饒克勤基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)方案

基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)方案需求介紹衛(wèi)生部饒克勤2008年7月25日陜西西安報(bào)告內(nèi)容當(dāng)前衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)與難點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案的研究健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃研究基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)需求(一)衛(wèi)生改革：功能目標(biāo)與政策調(diào)節(jié)鍵可及性公平性質(zhì)量效率健康水平風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)滿意程度衛(wèi)生體系

衛(wèi)生籌資支付制度組織管理規(guī)制監(jiān)管教育醫(yī)德

功能調(diào)節(jié)間接目標(biāo)最終目標(biāo)一個(gè)目標(biāo)四個(gè)體系八項(xiàng)措施(一)衛(wèi)生改革：建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度

人人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，有效降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)、均等化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低廉、方便有效建立國家基本藥物制度，有效減低醫(yī)藥費(fèi)用保障城鄉(xiāng)居民食品、藥品和飲用水等安全衛(wèi)生公立醫(yī)院回顧公益性

(一)衛(wèi)生改革：構(gòu)建醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)目標(biāo)逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)管的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)重點(diǎn)推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化為著力點(diǎn)，加快信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)三個(gè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案電子病例基本架構(gòu)國家數(shù)據(jù)字典三級平臺地、市級平臺省級平臺國家級平臺五個(gè)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)醫(yī)藥監(jiān)管信息系統(tǒng)衛(wèi)生基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：五級網(wǎng)絡(luò)和三級平臺公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)：疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)路直報(bào)系統(tǒng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療救治信息系統(tǒng)：省會(huì)和地級市336個(gè)衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)：三級衛(wèi)生監(jiān)督信息平臺醫(yī)院信息系統(tǒng)：管理信息系統(tǒng)：80%以上醫(yī)院和部分衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)HMIS臨床信息系統(tǒng)：20%醫(yī)院HCIS，如PACS\LIS\RIS\EMR區(qū)域醫(yī)療信息：少數(shù)城市試點(diǎn)，如深圳、佛山、江門(二)衛(wèi)生信息化建設(shè)的階段性社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)需求：23000個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中：服務(wù)中心5千個(gè)、服務(wù)站18千個(gè)80%社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中建立健康檔案，65%使用計(jì)算機(jī)建立健康檔案1/2社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立管理信息系統(tǒng)衛(wèi)生電子政務(wù)系統(tǒng)辦公自動(dòng)化與政府網(wǎng)站：統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)路直報(bào)和數(shù)據(jù)倉庫建設(shè)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范(二)衛(wèi)生信息化建設(shè)的階段性(二)衛(wèi)生信息化建設(shè)的階段性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展：國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)基本理論框架國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典研究醫(yī)院信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)公共衛(wèi)生信息分類與基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)健康檔案與電子病歷研究現(xiàn)場試點(diǎn)進(jìn)展：社區(qū)衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究試點(diǎn)區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃試點(diǎn)存在問題項(xiàng)目建設(shè)驅(qū)動(dòng)，整體規(guī)劃不強(qiáng)，分散獨(dú)立開發(fā)，業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)“煙囪”和“孤島”現(xiàn)象突出信息管理分散，縱橫貫通不足，數(shù)據(jù)來源不一，數(shù)據(jù)采集重復(fù)基礎(chǔ)研究不足，信息標(biāo)準(zhǔn)匱乏，技術(shù)人才短缺，難以分析利用(二)衛(wèi)生信息化建設(shè)的階段性盤活之道加強(qiáng)宏觀管理、組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌規(guī)劃，突出建設(shè)重點(diǎn)開發(fā)和使用衛(wèi)生信息資源規(guī)劃方法，從資源整體考慮，再造流程和應(yīng)用開發(fā)發(fā)揮集中優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)集約式發(fā)展加強(qiáng)業(yè)務(wù)規(guī)范、信息標(biāo)準(zhǔn)研究和人才培養(yǎng)區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)健康檔案研究--社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)電子病例基礎(chǔ)架構(gòu)--數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典--信息交換和共享(三)當(dāng)前需要重點(diǎn)研究的幾個(gè)問題報(bào)告內(nèi)容當(dāng)前衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)與難點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案的研究健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃研究基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)需求(一)健康檔案的問題：需求與現(xiàn)狀堆積如山五花八門(一)健康檔案的問題：要求“統(tǒng)一”的呼聲標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化格式標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化代碼標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案科學(xué)框架研究概念模型功能模型信息模型健康檔案內(nèi)容個(gè)人檔案家庭檔案社區(qū)檔案業(yè)務(wù)活動(dòng)建?；緮?shù)據(jù)集檔案項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)功能規(guī)范居民健康檔案信息資源規(guī)劃理論IDEF0功能建模ODP標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)建模EHR參考模型ODP標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)建模(一)健康檔案的問題：“死檔”變“活檔”呼聲(一)健康檔案的問題：核心問題健康檔案的科學(xué)概念？建立健康檔案的目的？需求是什么？標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案內(nèi)容?健康檔案的信息來源?信息從哪里來？怎么來？信息儲存在哪里？怎么儲存？信息被誰用？怎么使用？衛(wèi)生信息資源規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的基礎(chǔ)(二)健康檔案的概念與科學(xué)架構(gòu)1、健康檔案的基本概念研究：是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄健康檔案是以個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民個(gè)人和健康管理需要的信息資源(二)健康檔案的概念與科學(xué)架構(gòu)2、健康檔案的概念模型研究：

