醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施㈠、標準：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。急危重病員搶救成功率≥80%。急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。參加醫(yī)務(wù)人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復核。及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。及時完成病歷書寫和記錄。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施標準：術(shù)前檢查齊全，準備完善。術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥、相對禁忌癥。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。嚴格查對制度。嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施標準：操作人員必須具有相應(yīng)資格。有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。病員及家屬同意。配備必要的搶救藥品和設(shè)備。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：嚴禁無資質(zhì)人員操作。充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。九、ICU安全管理標準（一）、標準：ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。ICU床位10張、人員配備：醫(yī)生：20人，護理25人。執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（二）、措施：嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。ICU醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。嚴格交接班，班班交接、床頭交接。。非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。保持