胃癌根治術(shù)課件

胃癌根治術(shù)此ppt下載后可自行編輯手術(shù)方案：以胰腺為中心的遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)手術(shù)目標(biāo)：切除胃遠(yuǎn)端腫瘤清掃至二站淋巴結(jié)脈管的處理技術(shù)淋巴結(jié)清除技術(shù)消化道切除重建技術(shù)安全外科學(xué)派（gentalsurgery）在對(duì)組織提供最大程度保護(hù)的前提下，應(yīng)用成熟和安全的技術(shù)，以精細(xì)的操作施行各種外科手術(shù)。認(rèn)真止血、輕柔操作但長(zhǎng)達(dá)4、5小時(shí)的手術(shù)，與在30分鐘內(nèi)快速完成但失血較多、組織損傷較重的同類手術(shù)相比，病人術(shù)后情況會(huì)更好。

WilliamStewardHalsted切除范圍：胃切除范圍要求切除遠(yuǎn)端胃2/3以上，切緣要保證≥4cm

D1站No.3胃小彎淋巴結(jié)No.4d胃大彎，沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈No.5幽門上淋巴結(jié)No.6幽門下淋巴結(jié)No.4sb胃大彎，沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈D2站No.1賁門右淋巴結(jié)No.7胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)No.8a肝總動(dòng)脈前組淋巴結(jié)No.9腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)No.11p脾動(dòng)脈旁，近端No.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)，肝動(dòng)脈旁切口與探查:由遠(yuǎn)到近無瘤原則

上腹正中切口并切除劍突“奔馳’樣切口肝轉(zhuǎn)移?腹膜與盆腔?腹水?腸系膜及系膜根部淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移?腫瘤局部情況?尤其有無固定,術(shù)中分期游離十二指腸和結(jié)腸肝曲:切開胃結(jié)腸韌帶,暴露橫部和鉤突探查13組淋巴結(jié):將下腔靜脈前結(jié)締脂肪組織清除

胃手術(shù)錄像\13組淋巴結(jié).wmv切斷大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉胃手術(shù)錄像\系膜前葉.wmv

處理胃網(wǎng)膜右血管:清掃6組,14v組淋巴結(jié)切開肝胃韌帶注意右副肝動(dòng)脈暴露肝動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈胃手術(shù)錄像\肝十二指腸韌帶.wmv處理胃左動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈干清掃1組和3組淋巴結(jié)2011NCCN胃癌指南PrinciplesofsurgeryStagingDetermineextentofdiseasewithCTscan±EUSLaparoscopymaybeusefulinselectpatientsindetectingradiographicallyoccultmetastaticdiseasePositiveperitonealcytology(performedintheabsenceofvisibleperitonealimplants),isassociatedwithpoorprognosisandshouldbeconsideredasM1disease.Patientswithadvancedtumors,clinicalT3orN+diseaseshouldbeconsideredforlaparoscopicstagingwithperitonealwashing.2011NCCN胃癌指南外科原則分期用CT和/或超聲檢查了解病變范圍對(duì)于影像學(xué)檢查懷疑有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者腹腔鏡探查可能會(huì)有幫助腹膜細(xì)胞學(xué)檢查（在沒有肉眼可見的腹膜種植轉(zhuǎn)移時(shí)實(shí)施此檢查）陽性預(yù)示患者預(yù)后較差，這類患者應(yīng)歸為M1期。對(duì)于進(jìn)展期患者，臨床分期為T3或N+的患者應(yīng)考慮行腹腔鏡探查并進(jìn)行腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查。CriteriaofunresectabilityforcureLocoregionallyadvancedLevel3or4lymphnodehighlysuspiciousonimagingorconfirmedbybiopsyInvasionorencasementofmajorvascularstructuresDistantmetastasisorperitonealseeding(includingpositiveperitonealcytology)2011NCCN胃癌指南不可切除的腫瘤患者標(biāo)準(zhǔn)局部病灶侵襲生長(zhǎng)影像學(xué)高度懷疑或活檢確診3級(jí)或4級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵襲或包裹主要血管結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植轉(zhuǎn)移（包括腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陽性）2011NCCN胃癌指南ResectabletumorsTisorT1tumorslimitedtomucosa(T1a)maybecandidatesforendoscopicmucosalresection(inexperiencedcenters)T1b-T3:Adequategastricresectiontoachievenegativemicroscopicmargins(typically≥4cmfromgrosstumor)DistalgastrectomySubtotalgastrectomyTotalgastrectomyT4tumorsrequireenblocresectionofinvolvedstructuresGastricresectionshouldincludetheregionallymphatics-perigastriclymphnodes(D1)andthosealongthenamedvesselsoftheceliacaxis(D2),withagoalofexaminingatleast15orgreaterlymphnodesRoutineorprophylacticsplenectomyisnotrequired.SplenectomyisacceptablewhenthespleenorthehilumisinvolvedConsiderplacingfeedingjejunostomytubeinselectpatients(especiallyifpostoperativechemoradiationappearsalikelyrecommendation)2011NCCN胃癌指南可切除腫瘤