通過一定的邏輯性、層次性、時(shí)序性來反映健康檔案的三維結(jié)構(gòu)模型：第一維：生命周期的八個(gè)階段第二維：主要健康和疾病問題第三維：衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)或干預(yù)措施

健康管理：時(shí)序多維空間結(jié)構(gòu)模型三維概念：生命周期9個(gè)健康問題152個(gè)干預(yù)活動(dòng)1112記錄項(xiàng)(二)健康檔案的概念與科學(xué)架構(gòu)3、健康檔案的邏輯架件研究：

健康檔案記錄項(xiàng)按照一定屬性存在著特定層次結(jié)構(gòu)，其中有包含與被包含關(guān)系，也有按同類屬性相互嵌套的關(guān)系。根據(jù)記錄項(xiàng)特性，把它們分別定位在相應(yīng)層級之中開放式電子健康檔案理論，健康檔案邏輯構(gòu)件定為：摘要、文件夾、文件、文件段、條目、聚合及數(shù)據(jù)元

架構(gòu)研究：健康檔案的構(gòu)件描述摘要文件夾文件文件段條目聚合數(shù)據(jù)元架構(gòu)研究：健康檔案構(gòu)件描述EHR通用構(gòu)件簡單描述舉例EHR_EXTRACT摘要

最高級別信息提煉：高度概括個(gè)人的基本信息及健康相關(guān)信息，方便信息利用者對個(gè)人健康檔案中重要信息的快速獲取。如：個(gè)人標(biāo)識、人口學(xué)特征、主要健康指標(biāo)、主要疾病和問題、過敏史等FOLDER文件夾

高層級信息分類：一方面各種不同途徑來源信息在采集前分類，可以實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集。另一方面進(jìn)入健康檔案信息的分類可以方便信息利用者進(jìn)行快捷檢索采集前分類：按各業(yè)務(wù)，如預(yù)防、保健、門診、住院、康復(fù)等，滿足各方面需求；采集后分類：主要按健康問題或疾病問題COMPOSITION文件

個(gè)人每次接受各種衛(wèi)生服務(wù)的記錄表單。根據(jù)不同業(yè)務(wù)流程，各類登記表、記錄表等文件所采集的信息是圍繞某一衛(wèi)生事件所進(jìn)行的較為詳細(xì)的信息收集。醫(yī)學(xué)出生證明書、免疫接種卡、健康體檢報(bào)告單、化驗(yàn)單、門診記錄表、住院記錄、免疫接種表、孕產(chǎn)婦保健手冊、兒童保健手冊等、腫瘤病人隨訪表SECTION文件段

