VIN和VAIN的陰道鏡診斷及診治進(jìn)展

VIN和VAIN的陰道鏡診斷和診治進(jìn)展外陰上皮內(nèi)瘤變(vulvarintraepithelial

neoplasia，VIN)VIN是一類(lèi)外陰疾病的統(tǒng)稱(chēng)，是一組由不典型增生的鱗狀細(xì)胞群構(gòu)成的潛在的癌前病變。包括外陰上皮不典型增生和外陰原位癌。公司LOGO與名稱(chēng)外陰上皮內(nèi)瘤變的分類(lèi)2004年新分類(lèi)僅指高級(jí)別的VIN2和VIN3,根據(jù)病理特點(diǎn)劃分鱗狀上皮內(nèi)瘤變（VIN）VIN1VIN2VIN3非鱗狀上皮內(nèi)瘤變Paget病原位黑色素瘤普通型VIN（與HPV感染相關(guān)）疣狀VIN基底細(xì)胞樣VIN混合性VIN分化型VIN（與HPV感染不相關(guān)）1989年國(guó)際外陰陰道疾病研究會(huì)(ISSVD)公司LOGO與名稱(chēng)少見(jiàn)，絕經(jīng)后女性HPV多陰性多在硬化性苔蘚的基礎(chǔ)上局部過(guò)度角化有惡變傾向，<5%發(fā)展為外陰癌可能與p53和CDKN2A基因突變有關(guān)普通型VIN（經(jīng)典型）年輕女性30%合并其它部位上皮內(nèi)瘤變與致癌性HPV感染有關(guān)：80%-90%發(fā)現(xiàn)HPV16（+）呈多灶性分布：會(huì)陰部、肛周有不同顏色惡變率低分化型VIN（單純型）公司LOGO與名稱(chēng)VIN診斷細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查下取活檢分子生物學(xué)檢測(cè)HPV檢測(cè)10-60%沒(méi)有癥狀，容易漏診外陰瘙癢、灼痛、性交困難檢查：扁平斑塊、疣狀病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有可疑病變的多點(diǎn)活檢和組織病理學(xué)檢查輔助檢

查臨床癥狀、體征公司LOGO與名稱(chēng)細(xì)胞學(xué)檢查按TBS報(bào)告系統(tǒng)Pap

smear對(duì)于外陰病變的診斷作用有限研究表明：?jiǎn)渭兺怅幉∽冋呒?xì)胞學(xué)異常僅占14%單純細(xì)胞學(xué)診斷容易造成遺漏！公司LOGO與名稱(chēng)陰道鏡檢查外陰皮膚角化上皮厚、不透明，血管的異性、表面輪廓和色澤變化不如宮頸明顯明顯的醋白上皮邊界清晰可有色素沉著比正常更渾濁有時(shí)呈鑲嵌狀隨病變程度增加，白色由淺薄至增厚污濁白斑 表面輪廓 血管病變稍隆起或呈微小乳頭和部分角化不同程度的點(diǎn)狀血管鑲嵌血管少見(jiàn)（位于小陰唇部位）典

