醫(yī)學(xué)哲學(xué)問(wèn)題

今天和大家討論四個(gè)問(wèn)題：1、醫(yī)學(xué)是什么？2、醫(yī)學(xué)是怎樣的？3、醫(yī)學(xué)應(yīng)該怎么辦？4、醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？醫(yī)學(xué)是什么？我們知道科學(xué)分為兩大類：一類叫自然科學(xué)，一類叫社會(huì)科學(xué)。所含的意義是不同的。自然科學(xué)是來(lái)研究客觀事物“是什么”的，比如說(shuō)水是H20；社會(huì)科學(xué)是研究人與自然、人與人“要怎樣”“是怎樣”的；人文科學(xué)是人的精神世界，一個(gè)人的情感意識(shí)“應(yīng)該是怎樣”的？比如我們說(shuō)男人壯如山，跟山?jīng)]關(guān)系；女人溫柔如水，也跟水沒(méi)有關(guān)系，乃是一種情感意識(shí)。醫(yī)學(xué)不完全是自然科學(xué)，也不完全是社會(huì)科學(xué)，甚至也不完全是人文科學(xué)，它實(shí)際上是一種自然科學(xué)和人文科學(xué)和社會(huì)科學(xué)結(jié)合的綜合學(xué)科，或者叫做邊緣學(xué)科。由此看來(lái)醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，它是人類情感或者人性的一種表達(dá)方式。醫(yī)學(xué)是一個(gè)科學(xué)中“弱項(xiàng)”，它總是在其他學(xué)科的前拉后推下“爬行”，是永遠(yuǎn)的“落伍者”。我們現(xiàn)在所有醫(yī)學(xué)的發(fā)展，都是在其他學(xué)科的推動(dòng)下前行的。如分子生物學(xué)、內(nèi)窺鏡學(xué)、影像診斷學(xué)、藥物治療學(xué)等，都是從其他的學(xué)科開(kāi)始的。所以醫(yī)學(xué)是很落后的，醫(yī)學(xué)是不能超前的。大家都讀過(guò)希波克拉底誓言，現(xiàn)在這個(gè)誓言經(jīng)過(guò)了一些改造。最早的希波克拉底誓言是這樣的：我對(duì)著醫(yī)神阿波羅、阿斯克雷庇亞及健康之神治療之神和各位神靈，我宣誓：以我的才能和判斷力，我將遵守此約。......講到怎樣對(duì)待老師、怎樣對(duì)待病人，甚至是老師的孩子，包括當(dāng)時(shí)不準(zhǔn)墮胎，還有要保守病人的私密等等。最后，表示我嚴(yán)守這一誓言，愿神明賜給我醫(yī)業(yè)昌盛，無(wú)尚榮譽(yù)。我若有違誓言，愿受天意殛之。這其中，我們體會(huì)的是醫(yī)學(xué)的莊嚴(yán)和神圣。自從有人類開(kāi)始，便有了醫(yī)學(xué)。盡管它的起動(dòng)是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自覺(jué)的，如對(duì)出血的局部壓迫、病灶的燒灼、針砭等。也會(huì)遇到缺乏人道的“醫(yī)療”服務(wù)。但救死扶傷畢竟為人性善良的體現(xiàn)，進(jìn)而成為文明社會(huì)的一種責(zé)任。在這里我向大家推薦《生活之路》這本書。作者是非常卓越的醫(yī)學(xué)教育家威廉·奧斯勒。他在上個(gè)世紀(jì)初，就曾經(jīng)非常尖銳、切中要害地指出：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于：歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。這三道難題至今依然困惑著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革。林巧稚醫(yī)生曾說(shuō)過(guò)，醫(yī)生要永遠(yuǎn)走到病人床邊去，做面對(duì)面的工作，要看病人，而且要把檢查結(jié)果和自己的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，然后做出診斷。如果你把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一個(gè)純科學(xué)，那就很危險(xiǎn)。因?yàn)榇蠹叶贾?，純科學(xué)、純自然觀念將導(dǎo)致機(jī)械唯物論,存在主義。