Barrett食管診治的新認(rèn)識(shí)課件

Barrett食管診治的新認(rèn)識(shí)此ppt下載后可自行編輯一、Barrett食管的概述

BE是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所代替的一種病理現(xiàn)象；

GERD的并發(fā)癥；食管腺癌的癌前病變；診斷和治療的目的：預(yù)防食管腺癌1998美國胃腸病學(xué)會(huì)提出BE的定義：是指在內(nèi)鏡下見到食管末端出現(xiàn)任何長度的柱狀上皮化生的粘膜，通過食管的活組織檢查存在腸上皮化生予以確診。

2000年日本食管疾患研究會(huì)的修訂標(biāo)準(zhǔn)：Barrett黏膜：柱狀上皮從胃至食管連續(xù)存在

(注：Barrett黏膜等同于食管柱狀上皮化)二、Barrett食管的定義關(guān)于BE定義的爭議

VS伴腸化生才診斷BE有無腸化均可診斷BE

美國日本二、Barrett食管的定義我國BE是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有或不伴有腸上皮化生。其中伴腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。至于不伴有腸化生者是否屬于癌前病變，目前仍有爭議。修訂版，2011年6月，重慶全國第二屆BE專題學(xué)術(shù)研討會(huì)<Barrett食管診治共識(shí)>三病理正常食管上皮均為復(fù)層鱗狀上皮，BE主要病理改變?yōu)槭彻懿糠稚掀び蓡螌又鶢钌掀と〈?，多限于食管下?cm以內(nèi)，粘膜肌層結(jié)構(gòu)正常。其柱狀上皮有三種類型：

(1)特殊型：見有粘液細(xì)胞及杯狀細(xì)胞，粘膜表面有絨毛狀構(gòu)造，成人大部屬于此型。正常食管胃結(jié)合部見不到此變化，活檢若有此改變應(yīng)考慮為BE。

(2)結(jié)合部型(junctionaltype)：可見似賁門腺的粘液細(xì)胞。

(3)胃底型(gastricfundictype)：似胃底腺粘膜，其深部可見有壁細(xì)胞、主細(xì)胞。Barrett潰瘍Barrett潰瘍多為橢圓形，其長軸與食管縱軸一致，長度約1～4cm，邊緣銳利、較深，可以達(dá)肌層甚至向縱膈穿破，愈合過程中疤痕形成可逐漸引起食管狹窄。四臨床表現(xiàn)

癥狀

BE本身并無癥狀，BE的臨床癥狀如燒心、返酸和吞咽困難等與食管炎、潰瘍、食管狹窄有關(guān)。燒心多出現(xiàn)于吞咽困難前很長時(shí)間，可由于某種姿勢誘發(fā)，應(yīng)用抗酸藥可緩解，提示食管有糜爛或潰瘍。吞咽困難開始為胸骨后有食物粘附感，數(shù)月數(shù)年后逐漸加重并變得頑固。吞咽困難源于：①鱗柱狀上皮交界處的消化性狹窄；②慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動(dòng)功能減退；③食管急性炎癥引起的食管痙攣；④發(fā)生于柱狀上皮的腺癌造成的管腔梗阻。

并發(fā)癥

1．食管狹窄發(fā)生率較高，據(jù)報(bào)道約為54.7%。主要表現(xiàn)為頑固性持續(xù)性吞咽困難，常發(fā)生于主動(dòng)脈弓水平，其位置越高，梗阻癥狀出現(xiàn)越早。

2．食管潰瘍發(fā)生于嚴(yán)重的BE基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為燒心、吞咽困難加重，可有明顯的吞咽疼痛?？纱┤肟v膈及鄰近臟器。如穿入呼吸道，則有慢性咳嗽、吐痰癥狀或咯血、。

3．上消化道出血主要見于Barrett潰瘍侵蝕食管壁或周圍血管壁所致，表現(xiàn)為嘔血和黑便。

4．食管腺癌BE伴異型增生者易發(fā)生腺癌。本病并發(fā)的幾率腺癌可能是一般人群的30～50倍，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的吞咽困難和消瘦。

一般認(rèn)為BE癌變的演變過程為：慢性胃食管反流→鱗狀上皮增生→食管炎、食管潰瘍→BE→柱狀上皮異型增生→腺癌五輔助檢查（一）放射線檢查

BE患者鋇餐透視檢查可見到食管裂孔疝、食管潰瘍狹窄及鋇劑反流。賁門附近的Barrett潰瘍通常位于食管后壁，呈深的縱長形火山口狀，直徑可大于1cm，其壁輪廓清晰，邊緣規(guī)則而平。氣鋇雙重造影可見粘膜結(jié)節(jié)樣改變及網(wǎng)狀表現(xiàn)，后者可能是BE上皮的絨毛結(jié)構(gòu)所致，但并非BE所獨(dú)有，且敏感性不強(qiáng)。