Tis或T1期局限在黏膜層（T1a）的腫瘤可以考慮行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行）T1b-T3：可行恰到好處的胃切除術(shù)，前提是保證鏡下切緣陰性（一般是距腫瘤邊緣≥4cm）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)胃次全切除術(shù)全胃切除術(shù)T4期的腫瘤需要行包括侵襲組織在內(nèi)的整塊切除術(shù)胃切除術(shù)應(yīng)該包括區(qū)域淋巴結(jié)-胃周的淋巴結(jié)（D1）和沿著腹腔干周圍的淋巴結(jié)（D2），目標(biāo)是在切除組織中至少要包含15枚淋巴結(jié)以上。常規(guī)的或預(yù)防性的脾切除并非必要。只有在脾臟或脾門被侵襲時(shí)才有必要行脾切除術(shù)在部分患者中可考慮放置術(shù)后管飼用的空腸造口管（尤其是術(shù)后被推薦欲行放化療治療的患者）2011NCCN胃癌指南Unresectabletumors(palliativeprocedures)PalliativegastricresectionshouldnotbeperformedunlesspatientissymptomaticLymphnodedissectionnotrequiredGastricbypasswithgastrojejunostomytotheproximalstomachinsteadofself-expandingmetalstentinginsymptomaticpatientsiftheyarefitforsurgeryandhaveareasonableprognosisduetothelowerrateofrecurrentsymptomsVentinggastrostomyand/orjejunostomytubemaybeconsidered2011NCCN胃癌指南腫瘤不可切除（姑息性治療）

