抗心絞痛藥專題知識宣講

抗心絞痛藥

AntianginalDrugs浙江中醫(yī)藥大學(xué)第28章

心絞痛因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、暫時(shí)性缺血與缺氧所導(dǎo)致的陣發(fā)性的胸骨壓榨性疼痛并向左上肢放散癥候群。第一節(jié)概述心絞痛臨床分型穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型勞累性急性冠狀動脈功能不全臥位型變異型梗死后心絞痛自發(fā)性混合性心絞痛梗死前心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠脈成形術(shù)后心絞痛冠脈旁路術(shù)后心絞痛FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunction

耗O2供O2灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<

心肌O2供O2

耗------失去平衡O2

耗O2供

心絞痛的發(fā)生機(jī)制示意圖心絞痛的治療方法1、藥物治療：2、外科手術(shù)治療：經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTAC）冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）3、生物治療：血管內(nèi)皮生長因子基因（VEDF165）心臟注入心絞痛的藥物治療1、通過擴(kuò)張血管、減慢心率、降低左室舒張末期容積；2、通過擴(kuò)張冠脈、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)血液從新分配等；3、通過促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝；4、通過抗冠狀動脈粥樣硬化、抗血小板聚集保護(hù)血管；5、通過改善心肌張力等?？剐慕g痛藥物Nitrateesters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯

-adrenergicblockers：普萘洛爾Calciumchannelblockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等硝酸甘油戊四硝酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯第二節(jié)硝酸酯類（nitrateesters）

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】：1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首過效應(yīng)”2.1-2min起效，持續(xù)20-30min，t1/2為2-4min。3.不同類型心絞痛選用不同制劑?！舅幚碜饔谩?/p>

硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān)。

硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，對血管平滑肌的作用最顯著，擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管和冠狀血管。硝酸鹽內(nèi)皮細(xì)胞NO激活鳥苷酸環(huán)化酶cGMP肌球蛋白輕鏈磷酸化肌球蛋白輕鏈肌球蛋白輕鏈肌動蛋白收縮舒張X＋2.降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度3.穩(wěn)定或阻止血管平滑肌細(xì)胞膜去極化[作用機(jī)制]1.促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP生成增加活化的肌球蛋白輕鏈激酶（MLCK）細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+-鈣調(diào)素復(fù)合物鈣調(diào)素肌漿網(wǎng)NOX【松弛血管機(jī)制】Ca2+MLCK-

MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKSMCorEC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶PGI2↑CGRP↑PLT↓硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制1.降低心肌耗氧量①擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心室容積縮小→心室容積↓→心室壁張力↓；②擴(kuò)張動脈→射血阻力↓→心臟后負(fù)荷↓→左室內(nèi)壓下降↓→心室壁張力↓。③發(fā)射性心率加快→心肌耗氧量升高2.改善缺血心肌的供血①擴(kuò)張冠脈，增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。②選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。③刺激側(cè)支循環(huán)生成或開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。阻力血管輸送血管側(cè)支擴(kuò)張正常心肌缺血區(qū)正常心肌缺血區(qū)動脈粥樣硬化塊硝酸酯類的效應(yīng)心肌局部缺血

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管3．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:

硝酸酯類釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。4.抗血栓形成:

NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心絞痛的治療?！九R床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴。急性心肌梗塞：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥）呼吸衰竭及肺動脈高壓

【不良反應(yīng)】1、擴(kuò)張血管反應(yīng)

顏面潮紅、顱壓升高體位性低血壓；降壓反射引起的心率加快，耗氧量增加，與β受體阻斷藥合用可防止。2、高鐵血紅蛋白癥3、耐受性：間歇給藥；與抗氧化劑合用?！舅幬锵嗷プ饔谩?/p>

與抗高血壓藥合用，可使藥物降壓作用加強(qiáng)，易發(fā)生體位性低血壓；與肝素合用時(shí)，因降低肝素抗凝作用，需加大肝素用量，但停用硝酸酯類藥物時(shí)需及時(shí)減少肝素用量避免導(dǎo)致出血癥狀；阿司匹林減少硝酸甘油在肝臟的代謝，增加其血藥濃度；乙醇抑制硝酸甘油代謝，引起低血壓，用藥期間禁酒。硝酸異山梨酯特點(diǎn)：弱、慢、長用于心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長期治療。第三節(jié)：β受體阻斷藥降低心肌耗氧量：

①阻斷βR→心率↓及收縮力↓→耗氧↓②收縮力↓→射血時(shí)間相對↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點(diǎn)）?？偤难酢?/p>

2.改善缺血區(qū)血供:①耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血；②心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。3.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。4.改善心肌代謝：↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓↓【臨床應(yīng)用】穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開始。久用停藥時(shí)，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用【不良反應(yīng)】【禁忌癥】

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的優(yōu)、缺點(diǎn)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時(shí)間縮短延長不變舒張期灌流時(shí)間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小第四節(jié)鈣通道阻滯藥1、降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；2、擴(kuò)張冠脈、增加缺血區(qū)血供：

↑側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣→冠脈和缺血區(qū)血流量↑；3、保護(hù)缺血心肌:

↓Ca2+

超載；↓組織ATP分解，↓氧自由基產(chǎn)生4、抑制血小板聚集→耗氧量↓【臨床應(yīng)用】對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛；對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適；硝苯地平較少誘發(fā)心衰；心肌缺血伴外周血管痙攣宜用CCB，忌用

-Rblockers

常用藥硝苯地平：擴(kuò)張冠狀A(yù)及小A變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛（四）其他抗心絞痛藥1.ATP敏感性鉀通道(Ik(ATP))開放藥2.腺苷增效藥

雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生?。┑乩浚╠ilazep）3.NO供體誘導(dǎo)劑嗎多明（molsidomine）尼可地爾（nicorandil）聯(lián)合用藥硝酸酯類和βR阻斷藥合用：協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收縮力↑；硝酸甘油可↓βR阻斷藥所致心室容積和心室射血時(shí)間↑。取長補(bǔ)短，量↓，