（二）食管pH監(jiān)測

BE患者酸反流增加，pH監(jiān)測結(jié)果與反流性食管炎相似，酸暴露時(shí)間延長，但不能據(jù)此檢查鑒別這兩種疾病。

（三）放射性核素掃描

過锝酸鹽（99mTc）能選擇性被胃粘膜上皮濃聚，靜脈注射后，當(dāng)BE柱狀化生上皮為胃上皮型（含有壁細(xì)胞），在食管內(nèi)可探及核素的出現(xiàn)。此項(xiàng)檢查對診斷BE胃上皮型有重要意義，而腸上皮型則呈陰性。(四)內(nèi)鏡檢查與診斷BE內(nèi)鏡診斷主要是根據(jù)上皮的結(jié)構(gòu)和顏色改變來確定。鏡下可見粉紅色的鱗狀上皮和橙紅色柱狀上皮形成一個(gè)明顯的分界線。BE上皮表現(xiàn)為天鵝絨粉紅色斑，粘膜充血水腫，也可顯示糜爛、壞死假膜、潰瘍和狹窄等。將胃內(nèi)輕輕注氣，將囊狀裂孔疝與管狀食管分開，有助于分辨食管-胃結(jié)合部。由于BE的最后診斷要靠組織學(xué)檢查，因此內(nèi)鏡檢查時(shí)取材部位甚為重要。本病的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生表現(xiàn)時(shí)稱謂“內(nèi)鏡下可疑BE”，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)有柱狀細(xì)胞存在時(shí)即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生存在時(shí)更支持BE的診斷。

修訂版，2011年6月，重慶全國第二屆BE專題學(xué)術(shù)研討會(huì)<Barrett食管診治共識(shí)>內(nèi)鏡診斷BE必須明確兩個(gè)交界線：一、齒狀線即Z線：為食管鱗狀上皮和胃柱狀上皮的交界線(squamocolumnarjunction,SCJ)；二、胃-食管交界線：為管狀食管與囊狀胃的交

界(gastroesophagealjunction,GEJ)。

其內(nèi)鏡下定位的標(biāo)志為食管下端縱行柵欄樣血管末梢或最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側(cè)緣。

SCJ與EGJSCJ與EGJ發(fā)生BE時(shí)Z線上移，表現(xiàn)為GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色（或）伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮，即SCJ與GEJ分離。近年色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡、窄帶光譜成像內(nèi)鏡（NBI）、激光共聚焦內(nèi)鏡已應(yīng)用于BE的診斷，這些技術(shù)能清晰顯示黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于定位，并能指導(dǎo)活檢。

內(nèi)鏡下表現(xiàn)內(nèi)鏡下分型

（1）按化生的柱狀上皮長度分類:①長段BE：化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm。②短段BE：化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度<3cm。（2）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：分為全周型、舌型和島狀

以環(huán)狀食管內(nèi)壁的形式伸展(環(huán)周型),或呈無規(guī)則的指狀突起(舌型)和島狀分布(島型)。病變與全面光滑的淡粉色鱗狀上皮有鮮明對比。內(nèi)鏡下分型

舌型

環(huán)周型

島型（3）布拉格C&M分類法：C代表全周型的化生黏膜的長度，M代表化生黏膜最大長度。如：C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在GEJ上方5cm；C0-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為GEJ上方3cm。此種分級對≥1cm化生黏膜有較高敏感性；而對<1cm者則敏感性較差。

內(nèi)鏡下分型

C-代表全周型的化生粘膜長度

M-代表化生粘膜的最大長度

布拉格C-M分類法病理學(xué)診斷1、活檢取材：推薦使用四象限活檢法，即常規(guī)從GEJ開始向上以2cm的間隔分別在4個(gè)象限取活檢，每個(gè)間隔取8塊以上的黏膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對懷疑有BE癌變者應(yīng)每隔1cm進(jìn)行4象限活檢，提倡應(yīng)用新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行靶向活檢。

病理學(xué)診斷2.食管下段化生的柱狀上皮的組織學(xué)分型:①胃底型：與胃底上皮相似，可見主細(xì)胞和壁細(xì)胞，但BE上皮萎縮較明顯，腺體較少且短小。此型多分布在BE的遠(yuǎn)端近賁門處。②賁門型：與賁門上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但無主細(xì)胞和壁細(xì)胞。③腸化生型：表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是其特征性細(xì)胞。病理學(xué)診斷3.BE的異型增生