型

表

現(xiàn)冰醋酸濕敷外陰后，可使病變部位更白，提高檢出率公司LOGO與名稱(chēng)陰道鏡診斷圖公司LOGO與名稱(chēng)診斷時(shí)需明確病變的深度和面積點(diǎn)狀活檢或在局麻下行切除活檢：應(yīng)盡量包括病灶周?chē)恼Ｆつw及病灶下的真皮、結(jié)締組織，以了解浸潤(rùn)深度取材時(shí)，一般不需達(dá)皮下脂肪層。壞死組織邊緣取材，而避免僅取壞死組織異常高起的白色區(qū)域、有色素沉著的區(qū)域、皸裂處、潰瘍處、結(jié)節(jié)灶都需要進(jìn)行活檢活檢注意事項(xiàng)公司LOGO與名稱(chēng)VIN病理診斷標(biāo)準(zhǔn)普通型VIN正常表皮的成熟性消失表層細(xì)胞的核漿比例增加細(xì)胞染色加深出現(xiàn)多型性有時(shí)多核細(xì)胞及核分裂分化型VIN表皮常增厚伴角化不全由大的鱗狀細(xì)胞組成胞漿豐富嗜酸性、間橋清楚核大呈空泡狀、核仁明顯常見(jiàn)到角化不良細(xì)胞，近基底越明顯，有時(shí)見(jiàn)到角珠公司LOGO與名稱(chēng)VIN治療原則：緩解臨床癥狀，預(yù)防惡變藥物治療物理治療手術(shù)治療期待治療分化型VIN（與外陰癌關(guān)系密切）個(gè)體化治療：根據(jù)病理類(lèi)型、大小、數(shù)量、位置、有無(wú)浸潤(rùn)的、是否侵犯黏膜及毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)、年齡、能否堅(jiān)持隨訪等普通型VIN的治療多樣化公司LOGO與名稱(chēng)藥物治療HPV疫苗咪哇莫特聯(lián)合HPV

疫苗治療咪喹莫特聯(lián)合光動(dòng)力療法西多福韋(Cidofovir)聯(lián)合咪喹莫特二硝基氯苯、博來(lái)霉素5一Fu軟膏、a-干擾素(曾廣泛用于VIN的局部治療）免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咪哇莫特(Imiquimod)公司LOGO與名稱(chēng)物理治療激光汽化部位準(zhǔn)確，瘢痕小（無(wú)毛發(fā)區(qū)）失敗率40%無(wú)組織標(biāo)本浸潤(rùn)癌漏診？?jī)H用于年輕、病灶廣泛時(shí)的輔助治療冷凍治療CO2激光治療可切除病變有標(biāo)本送檢治愈率高于激光汽化光動(dòng)力療法超聲空化抽吸術(shù)利用血葉琳引起細(xì)胞光化學(xué)損傷的原理治療表淺上皮病變利用超聲波破壞病變組織，導(dǎo)致空化，再吸取收集樣本可用于范圍小的病變，不適于治療大面積病變明顯局部疼痛無(wú)組織樣本反應(yīng)率只有1/3，可能與高危HPV感染和細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)治療局限于外陰無(wú)毛發(fā)區(qū)的VIN，宜先多點(diǎn)活檢除外浸潤(rùn)癌公司LOGO與名稱(chēng)手術(shù)治療原則：去除病灶，緩解癥狀，除外浸潤(rùn)癌盡可能保留外陰的解剖和功能（趨于保守）病灶局部切除（標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式）外陰皮膚切除+薄層植皮術(shù)單純外陰切除手

術(shù)

方

式公司LOGO與名稱(chēng)切緣距病灶0.5～1.0cm

——

局限性VIN治療的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能保留重要的解剖結(jié)構(gòu)：陰蒂、尿道和肛門(mén)不應(yīng)損傷真皮層，毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)適當(dāng)增加切除深度，但一般不超過(guò)4

mm必要時(shí)行外陰皮膚皮瓣移植術(shù)陰蒂、尿道口、肛門(mén)病變：外科手術(shù)與激光汽化等物理治療聯(lián)合應(yīng)用治愈率為89%

，復(fù)發(fā)率為11%-40%，對(duì)普通型VIN效果基本滿意病灶局部切除公司LOGO與名稱(chēng)切除外陰表皮層及上皮內(nèi)病變，缺損的會(huì)陰淺筋膜需做游離皮瓣移植保留了皮下組織，可以較好地保留外陰的外觀和功能適用于年輕婦女、多灶性和復(fù)發(fā)性VIN病變外陰皮膚切除術(shù)公司LOGO與名稱(chēng)單純外陰切除術(shù)切除的范圍包括外陰皮膚和部分皮下組織可潛行足夠的遠(yuǎn)端陰道與皮膚縫合，必要時(shí)行皮膚移植或皮瓣術(shù)大多影響外陰正常結(jié)構(gòu)和功能，有心理壓力，少用適用于老年婦女的廣泛外陰病變，常有進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的趨勢(shì)公司LOGO與名稱(chēng)期待治療普通型VIN惡變率較低部分無(wú)癥狀或癥狀輕、不愿接受以上治療的年輕患者特別是對(duì)近期計(jì)劃妊娠和近期接受甾體激素治療患者嚴(yán)密隨訪6個(gè)月～2年公司LOGO與名稱(chēng)VIN預(yù)后自然病史尚不完全確定，有一定的惡變潛能。自然消退的發(fā)生率是l.2

