醫(yī)院培訓(xùn)課件：《胸腔積液病歷分享》

胸腔積液病例分享病例介紹

病史主訴：患者，男，78歲，因“肛周疼痛1+年，胸痛1周，肺部病灶1天為主訴，于2022-06-09入院?，F(xiàn)病史：1+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周皮膚破潰，伴疼痛，患者未予以重視及治療，3+月前肛周皮膚破潰逐漸增大，并形成竇道，伴少許膿性分泌物溢出，無(wú)潮熱盜汗、惡心嘔吐、乏力納差、胸痛、氣緊，伴偶有咳嗽、咳痰，咳少許白色泡沫痰，前往當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，效果欠佳，1天前患者前往綿陽(yáng)市安州區(qū)人民醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查提示：胸部CT：雙肺上述改變，繼發(fā)性肺結(jié)核?雙肺感染性病灶局部范圍較前有所增大，雙肺新發(fā)散在微小及小結(jié)節(jié)影，分泌物查見(jiàn)抗酸桿菌1+，痰查見(jiàn)抗酸桿菌2+；診斷肺結(jié)核，現(xiàn)患者為進(jìn)一步?？茩z查及治療，遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，門(mén)診以“肺結(jié)核”收入我科。既往史：患者平素身體健康。否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等慢性傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎”等慢性疾病史，否認(rèn)食物、藥物等接觸過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，無(wú)外地遷居史，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫區(qū)返回人員、確診及疑似新冠人員接觸史，生活習(xí)慣良好，血型未查，家庭條件良好，生活及居住條件良好，不吸食毒品，無(wú)放射物及毒物接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。家族史：認(rèn)家族性遺傳病，家族中無(wú)傳染史，家庭其他成員健康狀況良好。

體格檢查體溫：36.7℃脈搏：90次/分呼吸：20次/分血壓：106/60mmHg。體型消瘦,營(yíng)養(yǎng)一般,神志清晰,自動(dòng)體位,表情自然,檢查合作?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸部對(duì)稱,柔軟,肝頸靜脈回流征陰性,頸動(dòng)脈正常搏動(dòng),氣管位置居中,甲狀腺無(wú)腫大。桶狀胸,呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,無(wú)皮下氣腫，肋間隙無(wú)增寬，語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱,無(wú)胸膜摩擦感,無(wú)皮下捻發(fā)感，肺泡呼吸音低,叩診呈過(guò)清音，無(wú)干性啰音,無(wú)濕性啰音,無(wú)胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。肛緣可見(jiàn)一竇道形成可見(jiàn)一竇道形成，可見(jiàn)少許白色分泌物溢出，觸痛明顯。

輔助檢查血常規(guī)

輔助檢查生化

輔助檢查胸腔B超：右側(cè)胸腔探及深約1.87cm無(wú)回聲暗區(qū)；左側(cè)胸腔探及深約4.54cm。心臟彩超：主動(dòng)脈增寬主動(dòng)脈瓣反流（少量）三尖瓣反流（少量）肺動(dòng)脈瓣反流（微-少量）肺動(dòng)脈高壓（輕度）左室收縮功能測(cè)值正常，舒張功能降低心包積液。肛周探查：肛周皮下水腫。

輔助檢查

輔助檢查痰涂片：查見(jiàn)抗酸桿菌4+，結(jié)核分枝桿菌DNA（+）；肛周分泌物涂片：未查見(jiàn)抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌DNA（+）。

入院診療經(jīng)過(guò)入院擬診討論：1.繼發(fā)性肺結(jié)核，2.肛周結(jié)核，3.貧血，4.高尿酸血癥，5.胸腔積液原因待診，6.心臟瓣膜病。治療：予以HRZE抗結(jié)核、預(yù)防性保肝、降尿酸、對(duì)癥等治療。入

入院診療經(jīng)過(guò)

經(jīng)抗結(jié)核治療后復(fù)查胸腔B超，患者胸腔積液仍增多（左側(cè)胸腔積液增加至5.75cm），且患者氣緊明顯，伴有晨起不規(guī)則發(fā)熱，最高溫度達(dá)39℃，給予退熱對(duì)癥處理后可以恢復(fù)正常。診斷:胸腔積液性質(zhì)待定？科室討論：目前患者以肛周疼痛、胸痛伴氣緊為主要表現(xiàn)，經(jīng)抗結(jié)核治療后出現(xiàn)胸腔積液較前增多。需進(jìn)一步探討胸腔積液病因？目前分析考慮：1.感染性胸腔積液（如：細(xì)菌、結(jié)核、寄生蟲(chóng)等）2.惡性胸腔積液3.結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病4.漏出性胸腔積液5.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂诇p）

診治過(guò)程予以彩超引導(dǎo)下行胸腔穿刺置管引流術(shù)，并送檢。體液生化：胸水涂片：未查見(jiàn)抗酸桿菌；結(jié)核分枝桿菌DNA（-）LDH（體液）/LDH(血清）=1.069胸水分類以中性粒細(xì)胞升高為主

診治經(jīng)過(guò)修正診斷：細(xì)菌性胸膜炎伴積液治療：予以增加喹諾酮類藥物抗感染兼顧抗結(jié)核、胸腔置管引流減壓、對(duì)癥支持等治療。后患者復(fù)查胸腔B超，胸水明顯減少，臨床癥狀減輕，病情逐步穩(wěn)定。臨床診治思維過(guò)程

總結(jié)本病例患者為老年男性，主要是因“肛周疼痛1+年，胸痛1周，肺部病灶1天”就診，胸腔B超提示胸腔積液，查胸水生化及涂片，未查見(jiàn)抗酸桿菌，乳酸脫氫酶升高，腺苷脫氨酶（ADA）正常，胸水分類以中性粒細(xì)胞升高為主?；颊唠m患有肺結(jié)核及肛周結(jié)核，但其胸水檢查并不支持結(jié)核性胸膜炎，后經(jīng)加強(qiáng)抗細(xì)菌感染治療后，胸腔積液明顯減少及消失，故該例患者診斷細(xì)菌性胸膜炎更為合理。診治體會(huì)

心得體會(huì)胸腔積液：胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)云功時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形伏和壓力均有很大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，并處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions，簡(jiǎn)稱胸水)。

尋找胸腔積液病因一.感染性胸腔積液

二.惡性胸腔積液

1.結(jié)核性胸膜炎

1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移

2.結(jié)核性膿胸

2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移

3.肺炎旁胸腔積液及膿胸3.惡性淋巴瘤

4.胸膜放線菌病

4.惡性胸膜間皮瘤

5.胸膜白念珠菌病

5.梅格斯(meigs)綜合征

6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲(chóng)性胸膜炎8.恙蟲(chóng)病性胸膜炎

尋找胸腔積液病因三.結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎四.其他原因的胸腔積液

五.漏出性胸腔積液

1.膽固醇性胸膜炎1.充血性胸腔積液2.乳糜性胸腔積液2.肝硬化3.血胸或血?dú)庑?.低蛋白血癥4.其他4.腎病綜合征5.粘液性水

臨床表現(xiàn)常見(jiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣緊、呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀。

心得體會(huì)

治療結(jié)核性胸膜炎伴積液：①一般治療*包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。②抽液治療首次抽液不要超過(guò)700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭③抗結(jié)核治療

治療細(xì)菌性胸膜炎伴積液：有效的抗生素治療積液多