（1）輕度異型增生：結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核增大濃染，但胞核不超過細(xì)胞大小的1/2，可見有絲分裂象。杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞的黏蛋白減少，并可見到萎縮的杯狀細(xì)胞。（2）重度異型增生：結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可有分支出芽，呈絨毛狀伸向黏膜表面。細(xì)胞核濃染并超過細(xì)胞大小的1/2?？刹灰?guī)則地分層，有絲分裂多見，杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞通常缺失，黏液產(chǎn)生缺失或減少，這種異?？裳由熘琉つけ砻?。

BE診斷的常見問題

高誤診率

高漏診率

采樣誤差高誤診率，可能原因有：

SCJ、GEJ辨認(rèn)困難；

病理學(xué)診斷的誤差高漏診率：BE在人群中的檢出率為18／10萬，而尸檢結(jié)果達(dá)376／10萬，推測內(nèi)鏡存在相當(dāng)多的漏診?？赡艿脑蛴校?/p>

對BE認(rèn)識(shí)不足；

定義不清；

BE無特異性癥狀；

SCJ、GEJ的辨認(rèn)困難。采樣誤差：BE可以和異型增生及腺癌等多種病變共存，可呈灶性分布；內(nèi)鏡下很難鑒別而準(zhǔn)確活檢窄頻帶成像將照明光線濾過成主要為藍(lán)色及綠色兩種顏色，它們能更多的被粘膜及皮下血管所吸收。這種差異可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)師在高分辨率內(nèi)鏡下用肉眼更好地觀察粘膜。這種技術(shù)自從白色的照明光源能被濾過或變窄就已被命名為窄頻帶成像。窄帶內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)：更準(zhǔn)確判斷鱗-柱上皮交界網(wǎng)狀血管紋理不足：光學(xué)處理無法達(dá)到色素所產(chǎn)生的染色效果本質(zhì)局限于大體形態(tài)學(xué)的觀察胃腸病學(xué)2007年第12卷第2期·

·色素內(nèi)鏡技術(shù)作為一種老的技術(shù)已被應(yīng)用于食管的成像。亞甲基藍(lán)可以附著于具有腸上皮化生的粘膜上，但卻不能結(jié)合于具有高度不典型增生或癌變的粘膜上。這一技術(shù)受使用的亞甲基藍(lán)種類以及使用前粘液的清理程度影響。其它的對比劑如龍膽紫、靛胭脂以及醋酸也已被提倡用于加強(qiáng)高分辨率內(nèi)鏡對Barrett食管粘膜的探測。色素內(nèi)鏡技術(shù)放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡主要用于觀察BE的腺窩形態(tài)及食管粘膜毛細(xì)血管黏膜小凹的形態(tài)點(diǎn)狀短棒狀絨毛狀不規(guī)則型絨毛狀和不規(guī)則型對腸化上皮有較高提示作用不足：有助于觀察血管形態(tài),卻不易判斷病灶邊界共聚焦內(nèi)鏡圖像放大1000倍斷層掃描表面和表面下的觀察可達(dá)250微米的深度可不需活檢和組織學(xué)診斷可以清晰地顯示BE上皮腸化絨毛狀外觀及杯狀細(xì)胞激光共聚焦顯微鏡

它們可以放大粘膜并真正對細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像。對于探測Barrett食管瘤變方面的最初研究非常有希望。有研究對63名患者進(jìn)行激光共聚焦顯微鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)瘤變的精確度達(dá)到了94%。食管膠囊內(nèi)鏡是一項(xiàng)新技術(shù)，它有潛力為我們提供一種針對BE也就是柱狀上皮化生食管的非侵入性檢查手段。在早期對少數(shù)病人的研究中其具有高敏感性，但是隨后的大樣本研究證明其實(shí)際上敏感性較低。雖然這一技術(shù)很吸引人，但這次并不被推薦作為篩選的方法?？梢灶A(yù)計(jì)的是，膠囊的價(jià)格以及這一技術(shù)的精確度將會(huì)成為降低篩查BE門檻的障礙。六治療

Barrett食管治療原則包括：①治療基礎(chǔ)病變-胃食管反流病，減輕癥狀；②逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生，降低BE癌變風(fēng)險(xiǎn)。對于后者，目前治療胃食管反流病的藥物及手術(shù)均無充分臨床依據(jù)能夠逆轉(zhuǎn)BE化生。