～11.6%多在多灶、色素性病變的年輕婦女超過(guò)30歲后自然消退率下降明顯與分化型VIN相比，普通型VIN進(jìn)展為鱗癌幾率較低且較緩慢嚴(yán)密觀察只適用于普通型年輕女性(25-30歲)，觀察時(shí)間應(yīng)<1年公司LOGO與名稱(chēng)VIN治療后復(fù)發(fā)率為38-48%，其中3.8-20%進(jìn)展為鱗癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：高危型HPV感染、病變多灶性、切緣陽(yáng)性、吸煙等復(fù)發(fā)多在術(shù)后3年內(nèi)隨訪中應(yīng)同時(shí)檢查宮頸、陰道和肛門(mén)（疼痛或外陰潰瘍時(shí)，復(fù)發(fā)？）VIN預(yù)后公司LOGO與名稱(chēng)陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginalintraepithelial

neoplasia，VAIN)是包括陰道鱗狀上皮不典型增生和原位癌的一組病變?cè)谂韵律车郎掀?nèi)瘤變中最少見(jiàn)，僅占0.6%分為三級(jí)I級(jí)：輕度不典型增生II級(jí)：中度不典型增生III級(jí)：重度不典型增生和原位癌公司LOGO與名稱(chēng)與CIN相似，VAIN的發(fā)病也呈上升趨勢(shì)VAIN發(fā)病↑HPV感染增加脫落細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的推廣應(yīng)用認(rèn)識(shí)的提高檢出率增加VAIN的發(fā)病年齡大于CIN（部分VAIN病變來(lái)自宮頸病變的延續(xù)？）公司LOGO與名稱(chēng)陰道、宮頸和外陰的“區(qū)域反應(yīng)”假說(shuō)——下生殖道多中心瘤變相似致癌因素下，下生殖道鱗狀上皮可多點(diǎn)受累多灶性分布占92.4%VIN常同時(shí)合并CIN、VAIN82.08%位于陰道上l/3(陰道殘端、兩側(cè)角部多見(jiàn))；個(gè)別呈彌漫樣分布VAIN疾病特點(diǎn)公司LOGO與名稱(chēng)VAIN發(fā)病高危因素子宮切除術(shù)至VAIN的平均時(shí)間為1-9年70％在子宮全切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，其中87％是因CIN病變CIN的病人應(yīng)注意檢查陰道因CIN切除子宮后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪陰道細(xì)胞學(xué)公司LOGO與名稱(chēng)VAIN的診斷及其與CIN的異同不同點(diǎn)陰道解剖部位的特殊性，陰道檢查比宮頸更困難異常細(xì)胞學(xué)中VAIN診斷率1.6%陰道鏡下VAIN的表現(xiàn)不如CIN容易觀察要注意VAIN的好發(fā)部位及特點(diǎn)相同點(diǎn)診斷需要依靠輔助檢查宮頸病變?cè)\斷的三階梯式程序（細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及組織學(xué)）也適用于VAIN標(biāo)本收集:宮頸陰道部、陰道側(cè)壁上1/3段、宮頸外口鱗-柱交界、可疑部位表面的細(xì)胞公司LOGO與名稱(chēng)陰道脫落細(xì)胞學(xué)——液基薄片北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的35例VAIN患者（2004.1-2008.6）34例液基薄片有33例（97.1%）異常* VAIN2合并宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查在篩查VAIN及VAIN的治療后監(jiān)測(cè)方面有待進(jìn)一步研究公司LOGO與名稱(chēng)高危型HPV

