產(chǎn)科母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)-正常分娩

母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)

——正常分娩2016.9.29定義分娩：妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物,從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程稱分娩。早產(chǎn)：妊娠滿28～不滿37足周（196～258日）期間分娩足月產(chǎn)：妊娠滿37周～不滿42足周（259

～293日）期間分娩過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后（294日及294日以上）期間分娩決定分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒第十二章正常分娩【產(chǎn)力】將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程作用：宮頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)合嚷恫肯陆堤汉吞ケP娩出特點(diǎn)：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失【子宮收縮力的節(jié)律性】每次宮縮由弱至強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期

【子宮收縮力的對稱性和極性】正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部迅速向子宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個子宮。宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，子宮底部收縮力的強(qiáng)度是子宮下段的2倍?！究s復(fù)作用】

宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期不能恢復(fù)到原來的長度使宮腔縮小，宮頸管消失及宮口擴(kuò)張。產(chǎn)力【腹壁肌及膈肌收縮力】第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出?！靖靥峒∈湛s力】第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)與分娩有密切的關(guān)系，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩關(guān)系密切入口橫徑：兩髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm，與分娩有重要關(guān)系入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm骨盆出口平面出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)間徑的距離，正常值平均9cm出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出骨盆軸（pelvicaxis）連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道、外陰和盆底組織構(gòu)成的彎曲管道。子宮下段形成非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達(dá)7-10cm宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行宮口擴(kuò)張：宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達(dá)10cm胎兒因素胎兒大?。簺Q定分娩的重要因素之一胎位：縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道橫產(chǎn)式（肩先露）足月活胎不能通過產(chǎn)道胎兒畸形胎兒大小胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界空隙較大處為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）胎頭徑線1、雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm2、枕額徑：鼻根至枕骨隆突的距離，妊娠足月時平均約11.3cm3、枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方的距離，妊娠足月時平均約9.5cm，胎兒俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道4、枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約13.3cm

胎頭徑線先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀不規(guī)律宮縮

胎兒下降感（lightening）見紅（show）臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘。同時伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。評分宮口開大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿分為13分，對評分低于7分者，應(yīng)先促宮頸成熟治療Bishop宮頸成熟度評分法正常產(chǎn)程和分娩總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11-22小時，經(jīng)產(chǎn)婦6-16小時。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過40分鐘-3小時，經(jīng)產(chǎn)婦2小時。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超過30分鐘。第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時產(chǎn)程觀察及處理1.子宮收縮和胎心產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)，同時可記錄胎心變化，也可用聽診器聽胎心。外監(jiān)護(hù)（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護(hù)（internalelectronicmonitoring）產(chǎn)程觀察及處理2.宮口擴(kuò)張及胎頭下降宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：臨產(chǎn)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張6cm?；钴S期：宮口擴(kuò)6cm至宮口開全。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度產(chǎn)程觀察及處理3.其他胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時測量一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分排尿與排便：鼓勵每2～4小時排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的宮縮時屏氣動作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze’smechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncan’smechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。胎盤剝離產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜：若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml新生兒處理清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好