液類型：一些敷料與傷口滲液接觸會形成凝膠或液體腔。在評估滲液類型前，先輕輕地用生理鹽水或水清洗傷口。再根據(jù)滲液的顏色和粘稠度確定主要的滲液類型：血性=稀薄，鮮紅。漿液血性液=稀薄，淡粉紅色至粉紅色。漿液樣=稀薄，水樣，清澈。膿樣=稀薄或粘稠，不透明的棕色到黃色。膿樣帶臭味=粘稠，不透明的黃色到綠色并帶有難聞的氣味。滲液量：使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計量工具，來幫助確定壞死組織量，確定滲液弄濕敷料面積的比例：無=傷口組織干燥。很少=傷口組織濕潤，沒有可測量的滲液。少量=傷口組織潮濕；滲液均勻分布于創(chuàng)面；滲液弄濕敷料比例W25%。

中量=傷口組織飽和；滲液均勻或不均勻分布于傷口；滲液弄濕敷料比例在25%至75%之間。大量=傷口組織浸泡于滲液中；可見大量滲液；均勻或不均勻分布于創(chuàng)面；滲液弄濕敷料比例N75%。傷口周圍皮膚顏色：評估傷口邊緣4cm內(nèi)的皮膚。深色皮膚人群正常皮膚顏色比淺皮膚人群深，表現(xiàn)為“亮紅”和“暗紅色”。深色皮膚患者傷口愈合時，新的皮膚是粉紅色的，并且可能永遠不會變黑。周圍組織水腫和硬化：評估傷口邊緣4cm內(nèi)的組織。非凹陷性水腫出現(xiàn)在有光澤的繃緊皮膚。確定凹陷性水腫方式：用手指向下壓組織，等待5秒，釋放壓力，組織不恢復先前的位置，出現(xiàn)一個缺口即為凹陷型水腫。硬化是指存在邊緣的組織異常堅固。輕捏組織，如果無法捏起則可判斷是硬化組織。使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計量工具確定水腫或硬化超出傷口的距離。肉芽組織：肉芽組織是生長有小血管，填充全層傷口的結(jié)締組織。健康的肉芽組織呈牛肉紅，有光澤，具有柔軟顆粒。肉芽組織血液供應不足則呈現(xiàn)淡粉色或暗白色，暗紅色。上皮化：上皮是表皮重建的過程，表現(xiàn)為粉紅或紅色的皮膚。在部分皮層破損的傷口，它可以從整個傷口床及傷口邊緣爬皮。而在全皮層破損的傷口，它只從傷口邊緣開始爬皮。使用透明的餅狀四象限的同心圓公制計量工具來幫助測量上皮組織覆蓋傷口的距離。參考文獻NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandPanPacificPressureinjuryAlliance.PreventionandTreatmentofPressureUlcers:QuickReferenceGuide.EmilyHaesler(Ed.).CambridgeMedia:OsbornePark,WesternAustralia;2014.Bates-JensenB.Thepressuresorestatustool:Anoutcomemeasureforpressuresores[J].TopGeriatrRehabil，1994，9(4):17-34.HarrisC，Bates-JasenB，ParslowN，etal.DevelopmentofaPictorialGuideforTrainingNurses[J].WoundCareCanada，2009，7(2):33