DNA

檢測(cè)——

HC-IIHPV

RLU/CO≥1.0pg/ml為陽(yáng)性RLU/CO=1.8pg/ml～2254.0pg/ml中位數(shù)=370.6pg/ml101520253050HPV陽(yáng)性

HPV陰性2例（6.2%）35例中有32例檢測(cè)了HPV

DNA30例（

93.8%

）LiH，GengL，etal．Riskfactorsforthedevelopmentofvaginal

intraepithelialneoplasia．ChinMed

J(Engl).2012，125(7)：1219-23．我們發(fā)現(xiàn)HPV感染是VAIN發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子公司LOGO與名稱(chēng)HPVDNA病毒負(fù)荷與VAIN病變分級(jí)的關(guān)系低病毒負(fù)荷組高病毒負(fù)荷組例數(shù)%例數(shù)%P值VAIN1333.31047.60.27VAIN2333.3942.9VAIN3333.329.5HPVDNA陽(yáng)性的數(shù)值轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)og10對(duì)數(shù)低病毒負(fù)荷組：<2.0 高病毒負(fù)荷組：≧2.0公司LOGO與名稱(chēng)VAIN3：致密的厚醋白上皮，呈多中心乳頭狀或伴粗大鑲嵌VAIN2：白色疣狀斑塊或細(xì)小鵝卵石樣VAIN1：多發(fā)，散在有薄層醋白斑塊陰道鏡檢查主要為醋酸白色上皮、點(diǎn)狀出血和鑲嵌、點(diǎn)滴狀和微粒狀的結(jié)構(gòu)公司LOGO與名稱(chēng)檢查時(shí)應(yīng)從陰道頂端到陰道口按順序逐步檢查絕經(jīng)后患者可在局部應(yīng)用雌激素軟膏后檢查自陰道口至頂端全陰道壁輕涂Schilles液行碘試驗(yàn)在碘試驗(yàn)不著色區(qū)對(duì)可疑部位取活檢VAIN不典型增生上皮不含糖原陰道鏡檢查注意事項(xiàng)公司LOGO與名稱(chēng)VAIN2公司LOGO與名稱(chēng)治療后需定期隨訪（參照CIN的原則）治療方法外科手術(shù)后裝放療局部用藥5Fu、Accl3激光有標(biāo)本送病理發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌陰道縮短變窄陰道纖維化縮窄適用老年患者效果比較理想疼痛、搔癢潰瘍效果好副反應(yīng)小公司LOGO與名稱(chēng)手術(shù)治療手術(shù)治療原則：盡可能地切除病變組織應(yīng)最大程度地保持陰道的解剖結(jié)構(gòu)以維持陰道的彈性、容量、延伸性方法：CO2激光治療LEEP刀全部或部分陰道切除術(shù)公司LOGO與名稱(chēng)CO2 激光消融術(shù)適用病灶多且范圍較廣的病變對(duì)解剖結(jié)構(gòu)影響較小，定位精確重復(fù)性好，不良反應(yīng)少成本高技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)不能提供病變組織檢查，漏檢？公司LOGO與名稱(chēng)環(huán)形電極切除術(shù)僅需切除陰道黏膜及一部分黏膜下組織手術(shù)時(shí)間短、無(wú)出血并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)少提供足夠的病理標(biāo)本進(jìn)行檢查在手術(shù)治療高級(jí)別病變時(shí)可首先考慮公司LOGO與名稱(chēng)陰道部分切除術(shù)有組織標(biāo)本行病理檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)率顯著低于其他方法治療高級(jí)別VAIN最有效的方法陰道上段切除術(shù)陰道上段切除術(shù)+CO2

激光聯(lián)合治療公司LOGO與名稱(chēng)陰道全切術(shù)對(duì)陰道的破壞性大僅在病變范圍較廣、病灶較多的高級(jí)別VAIN經(jīng)其他方法治療后復(fù)發(fā)或有進(jìn)展公司LOGO與名稱(chēng)010203藥物治療咪喹