文件中包含的主要段落：將采集的信息更為細(xì)化地分塊，通常有段落標(biāo)題文或按病人接受衛(wèi)生服務(wù)信息采集的順序結(jié)構(gòu)，或按今后方便閱讀的順序結(jié)構(gòu)如主訴、既往史、家族史、檢查結(jié)果、診療方案等架構(gòu)研究：健康檔案構(gòu)件描述

EHR通用構(gòu)件簡單描述舉例ENTRY條目在與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)某次接觸后所發(fā)現(xiàn)臨床結(jié)果的某條記錄，常采用臨床描述語言某個(gè)癥狀、某個(gè)觀察結(jié)果、某個(gè)化驗(yàn)值、某個(gè)處方藥、某個(gè)毒副反應(yīng)、某個(gè)診斷、某個(gè)鑒別診斷、白細(xì)胞分類、血壓值。CLUSTER聚合把不同來源的多個(gè)條目以嵌套（nested）的方式聚合，如時(shí)間序列，以列表的形式表達(dá)。聽力變化結(jié)果、腦電圖變化結(jié)果、智商變化結(jié)果、血壓變化結(jié)果、主要慢性病診斷順位。ELEMENT數(shù)據(jù)元EHR層級結(jié)構(gòu)的最小單元（leafnode），只包含一個(gè)取值。收縮壓、舒張壓、心率、藥名、癥狀、體重。(三)健康檔案的內(nèi)容研究1、基本信息

是反映居民個(gè)人的人口學(xué)特征（14項(xiàng)）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征（10項(xiàng)）的一組信息。記錄內(nèi)容穩(wěn)定、客觀性強(qiáng)，其中一些記錄是反映個(gè)人固有特征且貫穿整個(gè)生命周期，是個(gè)人健康檔案重要組成部分大多數(shù)基本信息具有國家或國際、部頒標(biāo)準(zhǔn)，在建立健康檔案時(shí)必須遵循內(nèi)容研究：個(gè)人健康檔案內(nèi)容---示例人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征：姓名：GB/T17538-1998性別：GB/T2261.1-2003出生日期：GB/T7408出生地：GB/T2260-2005國籍：GB/T2659民族：GB3304-1991教育年限：按(二)分類與編碼學(xué)歷：GB/T4658-2006學(xué)位：GB/T6864-2003婚姻狀況：GB/T2261.2-2003職業(yè)類別：GB/T6655-1999身份證件：按(一)0001005身份證號：GB11643-1999本地居住時(shí)間：按(二)格式二、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征戶口性質(zhì)：GB/T17538戶籍類型：按(二)分類與編碼家庭關(guān)系：GB4761-1984參加工作時(shí)間GB/T7408入學(xué)時(shí)間：GB/T7408單位名稱：GB/T17538-1998單位地址：GB/T17538-1998年均收入：按(七)的分類編碼醫(yī)保形式：按(二)的分類編碼采集時(shí)間：GB/T7408的格式建檔日期：GB/T7408的格式聯(lián)系方式：電話號碼標(biāo)準(zhǔn)(三)健康檔案的內(nèi)容研究2、主要健康問題

健康問題包括三個(gè)方面：健康特征、疾病問題和健康危險(xiǎn)因素。不同生命階段所具有的健康特征、所面臨的疾病問題、以及暴露的健康危險(xiǎn)因素有較大的差異為了與衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)或干預(yù)措施相對應(yīng)，這里列舉主要生命階段或特征人群的健康問題：兒童、青少年、生育婦女、成年和老年人(三)健康檔案的內(nèi)容研究2、主要健康問題