解剖有變異,生理有動(dòng)態(tài),同病有差別,不可以完全用各種數(shù)據(jù)和結(jié)果去解釋患者的病征或“生活體驗(yàn)”?；颊呤前凑掌渖詈妥陨眢w驗(yàn)看待功能障礙或問(wèn)題的，這和醫(yī)生的思路不相符合。所以醫(yī)生必須要理解病人，要體察病人的體驗(yàn)。這是很重要的。有這樣一幅畫，在一個(gè)風(fēng)雪之夜，一位助產(chǎn)士出診接生。病人的家屬非常驚恐，不知所措。但是我們看到助產(chǎn)婆非常的穩(wěn)健、沉著，這是人的一種情感、善良的一種表達(dá)。100年過(guò)去了，社會(huì)發(fā)生了很大的改變，醫(yī)學(xué)也有了很大的進(jìn)步。但是在一些國(guó)家、一些地區(qū)，沒(méi)有基本的生活條件和水源，沒(méi)有輸血、沒(méi)有抗生素。所以醫(yī)學(xué)不是一個(gè)純科學(xué)，是和社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、政治都是緊密聯(lián)系在一起的。鑒于醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，作為一個(gè)疾病的診斷和治療，要遵循兩個(gè)原則：一個(gè)是科學(xué)原則。就是要針對(duì)病情——疾病的病理、生理、治療方法，技術(shù)路線來(lái)做判斷。一個(gè)是人文原則。針對(duì)人情，不是我們一般講的人情，而是病人的心理、意愿、生活質(zhì)量，個(gè)人與家人需求。這兩個(gè)原則都考慮到了，才是一個(gè)好的醫(yī)生，才是正確理解了醫(yī)學(xué)的真諦。因此，我們?cè)谶x擇診治方式的時(shí)候要兼顧雙方，既要保證有效性，也要保證安全性。這個(gè)方法，這個(gè)手術(shù)適合這個(gè)病人和他的??；而不是讓這個(gè)病人和他的病適合你的方法，你的手術(shù)。一定要把最有把握的方式給病人，病人也應(yīng)該是情愿接受的方式才是好的。以前我們經(jīng)常說(shuō)這個(gè)病人適合什么手術(shù)，那個(gè)病人適合什么手術(shù)。這不全面。病人和他的病這是兩回事，我得的闌尾炎和你得的闌尾炎不完全一樣。醫(yī)生給出的治療方法，應(yīng)該考慮四個(gè)因素：病人和疾病、醫(yī)者和醫(yī)法，這四個(gè)條件完全適合才是最好的方法。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣的情況。我們盡了很大的努力，千方百計(jì)，可以說(shuō)認(rèn)為沒(méi)有任何問(wèn)題，但是病人還是沒(méi)好。因此，沒(méi)有錯(cuò)誤不等于完美無(wú)缺！即使你沒(méi)有失誤，甚至你無(wú)可挑剔，你也可能失敗?！昂螞r不犯錯(cuò)誤的醫(yī)生是從來(lái)沒(méi)有的”。這句話不一定對(duì)，其實(shí)應(yīng)該是對(duì)的。沒(méi)有不犯錯(cuò)誤的人，但是醫(yī)生犯錯(cuò)誤關(guān)系比較重大，最好不要犯大錯(cuò)誤。作醫(yī)生，要做到“通天理、近人情、達(dá)國(guó)法”。什么叫通天理？就是要掌握自然規(guī)律，疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程；近人情，是要了解并知曉人的思想、意識(shí)、情感、意愿；達(dá)國(guó)法，是要符合診治原則、規(guī)范，以及技術(shù)路線、方法技巧，也要包括有關(guān)法令、政策。最近我讀了一本書，叫做《江邊對(duì)話》。是一個(gè)很有智慧的領(lǐng)導(dǎo)者，與美國(guó)的一個(gè)很著名的基督傳教士的友好對(duì)話和交流。他們講了對(duì)宗教的看法、對(duì)科學(xué)的看法等很多的問(wèn)題。為什么今天講這個(gè)呢？基督教徒信上帝，上帝有一個(gè)實(shí)驗(yàn)室，這個(gè)實(shí)驗(yàn)室在心中，你認(rèn)為它是，就是了。不過(guò)愛(ài)因斯坦說(shuō)得也不錯(cuò)啊，上帝很難琢磨，但上帝沒(méi)有惡意啊。那么無(wú)神論認(rèn)為，這個(gè)實(shí)驗(yàn)室在心外，我們要去探索和尋求。一個(gè)很尖銳的問(wèn)題提出來(lái)了，那么多非常偉大的科學(xué)家，比如說(shuō)牛頓、愛(ài)因斯坦，他們都是基督徒，他們信教，怎么理解呢？