（一）一般治療

避免平臥位，尤其餐后不宜平臥，應(yīng)取直立位或餐后散步，睡眠時(shí)左側(cè)臥位（胃內(nèi)容物積聚于胃底不易進(jìn)入食管）或抬高床頭。治療慢性咳嗽、便秘等，避免飽餐，避免進(jìn)食服用可引起反流或降低LES壓力的食物和藥物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗膽堿能藥物等。

（二）藥物治療

抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物在抑酸藥物中，質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體拮抗劑，但目前尚無確鑿證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑能逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生或預(yù)防腺癌的發(fā)生，使用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)按照胃食管反流病常規(guī)劑量、足療程。促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑等對控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效。（三）內(nèi)鏡治療適用于伴有重度異型增生和癌局限于黏膜層的BE患者目前常采用的內(nèi)鏡治療方法有：氬等離子凝固術(shù)、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動(dòng)力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和冷凍消融等。對不伴異型增生的BE，因其癌變的幾率低，不提倡內(nèi)鏡治療。伴有輕度異型增生的BE癌變幾率亦較低，可先行內(nèi)鏡隨訪，若進(jìn)展為重度異型增生，應(yīng)行內(nèi)鏡治療。

（四）手術(shù)治療對已證實(shí)有癌變的BE患者，原則上應(yīng)手術(shù)治療。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對伴有重度異型增生的BE和限于黏膜層的早期癌患者，內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療能達(dá)到同樣的效果，如何選擇治療方法應(yīng)根據(jù)患者本人意見及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。（四）手術(shù)治療主要適用于保守治療無效的Barrett食管及其并發(fā)癥。下列情況需考慮手術(shù)治療：①內(nèi)科正規(guī)治療癥狀不能控制者；②經(jīng)久不愈的出血性潰瘍；③伴中度以上異型增生者；④食管狹窄，擴(kuò)張術(shù)無效。抗反流手術(shù)：包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)。雖然能在一定程度上可改善BE患者的反流癥狀，但不影響其自然病程，遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)。

經(jīng)常選用的抗反流手術(shù)為Nissen胃底折疊術(shù)，嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)行部分食管切除術(shù)。（五）抗反流手術(shù)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）EMR可獲得較大面積組織，有利于病理學(xué)檢查，能準(zhǔn)確分期并估計(jì)邊緣切除情況，故近年來經(jīng)常被用于治療BE合并HGD和/或粘膜內(nèi)腺癌。

粘膜切除療法也已被提倡用于減少Barrett食管發(fā)展為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。這一直與抑酸聯(lián)合應(yīng)用，抑酸已被認(rèn)為是一個(gè)關(guān)鍵因素。抑酸的程度尚未被確定。但是，所有對于粘膜切除療法的研究均聯(lián)合了至少每天一次而大多數(shù)一天兩次的質(zhì)子泵抑制劑治療。激光治療是通過激光的光、熱、機(jī)械壓力及磁場的綜合生物效應(yīng)，使病灶破壞。目前最常用的是三磷酸鉀鹽（potassiumtitynlphosphate，KTP）激光，波長532nm，易于被紅血蛋白吸收結(jié)合，從而穿透凝固有限組織。

激光治療光動(dòng)力治療（photodynamictherapy，PDT）是近年應(yīng)用較多的內(nèi)鏡治療新方法，初期用HematoporphyrinDerivative(HpD)和Photofrin作為光敏劑，最大的也是不可避免的并發(fā)癥是光敏反應(yīng)，使應(yīng)用受到限制。另外，由于Photofrin等血管源性光敏劑同時(shí)位于肌層和腫瘤的血管結(jié)構(gòu)中，PDT時(shí)穿孔和狹窄的可能性較大。近期，隨著5-氨基乙酰丙酸(5aminolevulinic，5-ALA)的出現(xiàn)，PDT正被逐步廣泛應(yīng)用。5-ALA是一個(gè)良好的上皮源性腫瘤的光敏劑，可使PDT的作用局限在上皮源性細(xì)胞中，無Photofrin的直接血管損傷作用，狹窄和穿孔的危險(xiǎn)性較小。皮膚光敏反應(yīng)僅持續(xù)24小時(shí)，這使PDT的應(yīng)用更為安全、方便。氬離子凝固法（argonplasmacoagulation,APC）是一種新型的非接觸性凝固方法，可將高頻電能通過電離的氬傳送至靶細(xì)胞表面，使其發(fā)生凝固變性。由于氬氣流是散發(fā)的，因而可發(fā)生軸向和側(cè)向傳導(dǎo)，每次