兒童：出生情況、出生缺陷、新生兒疾病、喂養(yǎng)與營養(yǎng)膳食、生長發(fā)育、傳染性疾病、非傳染性疾病、過敏史、住院及手術(shù)史、輸血情況、睡眠情況青少年：生長發(fā)育、性特征與性行為、營養(yǎng)膳食與飲食特征、傳染性疾病、非傳染性疾病、行為危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、吸毒、體育鍛煉等）、職業(yè)危害因素過敏史、住院及手術(shù)史、輸血情況、睡眠情況內(nèi)容研究：新生兒期主要健康問題（0-28天）優(yōu)先排序主要健康問題123456781出生情況胎齡體重身高阿式評分分娩方式產(chǎn)次胎次頭圍胸圍2出生缺陷神經(jīng)管畸唇顎裂苯丙酮尿甲狀腺功能減先天心臟先天無肛肢體畸形3新生兒病顱內(nèi)出血肺炎缺氧腦病呼吸窘迫癥病理黃疸硬腫癥敗血癥4喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)停乳時(shí)間增加輔食早接觸早5過敏情況藥物食物植物微生物螨蟲6手術(shù)史疾病名稱手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間術(shù)后情況7輸血情況輸血史數(shù)量地點(diǎn)時(shí)間(三)健康檔案的內(nèi)容研究2、主要健康問題

生育婦女：月經(jīng)史、避孕史、懷孕史、分娩史、絕經(jīng)情況成年與老人：營養(yǎng)膳食與飲食特征、日常行為能力與失能、傳染性疾病、非傳染性疾病、行為危險(xiǎn)因素、職業(yè)危害因素、心腦血管高危指標(biāo)、腫瘤高危指標(biāo)、糖尿病高危指標(biāo)、過敏史、住院及手術(shù)史、輸血情況、睡眠情況內(nèi)容研究：主要健康問題記錄項(xiàng)篩選與結(jié)果生命周期疾病情況健康特征影響因素合計(jì)項(xiàng)數(shù)％項(xiàng)數(shù)％項(xiàng)數(shù)％項(xiàng)數(shù)新生兒303.1192.0454.794嬰兒期242.5323.455.261幼兒期242.5333.522.159學(xué)齡前202.1404.2151.675學(xué)齡期262.7313.2161.773青春期353.7333.5333.5101青年期232.4363.8879.2146中年期303.1373.9879.2154老年期525.5545.7858.9191合計(jì)26423.731528.337533.71112#：包括46個(gè)家庭記錄項(xiàng)和112個(gè)社區(qū)記錄項(xiàng)(三)健康檔案的內(nèi)容研究3、衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)與干預(yù)措施兒童：出生缺陷監(jiān)測、出生醫(yī)學(xué)證明與登記、產(chǎn)后訪視、新生兒護(hù)理、兒童健康體檢、兒童系統(tǒng)保健、生長發(fā)育監(jiān)測、體弱兒童管理、免疫接種、門診治療、住院治療青少年：青少年生長發(fā)育監(jiān)測、學(xué)校衛(wèi)生管理、健康教育、健康體檢、傳染病防治、門診治療、住院治療、行為危險(xiǎn)因素干預(yù)、損傷與中毒干預(yù)(三)健康檔案的內(nèi)容研究3、衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)與干預(yù)措施生育婦女：婚前體檢與保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、產(chǎn)前篩查與診斷、孕產(chǎn)期保健、孕產(chǎn)婦高危管理、婦女病查治成年與老人：健康教育、健康體檢、傳染病防治、門診治療、住院治療、慢性病管理、精神衛(wèi)生干預(yù)、行為危險(xiǎn)因素干預(yù)、職業(yè)危險(xiǎn)因素干預(yù)生命周期干預(yù)措施數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期青春期青年期中年期老年期出生缺陷監(jiān)測新生兒疾病篩查體弱兒管理…………………………………………………………………………出生缺陷監(jiān)測新生兒疾病篩查體弱兒管理…………………………………………………………………………出生缺陷類別出生缺陷臨床特征出生缺陷確診日期出生缺陷診斷出生孕周……………………………………………………健康問題出生缺陷新生兒疾病篩查體弱兒管理…………………………………………………………………………健康檔案：三維概念相互關(guān)系健康檔案：有關(guān)慢性病的記錄信息(四)健康檔案的信息來源

