胃癌根治術課件

胃癌根治術此ppt下載后可自行編輯手術方案：以胰腺為中心的遠端胃癌D2手術手術目標：切除胃遠端腫瘤清掃至二站淋巴結脈管的處理技術淋巴結清除技術消化道切除重建技術安全外科學派（gentalsurgery）在對組織提供最大程度保護的前提下，應用成熟和安全的技術，以精細的操作施行各種外科手術。認真止血、輕柔操作但長達4、5小時的手術，與在30分鐘內(nèi)快速完成但失血較多、組織損傷較重的同類手術相比，病人術后情況會更好。

WilliamStewardHalsted切除范圍：胃切除范圍要求切除遠端胃2/3以上，切緣要保證≥4cm

D1站No.3胃小彎淋巴結No.4d胃大彎，沿胃網(wǎng)膜右動脈No.5幽門上淋巴結No.6幽門下淋巴結No.4sb胃大彎，沿胃網(wǎng)膜左動脈D2站No.1賁門右淋巴結No.7胃左動脈旁淋巴結No.8a肝總動脈前組淋巴結No.9腹腔動脈旁淋巴結No.11p脾動脈旁，近端No.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)，肝動脈旁切口與探查:由遠到近無瘤原則

上腹正中切口并切除劍突“奔馳’樣切口肝轉(zhuǎn)移?腹膜與盆腔?腹水?腸系膜及系膜根部淋巴結腫大和轉(zhuǎn)移?腫瘤局部情況?尤其有無固定,術中分期游離十二指腸和結腸肝曲:切開胃結腸韌帶,暴露橫部和鉤突探查13組淋巴結:將下腔靜脈前結締脂肪組織清除

胃手術錄像\13組淋巴結.wmv切斷大網(wǎng)膜和橫結腸系膜前葉胃手術錄像\系膜前葉.wmv

處理胃網(wǎng)膜右血管:清掃6組,14v組淋巴結切開肝胃韌帶注意右副肝動脈暴露肝動脈和胃右動脈胃手術錄像\肝十二指腸韌帶.wmv處理胃左動脈和腹腔動脈干清掃1組和3組淋巴結2011NCCN胃癌指南PrinciplesofsurgeryStagingDetermineextentofdiseasewithCTscan±EUSLaparoscopymaybeusefulinselectpatientsindetectingradiographicallyoccultmetastaticdiseasePositiveperitonealcytology(performedintheabsenceofvisibleperitonealimplants),isassociatedwithpoorprognosisandshouldbeconsideredasM1disease.Patientswithadvancedtumors,clinicalT3orN+diseaseshouldbeconsideredforlaparoscopicstagingwithperitonealwashing.2011NCCN胃癌指南外科原則分期用CT和/或超聲檢查了解病變范圍對于影像學檢查懷疑有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者腹腔鏡探查可能會有幫助腹膜細胞學檢查（在沒有肉眼可見的腹膜種植轉(zhuǎn)移時實施此檢查）陽性預示患者預后較差，這類患者應歸為M1期。對于進展期患者，臨床分期為T3或N+的患者應考慮行腹腔鏡探查并進行腹腔灌洗細胞學檢查。CriteriaofunresectabilityforcureLocoregionallyadvancedLevel3or4lymphnodehighlysuspiciousonimagingorconfirmedbybiopsyInvasionorencasementofmajorvascularstructuresDistantmetastasisorperitonealseeding(includingpositiveperitonealcytology)2011NCCN胃癌指南不可切除的腫瘤患者標準局部病灶侵襲生長影像學高度懷疑或活檢確診3級或4級淋巴結轉(zhuǎn)移侵襲或包裹主要血管結構遠處轉(zhuǎn)移或腹腔種植轉(zhuǎn)移（包括腹膜細胞學檢查陽性）2011NCCN胃癌指南ResectabletumorsTisorT1tumorslimitedtomucosa(T1a)maybecandidatesforendoscopicmucosalresection(inexperiencedcenters)T1b-T3:Adequategastricresectiontoachievenegativemicroscopicmargins(typically≥4cmfromgrosstumor)DistalgastrectomySubtotalgastrectomyTotalgastrectomyT4tumorsrequireenblocresectionofinvolvedstructuresGastricresectionshouldincludetheregionallymphatics-perigastriclymphnodes(D1)andthosealongthenamedvesselsoftheceliacaxis(D2),withagoalofexaminingatleast15orgreaterlymphnodesRoutineorprophylacticsplenectomyisnotrequired.SplenectomyisacceptablewhenthespleenorthehilumisinvolvedConsiderplacingfeedingjejunostomytubeinselectpatients(especiallyifpostoperativechemoradiationappearsalikelyrecommendation)2011NCCN胃癌指南可切除腫瘤

Tis或T1期局限在黏膜層（T1a）的腫瘤可以考慮行內(nèi)鏡下黏膜切除術（在有經(jīng)驗的醫(yī)學中心進行）T1b-T3：可行恰到好處的胃切除術，前提是保證鏡下切緣陰性（一般是距腫瘤邊緣≥4cm）遠端胃切除術胃次全切除術全胃切除術T4期的腫瘤需要行包括侵襲組織在內(nèi)的整塊切除術胃切除術應該包括區(qū)域淋巴結-胃周的淋巴結（D1）和沿著腹腔干周圍的淋巴結（D2），目標是在切除組織中至少要包含15枚淋巴結以上。常規(guī)的或預防性的脾切除并非必要。只有在脾臟或脾門被侵襲時才有必要行脾切除術在部分患者中可考慮放置術后管飼用的空腸造口管（尤其是術后被推薦欲行放化療治療的患者）2011NCCN胃癌指南Unresectabletumors(palliativeprocedures)PalliativegastricresectionshouldnotbeperformedunlesspatientissymptomaticLymphnodedissectionnotrequiredGastricbypasswithgastrojejunostomytotheproximalstomachinsteadofself-expandingmetalstentinginsymptomaticpatientsiftheyarefitforsurgeryandhaveareasonableprognosisduetothelowerrateofrecurrentsymptomsVentinggastrostomyand/orjejunostomytubemaybeconsidered2011NCCN胃癌指南腫瘤不可切除（姑息性治療）