很巧妙，他說(shuō)上帝指引方向，科學(xué)家完成細(xì)節(jié)。我們是無(wú)神論者，我們不認(rèn)為有上帝在哪里，但是我們認(rèn)為自然有規(guī)律，上帝是什么？我們姑且把它作為一個(gè)自然規(guī)律去認(rèn)識(shí)它?？茖W(xué)、科學(xué)家就是要去尋求這個(gè)自然規(guī)律。這就可以了，醫(yī)學(xué)要怎樣？醫(yī)學(xué)有兩大特點(diǎn)：醫(yī)學(xué)有很大的局限性。醫(yī)學(xué)的局限性就是醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是研究人類自身，而人類自身的未知數(shù)最多。另外醫(yī)學(xué)有很大的風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)療的特點(diǎn)是在活的人體上施行診斷和治療。醫(yī)學(xué)的局限在于認(rèn)識(shí)的局限，醫(yī)學(xué)的局限在于方法的局限，100年前甚至沒(méi)有輸血、沒(méi)有抗生素，沒(méi)有真正的麻醉。疾病，從宏觀上不可能被人類完全征服，它們總是伺機(jī)反撲，或者“提升水執(zhí)業(yè)環(huán)境就是社會(huì)道德環(huán)境。醫(yī)生關(guān)心每一個(gè)病人，醫(yī)生和教師是道德底線，我們自己要維護(hù)它，公眾和社會(huì)也要維護(hù)它。醫(yī)生與醫(yī)生，這是醫(yī)德的另一個(gè)重要的方面，卻常常被忽略。有時(shí)候醫(yī)生說(shuō)自己的醫(yī)術(shù)高明，說(shuō)別人如何如何，這是不好的習(xí)慣。不要說(shuō)人家的不好，至少你不應(yīng)該當(dāng)著病人說(shuō)人家不好，這是一個(gè)很壞的毛病。下面的話都是有人說(shuō)的：“這個(gè)手術(shù)怎么做的？一塌糊涂”。（病人知道什么是一塌糊涂嗎？）“根本不應(yīng)該用這個(gè)藥？”（用什么藥？）“他們把病給耽誤了”。這些話是給病人非常惡性的刺激，給病人造成的痛苦更多。當(dāng)時(shí)的情況是怎樣的？當(dāng)時(shí)的病情怎么樣？當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件怎么樣？當(dāng)時(shí)的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)怎么樣？都會(huì)有具體問(wèn)題。不要當(dāng)著病人的面說(shuō)，這是很重要的，千萬(wàn)不要這么做。所以尊重別人也是尊重自己、尊重實(shí)際。相互指責(zé)是不對(duì)的。尊重別人不是意味著為誰(shuí)隱瞞什么，而是為了彌補(bǔ)缺陷。這又涉及到上級(jí)醫(yī)師與下級(jí)醫(yī)師，上級(jí)對(duì)下級(jí)是愛(ài)護(hù)、提攜的，下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師是尊重、虛心的。同級(jí)醫(yī)師是友愛(ài)、合作的。對(duì)老者要攙扶、對(duì)后輩要提攜，同齡要牽手，這樣才能組成一個(gè)和諧的團(tuán)隊(duì)。同事間、同道間的友愛(ài)合作至關(guān)重要。別人如果很聰明，別人如果很智慧、很成功，我們?nèi)バ蕾p他，不要嫉妒他。別人可能愚鈍、別人可能有過(guò)失，我們要理解他、原諒他，這樣才是好的，而不是指責(zé)他，這樣才能真正的和諧。下面我們講診治中的哲學(xué)，診治中的正確與錯(cuò)誤，包括責(zé)任心、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)，思維能力和方法，后者便是哲學(xué)。比如一個(gè)完美的手術(shù)技巧只占25%，而決策是占75%。什么是決策？很好的病歷的采集，診斷與鑒別診斷，手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)中的應(yīng)急措施與方案，術(shù)后處理與隨訪等等，都是決策，這個(gè)要占75%。手術(shù)中技巧占25%，當(dāng)然也是很重要的。所以專業(yè)和技能的學(xué)習(xí)是很重要的，但是人文修養(yǎng)和哲學(xué)里面有根本性、有終身性，所以不要把自己限定在一個(gè)狹窄的領(lǐng)域內(nèi)，因?yàn)槲覀円獙W(xué)習(xí)的很多。