降低送檢標本缺陷率QCC品管圈PDCA案例4例

降低生化標本不合格發(fā)生率XX醫(yī)院檢驗科小組概況小組科室

檢驗科負責人 項目成員

活動期限

2016.06-2016.102主題定義不合格標本定義：由于檢驗前因素導致檢驗科無法正常開展檢測的標本。標本不合格發(fā)生率定義：在所有檢測標本中，不合格標本所占的比率。公式：不合格生化標本數(shù)生化標本不合格發(fā)生率= ×100%總生化標本數(shù)3檢驗前標本流程圖標本采集抽血管錯誤檢驗科檢測臨床開具醫(yī)囑標本溶血標本條碼錯誤標本脂血標本溶血標本運送患者準備 4標本采集未預先告知抽血管錯誤

條形碼黏貼錯誤患者準備不重視

知識缺乏 采集容器不重視護士/檢驗科 新增項目未入采集手冊采集流程不規(guī)范

溶血知識缺乏 轉(zhuǎn)速不符離心運送員顛簸運送 離心時間不足隔日標本未4°存放不重視運送狀態(tài) 標本儲存超時

不符合生物安全標本運送 檢驗科內(nèi)流轉(zhuǎn)生化不合格標本5P1.1

采血管錯誤問題定義：使用了錯誤的真空采血管。導致樣本不合格的原因：使用錯誤的真空采血管可導致樣本與錯誤的抗凝劑/促凝劑混合，導致無法進行檢測。例如：如生化標本混合了血常規(guī)紫管EDTA-K2抗凝劑可導致檢測結(jié)果中血鉀升高，超過危急值。EDTA-K2抗凝枸櫞酸鈉抗凝6條碼應清晰，居正中央標本背面窗口區(qū)P1.2

標本條碼錯誤問題定義：因條形碼原因?qū)е聝x器無法檢測樣本。導致樣本不合格的原因：條形碼正常情況應居條碼紙中央，條碼應清晰，圖片1圖片2圖片3采血管背面窗口區(qū)不應被覆蓋。例如：圖片1中條碼在粘貼過程中斷裂；圖片2中試管背面窗口區(qū)被貼紙覆蓋；圖片3中條碼下方留白過少，未居正常情況如圖所示，條碼清晰居中，背面窗口區(qū)未被覆蓋。中。 7P1.3

標本溶血問題定義：影響檢測結(jié)果的中度或重度溶血。導致樣本不合格的原因：采血時若選擇的靜脈為細小的靜脈，或針頭在靜脈中反復穿刺可導致溶血的發(fā)生，溶血會導致紅細胞中成份大量釋放至血清中，影響生化檢測結(jié)果，導致不合格標本的發(fā)生。例如：圖中溶血標本離心后血清顏色偏紅，檢測結(jié)果中，血鉀超過危急值，ALT升高，AST升高，LDH升高。溶血標本8生化不合格標本發(fā)生率 設定目標6

%5

%4

%

3

%

2

%

1

%

0制定措施進行改進后，最終將生化不合格標本的發(fā)生率降至1%。改進前(2016.01-06) 改進后(2016.08-09)9

降低2431

45004.2%

76%

1%1011

2016年1月至6月2016年8月至9月

該類不合格標本月平均數(shù)該類不合格標本發(fā)生率該類不合格標本月平均數(shù)該類不合格標本發(fā)生率抽血管錯誤930.72%140.11%標本條碼錯誤2902.42%480.43%標本溶血710.59%120.15%