1、信息來源主要有三種：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各種表單：實(shí)際上是基礎(chǔ)工作記錄，如出生醫(yī)學(xué)證明書、免疫免疫卡等健康調(diào)查和健康體檢記錄：社區(qū)開展定期（或不定期）健康詢問調(diào)查、健康體檢，個(gè)人上網(wǎng)對有關(guān)問題的填寫；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作紀(jì)錄：系統(tǒng)分系統(tǒng)記錄信息分類婦女保健服務(wù)婚前保健服務(wù)01婚前醫(yī)學(xué)檢查記錄02婚前醫(yī)學(xué)檢查證明計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)01負(fù)壓吸宮、鉗刮術(shù)手術(shù)記錄02宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)記錄03宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)記錄04皮下埋植劑放置術(shù)接納記錄05皮下埋植劑取出術(shù)記錄06藥物流產(chǎn)記錄07輸卵管結(jié)扎手術(shù)記錄08輸精管結(jié)扎手術(shù)記錄09中期妊娠引產(chǎn)記錄10計(jì)劃生育手術(shù)證明婦女病普查01婦女病普查記錄孕產(chǎn)期保健服務(wù)01孕產(chǎn)婦基本情況登記02產(chǎn)前檢查記錄03分娩記錄04產(chǎn)后訪視記錄05產(chǎn)后42天檢查記錄06新生兒訪視記錄健康檔案信息來源：婦幼保健工作記錄表單（1）系統(tǒng)分系統(tǒng)記錄信息分類婦女保健服務(wù)孕產(chǎn)婦高危管理01孕產(chǎn)婦高危管理記錄出生醫(yī)學(xué)證明01出生醫(yī)學(xué)證明產(chǎn)前篩查與診斷01產(chǎn)前篩查與診斷記錄孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告01孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告兒童保健服務(wù)新生兒疾病篩查01新生兒疾病篩查采血記錄02新生兒疾病篩查陽性召回記錄兒童健康體檢010-1歲兒童健康體檢記錄021-6歲兒童健康體檢記錄體弱兒童管理01體弱兒童管理記錄出生缺陷監(jiān)測01醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生缺陷登記五歲以下兒童死亡報(bào)告01兒童死亡報(bào)告健康檔案信息來源：婦幼保健工作記錄表單（2）