姑息性胃切除術(shù)并非必要，除非患者有相應(yīng)癥狀不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃對(duì)于有癥狀又適合手術(shù)的患者，同時(shí)又有明確指征表明其復(fù)發(fā)率較低時(shí)，應(yīng)行近端胃的胃空腸旁路手術(shù)，而不是放置自撐開的金屬支架可以考慮行胃造瘺和/或空腸置管術(shù)2011NCCN胃癌指南2011NCCN胃癌指南要點(diǎn)達(dá)到切緣陰性的完全切除（R0切除）可切除的腫瘤根治程度分級(jí)：D0切除指1站淋巴結(jié)沒有得到完全清掃。D1切除是指將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于近端胃癌，還要求行脾切除。可切除的腫瘤推薦D2式手術(shù)，至少切除/檢查15個(gè)或更多的淋巴結(jié)。可切除的腫瘤常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要（當(dāng)脾臟或脾門處受累時(shí)可以考慮脾切除術(shù)。可切除的腫瘤T1b-T3：應(yīng)切除足夠的胃（遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、胃次全切除術(shù)、全胃切除術(shù)），以保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≧4cm）。2011NCCN胃癌指南放化療專家組推薦：所有切緣陰性（R0切除）的T3、T4或淋巴結(jié)陽性患者，以及所有切緣有鏡下殘余病灶（R1切除）的患者都應(yīng)接受放療，同時(shí)予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑的化療。2011NCCN胃癌指南2011NCCN胃癌指南要點(diǎn)術(shù)前放化療：最近的數(shù)項(xiàng)研究顯示，術(shù)前誘導(dǎo)化療繼以化放療可以獲得病理學(xué)明顯緩解，使患者的生存期延長(zhǎng)[1-4]。術(shù)后放化療：SWOG9008/INT-0116研究入組對(duì)象為T3、T4和/或淋巴結(jié)陽性接受了切緣陰性的手術(shù)的胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者。結(jié)果顯示：以局部復(fù)發(fā)為首次復(fù)發(fā)的比例在聯(lián)合化放療組明顯降低（19%vs29%），中位生存期明顯延長(zhǎng)（36個(gè)月vs27個(gè)月），3年無復(fù)發(fā)生存率（48%vs31%）和總生存率（50%vs41%，p=0.005）顯著提高。2011NCCN胃癌指南2011NCCN胃癌指南要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)采用新版TNM分期T分期⑴Tis由舊版的上皮內(nèi)癌修改為重度非典型增生或上皮內(nèi)癌。⑵T4，即腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，細(xì)分為T4a和T4b。T4a指腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，可以切除，例如侵犯胸膜、心包或縱膈T4b腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)，無法切除，例如侵犯主動(dòng)脈、椎體或氣管2011NCCN胃癌指南N分期區(qū)域淋巴結(jié)定義為頸部淋巴結(jié)到腹部淋巴結(jié)之間的淋巴結(jié)。N0為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1為1-2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2為3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3為≧7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期M0定義為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。強(qiáng)調(diào)采用新版TNM分期2011NCCN胃癌指南TNM分期的調(diào)整變化：⑴將原T1N1（3~6）M0/T2bN0M0由IB期改為ⅡA期；⑵將原T2aN1（1~2）M0由Ⅱ期改為ⅡA期，原T2bN1（3~6）M0由Ⅱ期改為ⅢA期，原Ⅱ期的其余情況則調(diào)整為ⅡB期⑶將原T2bN2M0/T3N1（3~6）M0由ⅢA期改為ⅢB期；⑷原ⅢB期調(diào)整為ⅢC期；⑸原Ⅳ期中的M0的情況按照T、N的變化分別調(diào)整為ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期僅包括M1。2011NCCN胃癌指南組織學(xué)級(jí)別：G1為高分化，G2為中分化，G3為低分化，G4為未分化。2011NCCN胃癌指南分期

0期（TisN0M0G1）,ⅠA期(T1N0M0G1-2)，ⅠB期（TIN0M0G1-2，T2N0M0G1-2)ⅡA期（T2N0M0G3），ⅡB期（T3N0M0，T1-2N1M0），ⅢA期（T1-2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0），ⅢB期（T3N2M0），ⅢC期（T4aN1-2M0，T4bM0，N3M0），Ⅳ期（M1）。2011NCCN胃癌指南2011年第一版NCCN指南中增加了內(nèi)窺鏡的內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了內(nèi)窺鏡在胃癌的診斷、分期、治療和復(fù)查中的重要作用。超聲內(nèi)鏡可以確定腫瘤的侵犯深度(T)，發(fā)現(xiàn)胃周腫大淋巴結(jié)(N)，是治療前分期的重要檢查方法。通過超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢還可以確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)窺鏡在胃癌治療后的隨訪中也有重要作用，通過定期內(nèi)窺鏡檢查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃黏膜的異常改變，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)使用超聲內(nèi)鏡可以大大提高其敏感性。2011NCCN胃癌指南在本版指南中，首次提出了評(píng)估放化療