2016年1月至6月2016年8月至9月生化標本不合格發(fā)生率4.2%0.83%月均生化不合格標本數(shù)502個106個降低生化標本不合格發(fā)生率檢驗科謝謝聆聽Thank

you“滴水泉”降低檢驗標本缺陷率品管圈活動成果匯報成立品管圈1活動過程2取得的成績3推廣4“滴水泉”一、成立品管圈護理發(fā)出邀請臨床護士自愿報名品管圈活動小組輔導員組織業(yè)務書籍及錄像查閱品管圈資料成立品管圈—學習理論知識二、活動過程選定活動主題現(xiàn)況調(diào)查，要因分析設定目標值擬定并落實改進措施效果確認圈員提出問題（共11個問題）品管圈活動主題矩陣圖醫(yī)院方針、可實現(xiàn)性、經(jīng)濟效益、急迫性、圈員能力“5、3、1”打分法1.選定活動主題排序問題點醫(yī)院方針圈員能力迫切性可實現(xiàn)效益性總分1檢驗標本質(zhì)量持續(xù)改進63536161532912呼吸機好借不好還63615461502893壓瘡問題63575155552814胰島素的規(guī)范注射65504957572795床單病衣破損不能及時縫補、丟失嚴重63495355592795改善護理重癥記錄單63554951612797對全體護士培訓主班護士工作內(nèi)容65495151612778倒床的問題63494351612679對年資低帶教老師的培訓594945475925910新護士溝通能力的培訓615138474524211如何使留置針保留時間更長55353135411971.選定活動主題選為活動主題2.活動計劃月項目20122月2820123月—4月20125月上旬20125月下旬20126月20126-7月20128月20129月201210201211月責任人設立課題_→現(xiàn)況調(diào)查_→原因分析_→設定目標制定標準_→制定對策_→組織實施_→效果檢查_→鞏固措施_→總結(jié)資料_→發(fā)布結(jié)果_→設計查檢表，收集我院檢驗缺陷標本3.現(xiàn)況調(diào)查共收集70144例檢驗標本，其中有397例缺陷標本，缺陷率為0.566%3.現(xiàn)況調(diào)查---數(shù)據(jù)整理缺陷原因例數(shù)缺乏相關知識98系統(tǒng)銜接漏洞89護士操作不當88送檢過程不當44條碼使用不規(guī)范37護士責任心不強23標本容器質(zhì)量問題11系統(tǒng)使用不當7合計3973.現(xiàn)況調(diào)查---改善前柏拉圖80%4.要因分析---繪制魚骨圖4.要因分析---魚骨圖標本容器選擇錯誤責任心差標本容器不合格無統(tǒng)一培訓條碼過長檢驗標本不合格率高標本容器存放混亂環(huán)采集后標本存放不規(guī)范無要求無固定地點醫(yī)生開錯醫(yī)囑護士外勤人員患者未按要求準備缺乏相關檢驗標本知識缺乏相關運送知識送檢不及時責任心不強法無專人管理檢驗標本運送流程不合理無統(tǒng)一標準無專人管理人員配備不足患者認知能力差對患者宣教不到位運送容器不實用采血操作不規(guī)范條形碼黏貼不規(guī)范計算機系統(tǒng)不穩(wěn)定物人圈員能力得分為3.75分，以5分為100%計算，本次品管圈活動圈員能力為75%目標值＝397－（397×75%）＝99.25≈995.設定目標值6.