(四)健康檔案的信息來源與信息利用出生證明書主要內(nèi)容：嬰兒姓名嬰兒性別出生時(shí)間出生地點(diǎn)出生孕周出生體重出生胎次父母姓名產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥家庭地址開據(jù)單位：醫(yī)院衛(wèi)生院婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生等免疫接種卡使用：CDC社區(qū)衛(wèi)生兒童保健冊使用：婦保機(jī)構(gòu)CDC社區(qū)出生人口數(shù)據(jù)使用：公安戶籍計(jì)劃生育計(jì)劃免疫管理和公共衛(wèi)生評價(jià)兒童保健管理和兒童健康評價(jià)人口管理和計(jì)劃生育工作評價(jià)自動(dòng)產(chǎn)生：工作記錄：免疫接種情況常規(guī)、基礎(chǔ)、加強(qiáng)及完成情況兒童保鍵情況訪視、系統(tǒng)管理喂養(yǎng),發(fā)育,死亡等人口數(shù)據(jù)管理出生、戶籍、民政計(jì)劃生育社會(huì)管理：報(bào)告內(nèi)容當(dāng)前衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)與難點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案的研究健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃研究基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)需求(一)健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化1、標(biāo)準(zhǔn)化與健康檔案相關(guān)的各種紀(jì)錄表單紀(jì)錄表單的作用：是各種衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的原始紀(jì)錄，規(guī)范化的記錄表單是實(shí)現(xiàn)信息共享基礎(chǔ)選擇記錄表單和規(guī)范內(nèi)容：目前衛(wèi)生部有關(guān)司局和一些單位正在擬訂過程之中分期分批公布：連同數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元作為部頒標(biāo)準(zhǔn)爭取年內(nèi)有較多的突破(二)健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化2、研制健康檔案中的基本數(shù)據(jù)集及其標(biāo)準(zhǔn)兒童預(yù)防保健系統(tǒng)出生醫(yī)學(xué)證明數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)新生兒疾病篩查數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)體弱兒童管理數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)兒童系統(tǒng)保健數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)兒童健康體檢數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)免疫接種數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)婦女保健系統(tǒng)婚前保健服務(wù)數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前篩查與診斷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)孕產(chǎn)婦保健數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)孕產(chǎn)婦高危管理數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)孕產(chǎn)婦住院分娩數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)婦女病查治數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)(二)健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化2、健康檔案中需要研制的最基本數(shù)據(jù)集及其標(biāo)準(zhǔn)疾病預(yù)防控制傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病防治數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)艾滋病防治數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)地方病防治數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)寄生蟲病防治數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)血吸蟲病防治數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)病防治數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)傷害中毒報(bào)告數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)病危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)行為危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)門診診療數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)住院治療數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)病人就診史數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)藥物過敏史數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)出院病歷首頁數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)病人手術(shù)史數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)診斷/問題列表數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)就診費(fèi)用數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)(二)健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化2、健康檔案中需要研制的最基本數(shù)據(jù)集及其標(biāo)準(zhǔn)慢性病管理與老年保健高血壓病管理數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)糖尿病管理數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)腫瘤病管理數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)精神病管理數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)成人健康體檢數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)殘疾人保健數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)老年人保健數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)死亡證明數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)基本信息個(gè)人信息數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)家庭信息數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)信息數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)(二)健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化3、建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元描述的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)告內(nèi)容當(dāng)前衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)與難點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案的研究健康檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃研究基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)需求(一)區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃的基本思路什么是區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃？就是在研究確定區(qū)域衛(wèi)生信息需求的基礎(chǔ)上，解決：信息從哪里來？怎么來？信息儲存在哪里？怎么儲存？信息為誰服務(wù)？怎么利用？區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃的基本過程三個(gè)模型：概念模型、功能模型、信息模型三個(gè)架構(gòu)：業(yè)務(wù)架構(gòu)、系統(tǒng)架構(gòu)、信息架構(gòu)衛(wèi)生信息資源規(guī)劃的目的和意義滿足區(qū)域衛(wèi)生管理、業(yè)務(wù)部門對信息的需求滿足社會(huì)各級政府部門、公眾、專家對數(shù)據(jù)利用的需求實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效收集、分析、反饋和利用實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，建立數(shù)據(jù)共享的政策、實(shí)現(xiàn)機(jī)制和策略指導(dǎo)下一步計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)中心、應(yīng)用軟件建設(shè)業(yè)務(wù)多樣性：如社區(qū)就有六位一體功能信息關(guān)聯(lián)性：各業(yè)務(wù)部門相互關(guān)聯(lián)，要求信息共享環(huán)境開放性：衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療、預(yù)防、保健各自均是開放性系統(tǒng)體制多元化：服務(wù)要求差異化技術(shù)實(shí)現(xiàn)靈活性區(qū)域信息資源規(guī)劃的目的衛(wèi)生信息化自身特點(diǎn)信息系統(tǒng)依據(jù)本單位或部門業(yè)務(wù)管理需求獨(dú)立分散建設(shè)，信息渠道不暢通居民個(gè)人信息分散在不同系統(tǒng)之中系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的對話采用點(diǎn)對點(diǎn)的集成方式數(shù)據(jù)多頭采集，增加基層衛(wèi)生單位的工作量信息標(biāo)準(zhǔn)滯后，制定者與使用者脫節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化工作對系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)作用沒有體現(xiàn)出來系統(tǒng)之間的對話需求與趨勢越來越大面向社會(huì)與公眾，以服務(wù)為導(dǎo)向、以個(gè)人為中心的信息集中方式數(shù)據(jù)一次采集，多方利用，要求準(zhǔn)確及時(shí)，自動(dòng)完成系統(tǒng)整合采用統(tǒng)一的集成交換標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制系統(tǒng)建設(shè)與開發(fā)有標(biāo)準(zhǔn)可循，降低開發(fā)成本，易于互連互通，信息化建設(shè)可持續(xù)發(fā)展通過信息資源規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)整合、資源共享、加強(qiáng)利用”的總體目標(biāo)，創(chuàng)建衛(wèi)生信息化建設(shè)高起點(diǎn)、低成本，保證應(yīng)用系統(tǒng)互聯(lián)互通、各類信息資源整合與共享，確保信息化建設(shè)可持續(xù)發(fā)展發(fā)展的需要當(dāng)前存在的瓶頸舉例信息資源規(guī)劃是衛(wèi)生信息化建設(shè)的核心內(nèi)容衛(wèi)生信息資源規(guī)劃的過程業(yè)務(wù)過程1業(yè)務(wù)過程2一組業(yè)務(wù)活動(dòng)二組業(yè)務(wù)活動(dòng)業(yè)務(wù)梳理...用戶視圖1用戶視圖2登記1，組成1登記2，組成2數(shù)據(jù)分析...IRM基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)功能模型1.2.3....系統(tǒng)數(shù)據(jù)模型梳理抽象現(xiàn)實(shí)信息共享應(yīng)用開發(fā)信息化流程再造信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)開發(fā)數(shù)據(jù)來源、產(chǎn)生方式、儲存部位、應(yīng)用對象、利用形式最小數(shù)據(jù)集功能規(guī)范優(yōu)化業(yè)務(wù)流程指導(dǎo)系統(tǒng)開發(fā)實(shí)現(xiàn)信息共享目標(biāo)49項(xiàng)目研究的主要內(nèi)容如下：第一部分，建立區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃的概念模型，建立以人為本的三維健康管理模型；第二部分，根據(jù)概念模型，以區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案建立為主線梳理相關(guān)的業(yè)務(wù)，建立區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃的功能模型；第三部分，根據(jù)前兩者，分析數(shù)據(jù)流，建立數(shù)據(jù)模型，標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)集。三個(gè)階段的研究層層遞進(jìn)，步步相連，將對區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)的基本功能規(guī)范的研究貫穿始終。(二)區(qū)域衛(wèi)生信息規(guī)劃研究—佛山與江門業(yè)務(wù)分類與建模：區(qū)域和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)架構(gòu)分析:婦幼保健信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能流程圖