姑息性胃切除術并非必要，除非患者有相應癥狀不需要進行淋巴結清掃對于有癥狀又適合手術的患者，同時又有明確指征表明其復發(fā)率較低時，應行近端胃的胃空腸旁路手術，而不是放置自撐開的金屬支架可以考慮行胃造瘺和/或空腸置管術2011NCCN胃癌指南2011NCCN胃癌指南要點達到切緣陰性的完全切除（R0切除）可切除的腫瘤根治程度分級：D0切除指1站淋巴結沒有得到完全清掃。D1切除是指將受累的近端胃、遠端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜淋巴結。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結腸系膜前葉，同時要徹底清掃相應的動脈旁淋巴結。對于近端胃癌，還要求行脾切除?？汕谐哪[瘤推薦D2式手術，至少切除/檢查15個或更多的淋巴結?？汕谐哪[瘤常規(guī)或預防性脾切除并無必要（當脾臟或脾門處受累時可以考慮脾切除術。可切除的腫瘤T1b-T3：應切除足夠的胃（遠端胃切除術、近端胃切除術、胃次全切除術、全胃切除術），以保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≧4cm）。2011NCCN胃癌指南放化療專家組推薦：所有切緣陰性（R0切除）的T3、T4或淋巴結陽性患者，以及所有切緣有鏡下殘余病灶（R1切除）的患者都應接受放療，同時予以氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑的化療。2011NCCN胃癌指南2011NCCN胃癌指南要點術前放化療：最近的數(shù)項研究顯示，術前誘導化療繼以化放療可以獲得病理學明顯緩解，使患者的生存期延長[1-4]。術后放化療：SWOG9008/INT-0116研究入組對象為T3、T4和/或淋巴結陽性接受了切緣陰性的手術的胃或胃食管結合部腺癌患者。結果顯示：以局部復發(fā)為首次復發(fā)的比例在聯(lián)合化放療組明顯降低（19%vs29%），中位生存期明顯延長（36個月vs27個月），3年無復發(fā)生存率（48%vs31%）和總生存率（50%vs41%，p=0.005）顯著提高。2011NCCN胃癌指南2011NCCN胃癌指南要點強調(diào)采用新版TNM分期T分期⑴Tis由舊版的上皮內(nèi)癌修改為重度非典型增生或上皮內(nèi)癌。⑵T4，即腫瘤侵犯臨近結構，細分為T4a和T4b。T4a指腫瘤侵犯臨近結構，可以切除，例如侵犯胸膜、心包或縱膈T4b腫瘤侵犯臨近結構，無法切除，例如侵犯主動脈、椎體或氣管2011NCCN胃癌指南N分期區(qū)域淋巴結定義為頸部淋巴結到腹部淋巴結之間的淋巴結。N0為無淋巴結轉(zhuǎn)移，N1為1-2枚淋巴結轉(zhuǎn)移，N2為3-6枚淋巴結轉(zhuǎn)移，N3為≧7枚淋巴結轉(zhuǎn)移。M分期M0定義為無遠處轉(zhuǎn)移，M1定義為遠處轉(zhuǎn)移。強調(diào)采用新版TNM分期2011NCCN胃癌指南TNM分期的調(diào)整變化：⑴將原T1N1（3~6）M0/T2bN0M0由IB期改為ⅡA期；⑵將原T2aN1（1~2）M0由Ⅱ期改為ⅡA期，原T2bN1（3~6）M0由Ⅱ期改為ⅢA期，原Ⅱ期的其余情況則調(diào)整為ⅡB期⑶將原T2bN2M0/T3N1（3~6）M0由ⅢA期改為ⅢB期；⑷原ⅢB期調(diào)整為ⅢC期；⑸原Ⅳ期中的M0的情況按照T、N的變化分別調(diào)整為ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期僅包括M1。2011NCCN胃癌指南組織學級別：G1為高分化，G2為中分化，G3為低分化，G4為未分化。2011NCCN胃癌指南分期

0期（TisN0M0G1）,ⅠA期(T1N0M0G1-2)，ⅠB期（TIN0M0G1-2，T2N0M0G1-2)ⅡA期（T2N0M0G3），ⅡB期（T3N0M0，T1-2N1M0），ⅢA期（T1-2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0），ⅢB期（T3N2M0），ⅢC期（T4aN1-2M0，T4bM0，N3M0），Ⅳ期（M1）。2011NCCN胃癌指南2011年第一版NCCN指南中增加了內(nèi)窺鏡的內(nèi)容強調(diào)了內(nèi)窺鏡在胃癌的診斷、分期、治療和復查中的重要作用。超聲內(nèi)鏡可以確定腫瘤的侵犯深度(T)，發(fā)現(xiàn)胃周腫大淋巴結(N)，是治療前分期的重要檢查方法。通過超聲內(nèi)鏡下細針穿刺活檢還可以確定有無淋巴結轉(zhuǎn)移。內(nèi)窺鏡在胃癌治療后的隨訪中也有重要作用，通過定期內(nèi)窺鏡檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)胃黏膜的異常改變，發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，同時使用超聲內(nèi)鏡可以大大提高其敏感性。2011NCCN胃癌指南在本版指南中，首次提出了評估放化療