擬定改進措施降低檢驗標本缺陷率對策矩陣表問題點What重要原因Why對策擬定How護士采集標本操作不規(guī)范護士自身操作技能不足加強培訓醫(yī)院未組織集中培訓專題講座醫(yī)院系統(tǒng)銜接漏洞相關部門未協(xié)調(diào)溝通協(xié)調(diào)缺乏相關知識未統(tǒng)一培訓專題講座無學習途徑設立檢驗標本信息溝通平臺運送過程不當運送工具不實用購買專用標本運送箱送檢人員不固定專人送檢送檢人員缺乏相關知識規(guī)范培訓條碼無法識別條碼黏貼不規(guī)范統(tǒng)一規(guī)范運送過程中造成破損規(guī)范運送標準7.改進措施標本送檢成立檢驗標本送檢小組開展檢驗標本相關知知識業(yè)務學習與信息中心溝通規(guī)范條碼的使用培訓信息系統(tǒng)7.改進措施--檢驗標本送檢改進固定送檢人員轉(zhuǎn)變工作理念優(yōu)化工作流程培訓相關知識4123統(tǒng)一標本容器5規(guī)范工作程序67.改進措施--檢驗標本送檢改進改進前標本運送箱改進后標本運送箱7.改進措施--信息系統(tǒng)改進與醫(yī)院信息中心溝通規(guī)范信息系統(tǒng)使用流程專題培訓講座，使護士正確黏貼標本條碼建立檢驗標本信息交流平臺7.改進措施--信息系統(tǒng)改進培訓后7.改進措施--相關知識培訓通過知識考核問卷調(diào)查臨床護士在檢驗標本相關知識方面存在的不足制作培訓課件組織業(yè)務學習，對臨床護士進行檢驗標本相關知識培訓7.改進措施--培訓7.改進措施--培訓課件8.效果確認—改善后數(shù)據(jù)缺陷原因例數(shù)護士操作不當30缺乏相關知識21送檢方法不當7護士責任心不強5標本容器質(zhì)量問題4條碼使用不規(guī)范1系統(tǒng)銜接漏洞1系統(tǒng)使用不當1合計708.效果確認—改善后柏拉圖80%9.活動成果--有形成果本次品管圈活動的有形成果主要為檢驗標本缺陷率的降低0.566%0.129%。經(jīng)SPSS統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，二者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=155.842，P＜0.0001)品管圈活動的開展有效降低了檢驗標本缺陷率9.活動成果—改善前后對比圖9.活動成果—改善前后對比圖檢驗標本缺陷例數(shù)降低9.活動成果—無形成果10.標準化修訂了我院檢驗醫(yī)囑處理流程制定了條碼使用標準統(tǒng)一了患者健康教育方法規(guī)范了標本采集、運送標準將檢驗標本相關知識培訓資料上傳至公共郵箱，供相關工作人員下載學習解決了臨床實際問題為廣泛開展“品管圈”儲備了人才三、取得的成績選定主題到解析問題自主學習的意識、分析問題的能力創(chuàng)新、策劃能力和團隊合作精神溝通能力、科研思維擬定與實施對策整個活動過程三、取得的成績—圈員綜合能力自我提升BECDA組織能力制作幻燈查閱文獻繪制魚骨圖、柏拉圖等品管圈運用技巧三、取得的成績—圈員綜合能力四、推廣臨床科室紛紛學習品管圈基本知識目前，我院已經(jīng)陸續(xù)開展了四個品管圈活動ThankYou!“滴水泉”提高檢驗標本合格率品管圈活動成果匯報成立品管圈1活動過程2取得的成績3推廣4“滴水泉”圈名：

