溫熱類溫病證治課件

溫熱類溫病證治課件2

一、概述

1、定義：風熱病邪引起的急性外感熱病，初起以肺衛(wèi)癥狀為特征，多發(fā)于冬春季。

2、沿革：

《傷寒論》首載風溫之名：“若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風溫”。但是一種溫病誤汗的變證。

《三時伏氣外感篇》明確風溫為新感溫病：“風溫者，春月受風，其氣已溫”。

陳平伯《外感溫病篇》為第一篇論述風溫的專著。3

3.范圍：西醫(yī)的大葉性肺炎、病毒性肺炎、冬春季的上呼吸道感染、流感、急性支氣管炎。4

二、病因病機

1、主因：風熱病邪

2、發(fā)病條件：

氣候反常：溫風過暖，或應寒反暖。

正氣不足：肺之氣陰不足(老年、

小兒、肺有宿疾等)

寒溫失調：易感受外邪5

病理特點（分三期）（一）初期病理：邪襲肺衛(wèi)（二）中期病理：順傳于胃或逆?zhèn)餍陌?.順傳于胃：指衛(wèi)分傳入氣分。胃非單指陽明胃腸，順傳氣分，可壅阻肺氣，郁于胸膈，及傳入陽明。2.逆?zhèn)餍陌耗鎮(zhèn)魇窍鄬τ陧槀髦p淺而言。相當于營分證。（三）后期病理：肺胃陰傷6

3、傳變：順傳于胃，逆?zhèn)餍陌?/p>

邪熱壅肺邪襲肺衛(wèi)痰熱結胸余肺

肺痰熱阻肺，腑有熱結熱胃

肺熱發(fā)疹未陰

邪傳氣分熱盛陽明凈傷

陽明熱傳腸腑

腸熱下利

邪傳心包內閉外脫7

三、診斷和鑒別診斷診斷依據：1.發(fā)病季節(jié)：冬春2.初見肺衛(wèi)表熱證3.以肺為病變中心，初起肺衛(wèi)見證，繼之邪熱壅肺等氣分證，后期肺胃陰傷證，為診斷本病的主要依據。4.實驗室檢查：白細胞及中性升高－－細菌感染白細胞正?；蚪档停《靖腥綳線檢查－－病變部位均勻的密度增高影8

鑒別診斷：風熱感冒、外感風寒、麻疹、春溫等辨證環(huán)節(jié)）辨析肺經證候（肺邪之輕重；熱勢之高低；肺熱、痰壅、氣閉之側重））重視肺經與相關臟腑的病變注意證侯的演變（順傳、逆?zhèn)?、昏、脫等變?

治療原則初期：邪在肺衛(wèi)－－辛涼宣解以驅邪外出中期：邪傳氣分－－辛寒清熱或苦寒攻下；內陷心包－－清心開竅后期：邪熱已退而肺胃陰液未復－－甘寒清養(yǎng)肺胃10

第二節(jié)春溫11

一、概述：

1、定義：感受春季溫熱病邪而引起的一種急性熱病，以初起即見里熱證為主要特點，發(fā)生于春季。

2、沿革：

《內經》提出“冬傷于寒，春必病溫”；

《傷寒補亡論》指出春溫也有新感者：“冬傷于寒，至春而發(fā)者，謂之溫病；冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非節(jié)之氣中人為疫者，亦謂之溫”。

《醫(yī)經溯洄集》提出本病的治則是“清里熱”。

葉天士提出：春溫屬伏氣溫病，“藏于少陰，發(fā)于少陽”，也有“外邪先受，引動在里伏熱”。

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范圍現代醫(yī)學的重型流感，流行性腦脊髓膜炎及其它化膿性腦膜炎、敗血癥等可參考春溫辨證論治。

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3、類型（1）按發(fā)病病機淺深：發(fā)于氣分——病機較淺——輕發(fā)于營分——病機較深——重（2）是否兼表：兼有表證——新感引動伏氣不兼表證——伏邪自發(fā)14

二、病因病機：

病因：溫熱病邪（即傳統(tǒng)所說的

“伏寒化溫”）《素問·陰陽應象

大論》“冬傷于寒，春必病溫”。

發(fā)病條件：

內因：陰精素虧（《素問·金匱真言論》：

“藏于精者，春不病溫”）

外因：時令之邪引發(fā)（新感引發(fā)）、另

有“伏邪自發(fā)”

發(fā)病關鍵：寒邪轉化為熱，或邪熱內郁。15

病理特點（分三期）（一）初期病理：邪郁內發(fā)，里熱熾盛，可發(fā)于氣分，或發(fā)于營分；若兼衛(wèi)表者，則為衛(wèi)氣同病或衛(wèi)營同病。（二）中期病理：郁發(fā)氣分病勢發(fā)展可向營、血深入；熱郁營分（若兼氣分證，有外透之機；若無氣分證，病勢發(fā)展可向血分深入）－－引起動血、閉竅、動風等。（三）后期病理：肝腎陰虛，邪陷正衰。16

病機傳變：熱郁胸膈

熱灼胸膈

發(fā)于氣分（少陽）熱盛陽明兼陰液虧虛腎

熱結腸腑兼氣液兩虛陰

兼小腸熱盛耗

損

深入血分

氣營兩燔陰

熱灼營陰內陷手足厥陰出血、斑疹、虛

熱盛動風昏痙、正氣外脫風

動

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三、診斷要點

（一）診斷依據：

1.發(fā)病季節(jié)——春季（《素問?熱論》：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫……”）