人之立人、立世、立業(yè)有三個(gè)條件：才——能力、愛(ài)好、興趣、靈性，多為天賦，一般學(xué)不來(lái)，不可學(xué)。知——技能、閱歷、經(jīng)驗(yàn)，是通過(guò)實(shí)踐可以學(xué)來(lái)的，可以積累的、可以增加的。德——品格、操守、理念、信仰，要靠省悟、思辨來(lái)完成。他們之間是可以互補(bǔ)的。才、知是可以互補(bǔ)、互相作用的。我這個(gè)人智慧不好，但是我很勤奮。如果你又很聰明、又很勤奮，那就不得了啦。如果你又不聰明又懶惰，那么你這個(gè)人就沒(méi)出息了。德是根本的，德是要靠修養(yǎng)、靠省悟、來(lái)修煉出來(lái)的，這是根本性的。威廉·奧斯勒講到知識(shí)和智慧時(shí)說(shuō)：“知識(shí)是在自家腦海塞進(jìn)別人的想法，而智慧是在心靈深處聆聽(tīng)自己的腳步?！敝腔凼巧A出來(lái)的東西。你是一個(gè)很好的手術(shù)者，你可能是一個(gè)手術(shù)匠人，缺乏其中的智慧。但是如果你能從中升華出來(lái)智慧，那就是大家。也許我們不缺乏相應(yīng)的知識(shí)和技術(shù)，或者我們太看中知識(shí)和技術(shù)，而對(duì)職業(yè)的洞察、對(duì)職業(yè)的智慧、職業(yè)的精神，我們會(huì)顯得有點(diǎn)空洞和蒼白，所以我們要予以彌補(bǔ)。醫(yī)生的職業(yè)基線準(zhǔn)則是“人的價(jià)值實(shí)際上大于技術(shù)價(jià)值”。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)，剛開(kāi)始已經(jīng)說(shuō)過(guò)了。醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的邏輯和價(jià)值全在于人學(xué)、仁學(xué)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是一種人文主義、人道主義、倫理學(xué)向度的掘進(jìn)。我們每天看病人、開(kāi)刀做手術(shù)，什么是核心呢？就是我們的人文主義和人道主義。后者才是內(nèi)心職業(yè)操作，行業(yè)制度、規(guī)則約束以及具體的技能。所謂人文修養(yǎng)有很多的修養(yǎng)，這個(gè)修養(yǎng)就要積累，要學(xué)點(diǎn)文學(xué)、學(xué)點(diǎn)藝術(shù)、學(xué)點(diǎn)哲學(xué)?？茖W(xué)求真、藝術(shù)求美、醫(yī)療求善。其實(shí)醫(yī)學(xué)把真、善、美都結(jié)合起來(lái)了，所以醫(yī)生不容易，要學(xué)點(diǎn)文學(xué)、要學(xué)點(diǎn)藝術(shù)、要學(xué)點(diǎn)哲學(xué)。真善美是做人的追求，更是一個(gè)醫(yī)生的義務(wù)，文學(xué)的情感、藝術(shù)的美感、音樂(lè)的夢(mèng)幻、書畫的神韻，常常會(huì)給醫(yī)生疲憊的頭腦及枯燥的生活，帶來(lái)清醒和靈性。哲學(xué)始于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)最終要?dú)w隱于哲學(xué)。培根說(shuō)：“閱讀使人充實(shí)、會(huì)談使人敏捷、寫作與筆記使人精確、文鑒使人明智、詩(shī)歌使人巧慧…...數(shù)學(xué)使人精細(xì)、博物使人深沉、倫理使人莊重、邏輯與修辭使人善辯”所以我們要學(xué)習(xí)。文學(xué)、可以彌補(bǔ)人生經(jīng)歷之不足，增加對(duì)人與社會(huì)的體察。藝術(shù)、可以激發(fā)人的想象、心境的和諧和美的熏陶。理論與法律、可以給我們劃出各種關(guān)系、語(yǔ)言和行為的界定。Picasso說(shuō)了，其實(shí)繪畫不需要理解，而是要人們?yōu)橹畡?dòng)情?？茖W(xué)，不需要人們?yōu)橹畡?dòng)情，而需要理解。醫(yī)學(xué)，既需要人們的理解，也需要人們的動(dòng)情。科學(xué)家更多是訴諸理智，藝術(shù)家更多是傾注感情，而醫(yī)生則要把熱烈的感情和冷靜的理智集于一身。