成立時間：2012年2月21日圈長：

輔導員：

圈員：

圈徽：圈名的意義：①水滴雖小但可以聚少成多，集小成大②小小一滴水，易蒸發(fā)，被忽視，唯有融入團隊，才能實現(xiàn)自我價值，共同打造一流的品管圈檢驗標本質(zhì)量改進一、成立品管圈二、活動過程選定活動主題現(xiàn)況調(diào)查，要因分析設定目標值擬定并落實改進措施效果確認圈員提出問題（共11個問題）品管圈活動主題矩陣圖醫(yī)院方針、可實現(xiàn)性、經(jīng)濟效益、急迫性、圈員能力“5、3、1”打分法1.選定活動主題排序問題點醫(yī)院方針圈員能力迫切性可實現(xiàn)效益性總分1檢驗標本質(zhì)量持續(xù)改進63536161532912呼吸機好借不好還63615461502893壓瘡問題63575155552814胰島素的規(guī)范注射65504957572795床單病衣破損不能及時縫補、丟失嚴重63495355592795改善護理重癥記錄單63554951612797對全體護士培訓主班護士工作內(nèi)容65495151612778倒床的問題63494351612679對年資低帶教老師的培訓594945475925910新護士溝通能力的培訓615138474524211如何使留置針保留時間更長55353135411971.選定活動主題選為活動主題2.活動計劃月項目20122月2820123月—4月20125月上旬20125月下旬20126月20126-7月20128月20129月201210201211月責任人設立課題_→現(xiàn)況調(diào)查_→原因分析_→設定目標制定標準_→制定對策_→組織實施_→效果檢查_→鞏固措施_→總結(jié)資料_→發(fā)布結(jié)果_→設計查檢表，收集我院檢驗缺陷標本3.現(xiàn)況調(diào)查共收集70144例檢驗標本，其中有397例缺陷標本，缺陷率為0.566%3.現(xiàn)況調(diào)查---數(shù)據(jù)整理缺陷原因例數(shù)缺乏相關知識98系統(tǒng)銜接漏洞89護士操作不當88送檢過程不當44條碼使用不規(guī)范37護士責任心不強23標本容器質(zhì)量問題11系統(tǒng)使用不當7合計3973.現(xiàn)況調(diào)查---改善前柏拉圖80%4.要因分析---魚骨圖標本容器選擇錯誤責任心差標本容器不合格無統(tǒng)一培訓條碼過長檢驗標本不合格率高標本容器存放混亂環(huán)采集后標本存放不規(guī)范無要求無固定地點醫(yī)生開錯醫(yī)囑護士外勤人員患者未按要求準備缺乏相關檢驗標本知識缺乏相關運送知識送檢不及時責任心不強法無專人管理檢驗標本運送流程不合理無統(tǒng)一標準無專人管理人員配備不足患者認知能力差對患者宣教不到位運送容器不實用采血操作不規(guī)范條形碼黏貼不規(guī)范計算機系統(tǒng)不穩(wěn)定物人圈員能力得分為3.75分，以5分為100%計算，本次品管圈活動圈員能力為75%目標值＝397－（397×75%）＝99.25≈995.設定目標值6.擬定改進措施降低檢驗標本缺陷率對策矩陣表問題點What重要原因Why對策擬定How護士采集標本操作不規(guī)范護士自身操作技能不足加強培訓醫(yī)院未組織集中培訓專題講座醫(yī)院系統(tǒng)銜接漏洞相關部門未協(xié)調(diào)溝通協(xié)調(diào)缺乏相關知識未統(tǒng)一培訓專題講座無學習途徑設立檢驗標本信息溝通平臺運送過程不當運送工具不實用購買專用標本運送箱送檢人員不固定專人送檢送檢人員缺乏相關知識規(guī)范培訓條碼無法識別條碼黏貼不規(guī)范統(tǒng)一規(guī)范運送過程中造成破損規(guī)范運送標準7.改進措施標本送檢成立檢驗標本送檢小組開展檢驗標本相關知知識業(yè)務學習與信息中心溝通規(guī)范條碼的使用培訓信息系統(tǒng)7.改進措施--檢驗標本送檢改進固定送檢人員轉(zhuǎn)變工作理念優(yōu)化工作流程培訓相關知識4123統(tǒng)一標本容器5規(guī)范工作程序67.改進措施--檢驗標本送檢改進改進前標本運送箱改進后標本運送箱7.改進措施--信息系統(tǒng)改進與醫(yī)院信息中心溝通規(guī)范信息系統(tǒng)使用流程專題培訓講座，使護士正確黏貼標本條碼建立檢驗標本信息交流平臺7.改進措施--信息系統(tǒng)改進培訓后7.改進措施--相關知識培訓通過知識考核問卷調(diào)查臨床護士在檢驗標本相關知識方面存在的不足制作培訓課件組織業(yè)務學習，對臨床護士進行檢驗標本相關知識培訓7.改進措施--培訓7.改進措施--培訓課件8.效果確認—改善后數(shù)據(jù)缺陷原因例數(shù)護士操作不當30缺乏相關知識21送檢方法不當7護士責任心不強5標本容器質(zhì)量問題4條碼使用不規(guī)范1系統(tǒng)銜接漏洞1系統(tǒng)使用不當1合計708.效果確認—改善后柏拉圖80%9.活動成果--有形成果本次品管圈活動的有形成果主要為檢驗標本缺陷率的降低0.566%0.129%。經(jīng)SPSS統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，二者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=155.842，P＜0.0001)品管圈活動的開展有效降低了檢驗標本缺陷率9.活動成果—改善前后對比圖9.活動成果—改善前后對比圖檢驗標本缺陷例數(shù)降低9.活動成果—無形成果10.標準化修訂了我院檢驗醫(yī)囑處理流程制定了條碼使用標準統(tǒng)一了患者健康教育方法規(guī)范了標本采集、運送標準將檢驗標本相關知識培訓資料上傳至公共郵箱，供相關工作人員下載學習解決了臨床實際問題為廣泛開展“品管圈”儲備了人才三、取得的成績選定主題到解析問題自主學習的意識、分析問題的能力創(chuàng)新、策劃能力和團隊合作精神溝通能力、科研思維擬定與實施對策整個活動過程三、取得的成績—圈員綜合能力自我提升BECDA組織能力制作幻燈查閱文獻繪制魚骨圖、柏拉圖等品管圈運用技巧三、取得的成績—圈員綜合能力四、推廣臨床科室紛紛學習品管圈基本知識目前，我院已經(jīng)陸續(xù)開展了四個品管圈活動ThankYou!自由呼吸圈成果匯報提高痰培養(yǎng)標本留取率階段一成立品管圈主要內(nèi)容階段二主題選定階段三擬定計劃階段四現(xiàn)況把握階段五目標設定階段七對策擬定階段九效果確認階段八對策實施階段十標準化階段六原因分析階段十一檢討改進成立品管圈小組設定圈名及圈徽任務分解