孕產(chǎn)期保健服務(wù)系統(tǒng)建卡登記產(chǎn)前檢查開始結(jié)束查詢統(tǒng)計(jì)報(bào)表高危評判分娩記錄預(yù)警預(yù)報(bào)產(chǎn)后訪視/新生兒訪視預(yù)約、訪視提醒孕產(chǎn)婦高危管理分系統(tǒng)產(chǎn)前篩查與診斷管理分系統(tǒng)胎兒缺陷高危評判出生醫(yī)學(xué)證明管理分系統(tǒng)出生缺陷監(jiān)測管理分系統(tǒng)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告管理分系統(tǒng)是是產(chǎn)后42天檢查計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理分系統(tǒng)5歲以下兒童死亡報(bào)告管理分系統(tǒng)業(yè)務(wù)架構(gòu)分析:婦幼保健信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能流程圖

基本檔案登記開始結(jié)束證件作廢查詢統(tǒng)計(jì)報(bào)表證件領(lǐng)用孕產(chǎn)期保健服務(wù)管理分系統(tǒng)證件補(bǔ)發(fā)登記證件接收證件簽發(fā)打印兒童健康體檢管理分系統(tǒng)證件補(bǔ)發(fā)打印證件訂購出生醫(yī)學(xué)證明管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)架構(gòu)分析:婦幼保健信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能流程圖