下面這32個(gè)字是費(fèi)了我很多的心思總結(jié)出來(lái)的，做醫(yī)生要有：仁性：仁心、仁術(shù)；愛(ài)人、愛(ài)業(yè)悟性：反省、思索；推論、演繹理性：冷靜、沉穩(wěn)；客觀、循證靈性：隨機(jī)、應(yīng)變；技巧、創(chuàng)新做醫(yī)生還要有這么幾個(gè)趣：樂(lè)趣。什么人最快樂(lè)？一個(gè)外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)千辛萬(wàn)苦把腫瘤切除感覺(jué)很快樂(lè)；母親給孩子洗澡很快樂(lè)；完成了作品叼著煙欣賞自己的作品很快樂(lè)。醫(yī)生居快樂(lè)之首！興趣。愛(ài)迪生有興趣，這個(gè)蛋為什么孵出雞來(lái)？鐘南山對(duì)SARS感興趣，想要把它弄清楚。其實(shí)科學(xué)家在最開(kāi)始都是從興趣開(kāi)始的，最后形成了一種社會(huì)責(zé)任。情趣。醫(yī)生的工作和生活似乎很枯燥，似乎還應(yīng)該有些別的，可是時(shí)間沒(méi)有那么慷慨，我們只能選擇“高尚”。我們講了醫(yī)學(xué)應(yīng)該怎么辦，下面講醫(yī)生應(yīng)該怎么辦。就是青年醫(yī)師成長(zhǎng)中的五大關(guān)系：第一個(gè)關(guān)系是理論和實(shí)踐。你最開(kāi)始的階段實(shí)際上要實(shí)踐你書本學(xué)的東西。在國(guó)外前五年實(shí)際上是一個(gè)訓(xùn)練階段，你是在主治大夫指示下做事情，你的薪水和病人沒(méi)有關(guān)系，你一月多少錢跟這個(gè)沒(méi)有關(guān)系，你是接受訓(xùn)練。你熬到了這以后，你才可以掛牌、開(kāi)業(yè)。就是說(shuō)最初的這五年主要是實(shí)踐，要把書本的知識(shí)變成你的臨床實(shí)踐?！暗湫偷摹蓖ǔＪ亲畈坏湫偷?，外科醫(yī)生不能成為只動(dòng)口不能動(dòng)手的指揮家。我認(rèn)為不管是博士生還是研究生，其實(shí)是科研訓(xùn)練，你只是完成導(dǎo)師的一個(gè)部分。你可能做得很不錯(cuò)，但不必期望做出驚天動(dòng)地的成果來(lái)。重要的是很快的增長(zhǎng)你的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則你會(huì)處在一個(gè)非常尷尬的境地。如果你是外科大夫，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間里，你處在一個(gè)“饑餓”狀態(tài)。學(xué)科與亞學(xué)科，都是很重要的，不要一開(kāi)始就想當(dāng)專家，當(dāng)專家的日子在后頭。什么是專家？專家就是別人知道的你不知道，別人不知道的你知道?，F(xiàn)在要求寫東西、發(fā)表論文也是一種訓(xùn)練，要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、善于表述觀點(diǎn)。有一個(gè)才三年住院大夫，很年輕的大夫，但很有心、很用心，把他們查房、討論的很多東西每天都記下來(lái)了，然后日積月累，不過(guò)三年，寫了一本書，很不錯(cuò)，這本書叫做《婦產(chǎn)科臨床備忘錄》。“也許我們學(xué)習(xí)得很不少，只是實(shí)踐不夠；也許我們實(shí)踐的也不少，只是思索的不夠；也許我們不是記憶的少，只是忘卻的多……”裘老說(shuō)，一個(gè)人要多學(xué)、多想、多做；會(huì)做、會(huì)說(shuō)、會(huì)寫。不容易啊。醫(yī)學(xué)模式的改變使我們要面臨很多新的問(wèn)題，怎么辦呢？要遵循基本的倫理原則，尊重病人的自主權(quán)，堅(jiān)持仁愛(ài)的、無(wú)害的、公正的、誠(chéng)實(shí)的原則。有幾種模式：家長(zhǎng)作風(fēng)模式、知情模式、解釋模式、協(xié)商模式。我們主張協(xié)商模式。在這個(gè)過(guò)程中，要把明確的判斷，足夠的信息告訴別人，要坦誠(chéng)的交流，還要相互的理解。要特別注重工作的規(guī)范化、個(gè)體化、人性化。還要審慎估計(jì)和處理可能發(fā)生的醫(yī)療問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)糾紛。準(zhǔn)備完善并貫徹執(zhí)行必要的、合理的、合法的手續(xù)和相關(guān)