圈員工作職責圈長指導本活動.并給予全力行政支持副圈長成立QCC并負責其運作成敗輻導員協(xié)助組長確認各圈活動狀況組員確認各項改善措施的實施組員確認各項改善措施的實施組員收集資料，整理數(shù)據(jù)圈員職責圈名圈徽天使的翅膀代表著白衣天使帶領患者走向健康燕尾帽代表著護士不辭勞苦自由呼吸圈:精湛的醫(yī)術(shù),精心的護理患者得到重生,像嫩芽般自由地呼吸.活動宣言:珍愛生命,清新呼吸,暢想每一天主題選定（2016.7.1-7.9）選題過程主題評價題目總分順序選定提高痰培養(yǎng)標本的留取率

28

1

?提高動脈采血成功率243提高住院病人入院宣教知曉率204提高護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率166提高麻藥品管理規(guī)范率185降低住院病人跌倒率262注：以評價法進行主題評價，共6人參與選題過程，選票分數(shù)：5分最高，3分普通，1分最低，第一順序為本次活動主題。擬定活動計劃書（2016.7.10-7.19）

月份周次步驟2016.789101112負責人1-23-41-23-51-23-51-23-41-23-512主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析對策擬定對策實施效果確認標準化檢討與改進注：虛線表示計劃，實線表示執(zhí)行活動計劃進度表現(xiàn)狀把握（2016.7.19-8.6）項目7.24-277.27-307.30-8.28.2-8.58.5-8.8痰培養(yǎng)標本的送檢率70%69%75%72%68%痰標本留取率（7.24-8.8）未留取痰培養(yǎng)標本查檢表項目例數(shù)百分比不知曉痰培養(yǎng)意義317%無痰845%不知曉留取方法422%標本容器錯裝211%不知曉送檢途徑15%2016年7月24日至8月8日未留取痰培養(yǎng)標本18名病人發(fā)放問卷調(diào)查未留取痰培養(yǎng)標本調(diào)查表