兒童健康體檢系統(tǒng)基本檔案登記開始結(jié)束查詢統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理期滿健康體檢生長育評價(jià)預(yù)約、訪視提醒孕產(chǎn)期保健服務(wù)管理分系統(tǒng)體弱兒因素評判體弱兒管理分系統(tǒng)出生缺陷監(jiān)測管理分系統(tǒng)5歲以下兒童死亡報(bào)告管理分系統(tǒng)出生缺陷診斷是是是否業(yè)務(wù)架構(gòu)分析:結(jié)核病監(jiān)測業(yè)務(wù)功能流程圖病人發(fā)現(xiàn)治療管理統(tǒng)計(jì)匯總督導(dǎo)反饋結(jié)防機(jī)構(gòu)市級CDC省級CDC國家級CDC醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始采集門診病人信息確診結(jié)核病結(jié)束轉(zhuǎn)診報(bào)告病人追蹤病人是否到位采集門診病人信息統(tǒng)計(jì)監(jiān)測資料開始結(jié)束是否結(jié)核病人YNYN統(tǒng)計(jì)監(jiān)測資料統(tǒng)計(jì)監(jiān)測資料統(tǒng)計(jì)監(jiān)測資料督導(dǎo)治療督導(dǎo)治療督導(dǎo)治療NY是否治療檢查治療Y遷出、丟失NNY疫情報(bào)告信息結(jié)核病管理信息結(jié)束病人取藥記錄病人查痰記錄病人隨訪記錄督導(dǎo)治療督導(dǎo)治療采集病人信息采集轉(zhuǎn)歸信息案例:佛山市區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃研制的初步結(jié)果：概念模型:形成了區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)概念模型業(yè)務(wù)分類:對衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行了科學(xué)分類功能模型:建立衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)功能模型4、信息模型:標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范案例:佛山市區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃

形成了《佛山區(qū)域衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集》共獲得數(shù)據(jù)集91個(gè)，共享數(shù)據(jù)元356個(gè)，數(shù)據(jù)元4604個(gè)。其中有1374個(gè)為新增數(shù)據(jù)元，比國家標(biāo)準(zhǔn)增加1020個(gè)數(shù)據(jù)元。著錄入佛山市衛(wèi)生數(shù)據(jù)元管理庫中建立了《基于人的健康信息的佛山區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃》第一部分:規(guī)劃背景第二部分:規(guī)劃目標(biāo)與指導(dǎo)原則第三部分:研究方法與技術(shù)路線第四部分:功能與數(shù)據(jù)建模第五部分:應(yīng)用方案案例:

《佛山區(qū)域衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集》案例:佛山市區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃對有關(guān)的表單卡冊進(jìn)行了列表整理

收集了表單卡冊294份，整理出數(shù)據(jù)紀(jì)錄項(xiàng)4627個(gè)。其中醫(yī)院表單卡冊190份，數(shù)據(jù)項(xiàng)3302個(gè)，公共衛(wèi)生表單卡冊45份，數(shù)據(jù)項(xiàng)1175個(gè)，婦幼表單卡冊59份，數(shù)據(jù)項(xiàng)150個(gè)。59江門市區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃（第一版）產(chǎn)出和成果有四個(gè)方面內(nèi)容：1、理論方法與實(shí)踐篇2、功能模型篇3、基本數(shù)據(jù)集與表單卡冊篇4、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)元篇案例:江門市區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃病人基本信息病人基本信息數(shù)據(jù)集病人就診史病人就診信息數(shù)據(jù)集病歷首頁與出院摘要病案首頁/摘要數(shù)據(jù)集疾病診斷/問題列表…過敏史…病人用藥與用藥史實(shí)驗(yàn)/檢驗(yàn)結(jié)果…就診費(fèi)用信息就診費(fèi)用數(shù)據(jù)集疾?。ㄈ鐐魅静。﹫?bào)告?zhèn)魅静?bào)告數(shù)據(jù)集電子病歷基本信息要求(三）健康檔案對電子病歷信息要求EHR與EMR：患者聯(lián)系人信息數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)基本屬性，xx個(gè)數(shù)據(jù)元，xx個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目

數(shù)據(jù)模型

HER與EMR:患者門診信息數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)21個(gè)基本屬性，xx個(gè)數(shù)據(jù)元，xx個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目門診信息數(shù)據(jù)模型HER與EMR:患者住院信息數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)24個(gè)基本屬性，xx個(gè)數(shù)據(jù)元，xx個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目住院信息數(shù)據(jù)模型數(shù)據(jù)采集樣式與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(患者住院信息數(shù)據(jù)集與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn))數(shù)據(jù)集代碼項(xiàng)目名稱填寫內(nèi)容《數(shù)據(jù)字典》元數(shù)據(jù)標(biāo)識符元數(shù)據(jù)名稱H1_1住院機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)院PAT0