科室：床號：姓名：尊敬的病員朋友：為了更好地了解未及時留取痰培養(yǎng)標本的原因，更好的為您服務，請您配合填寫以下問卷調(diào)查表。謝謝！1、您是否是因為不知曉痰培養(yǎng)的意義才未留取標本？

A是B否2、您是否是因為無痰才未及時留取標本？

A是B否3、您是否是因為不知曉留取方法才未及時留取標本？

A是B否4、您是否是因為標本容器錯裝才未及時送檢標本？A是B否5、您是否是因為不知曉送檢途徑才未及時送檢標本？A是B否

未留取痰培養(yǎng)標本柏拉圖例數(shù)百分比無痰844.44不知曉留取方法466.66不知曉痰培養(yǎng)意義383.34標本容器錯裝294.45不知曉送檢途徑1100.00目標設定（2016.8.5-8.11）目標值=現(xiàn)況值－改善值 =現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力） =29%－（29×80%×60%）=14%15%目標值設定原因分析（2016.8.20-9.2）病人未留取痰培養(yǎng)標本原因?qū)Σ∪酥笇Р坏轿蛔o士

責任心差病人理解力差痰培養(yǎng)杯標識不清楚無痰病人缺乏標本留取流程流程制度不完善自身知識欠缺護士健康教育不到位痰培養(yǎng)杯標識字體太小痰培養(yǎng)杯與普通痰杯形狀相似缺乏監(jiān)控制度病人

設施規(guī)范不知曉方法和意義無痰咳嗽無力干咳無痰缺乏送檢流程護士責任心不強護士知識缺乏護士健康教育不到位患者對重要性認識不足因果關聯(lián)分析圖培訓力度不夠病人對重要性認識不足培訓力度不夠護士知識缺乏護士責任心不強護士健康教育不到位過渡治標治本對策擬定（2016.9.15-9.27）WhatWhyHow決策判定WhoWhenWhere問題主要原因?qū)Σ邤M定可行性經(jīng)濟性效果性總分結(jié)果負責人實施日期實施地點

痰培養(yǎng)標本留取率低病人對重要性認識不足對病人進行健康教育485050148是2016年10月病房護士知識缺乏有計劃進行理論及操作培訓485044142是2016年11月示教室分批次進行考核454644135是2016年11月示教室護士健康教育不到位質(zhì)控小組加強督查444642132是2016年10-12月病房護士長加強督查454045130是2016年10-12月病房培訓力度不夠護士集中進行理論和操作培訓464845138是2016年11月示教室對策擬定-5W1H對策實施（2016.10.23-11.21）對策一有計劃對護士進行理論及技能培訓對策二護士指導和協(xié)助留取痰培養(yǎng)標本對策三無痰病人實施誘導痰技術(shù)留取標本對策四護工協(xié)助及時送檢標本對策一有計劃對護士進行理論及技能培訓對策二護士指導和協(xié)助留取痰培養(yǎng)標本對策三

無痰病人實施誘導痰技術(shù)留取標本1.深吸氣咳痰法：先清清嗓子，深吸一口氣，屏住呼吸，再爆破性地進行咳嗽，將氣管內(nèi)痰有效咳出。2.胸部扣擊法:扣擊時避開乳房、心臟和骨突部位，病人側(cè)臥位，扣擊者使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，每次扣擊5～15分鐘，在餐后2小時至餐前30分鐘完成。3.體位引流方法:根據(jù)病變部位采取適當體位，原則上是使病變部位處于高位，引流支氣管開口向下，借重力使痰液順體位引流至氣管而排出。

4.濕化和霧化：濕化氣道、稀釋痰液，適于痰液黏稠和排痰困難.對策四護工協(xié)助及時送檢標本效果確認（2016.11.23-12.5）改善前痰培養(yǎng)標本留取率2016年7.24至8.8痰培養(yǎng)標本留取率改善后痰培養(yǎng)標本留取率2016年11.15-11.30痰培養(yǎng)標本留取率編號評價項目活動前活動后