2.發(fā)病特點——發(fā)病急，病情重，傳變快3.典型癥狀——初起即有里熱見證

（有發(fā)于氣分和發(fā)于營分之別），病變過程中易發(fā)生昏痙、動血，后期多見肝腎陰虛。

4.實驗室檢查

（二）鑒別診斷：風溫、感冒18

風溫與春溫的鑒別要點：

鑒別要點 風溫 春溫

病因風熱病邪 溫熱病邪

發(fā)病季節(jié) 冬春，其他季節(jié)也見春

初起癥狀 肺衛(wèi)表熱證：發(fā)熱，里熱證：高熱，

惡寒，咳嗽，口微渴，煩渴，小便黃赤

舌邊尖紅，脈浮數，舌紅苔黃，脈弦數

后期表現多傷肺胃之陰易傷肝腎之陰

初起治法 辛涼解表苦寒清里19

辨證環(huán)節(jié)：）初起在氣在營

發(fā)于氣——病情較輕，預后較好發(fā)于營——病情較重，預后較差）察表證之有無不兼表——伏邪自發(fā)兼表——新感引動伏氣）審特異性癥狀——昏、痙、厥、脫、斑疹或出血20

辨證論治治則：清泄里熱為主，注意顧陰、透邪外出治療大法：解表、清氣、攻下、清營涼血、開竅、息風、養(yǎng)陰、固脫等21

第三節(jié)暑溫22

一、概述

2、沿革：

《內經》中有病暑之名

吳鞠通首創(chuàng)暑溫之名,認為是“暑病之偏于熱者”。3、類型：暑溫本病暑溫兼濕暑溫兼證暑濕兼外寒暑溫類證：冒暑、暑穢、暑厥、暑風、暑瘵等1、定義：由暑熱病邪引起的，以病初即見陽明氣分熱盛證候為特征，傳變迅速、易傷津耗氣，多閉竅動風之變的急性外感熱病，發(fā)于夏季。23

4.范圍發(fā)生于夏季的流行性乙型腦炎、登革熱、登革出血熱、鉤端螺旋體病、流行性感冒、小兒夏季熱、沙門氏菌感染等。24

二、病因病機

1、病因：暑熱病邪挾濕——暑濕病邪2、發(fā)病條件：天氣炎熱外界條件天暑下逼，地濕上蒸貪涼受泠兼受外寒體內條件元氣素虛飲食起居失常，濕邪內生25

病理特點：（一）初起：徑入陽明，見陽明氣分熱盛。（二）病程中：1.易耗氣傷津，甚則津氣欲脫等危重征象2.易化火，生痰、生風，深入心營，引動肝風。亦可見暑熱病邪直中心包，侵犯肝經，初起即見神昏、痙厥，所謂暑厥、暑風之證。（三）后期：1.波及心腎：出現暑傷心腎之候。2.邪熱漸解津氣未復，出現正虛邪戀或后遺癥。26

病理變化：暑入陽明暑傷津氣津氣欲脫陽氣外脫暑濕困阻中焦暑濕彌漫三焦暑濕化燥暑傷肺絡暑入營血暑入心營痰瘀滯綹暑入血分

暑熱動風暑傷心腎27

三、診斷要點

1、診斷依據：

發(fā)病季節(jié)——暑季（夏至到處暑）

典型癥狀——初起即見陽明熱盛見證，病變過程中變化多、傳變快，易有津氣外脫、內閉、動風、動血等危重證候。

2、鑒別診斷：

冒暑：為夏季感冒，以上焦肺衛(wèi)見證為主；

暑穢：為暑穢交阻中焦脾胃之病。

濕溫：參“濕溫”章28

3、辨證環(huán)節(jié)：辨病邪性質，明有無兼挾——辨兼濕、寒等邪，以判斷暑溫本病、暑溫兼濕、旱濕兼寒等病證。辨熱勢高低，明病情輕重——熱勢愈盛，持續(xù)越久，越易發(fā)生變證辨病理特點，明傳變趨勢——“風火痰”為本病的基本病機，注意神志異常、呼吸微弱、抽搐、面色蒼白、脈細微等癥狀的發(fā)生。辨氣陰耗傷程度29

治則：清暑泄熱

暑溫在氣分各階段治療大法：

初用辛涼——指初起暑邪徑入陽明，用辛涼重劑白虎湯；

繼用甘寒——指繼則見暑傷津氣證用甘寒生津之王氏清暑益氣湯；

再用酸泄酸斂——酸斂指津氣欲脫用甘酸斂津之生脈散；酸泄指后期余熱波及心腎用酸苦泄熱之連梅湯。

王倫：“治暑之法，清心利小便最好”30

第四節(jié)秋燥31

一、概述（一）秋燥的定義秋燥是秋季感受燥熱病邪所引起的，以肺經為病變重心，初起邪在肺衛(wèi)，并具有津氣干燥的特征，一般較少傳變，病程較短，易于痊愈的急性外感熱病。32

（二）歷代醫(yī)家對秋燥的認識1.《內經》始有對燥邪為病的記載，如：燥勝則干、燥則濡之、燥化于天，治以辛寒，佐以苦甘。2.金元劉河間提出：諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，對燥邪的致病特點作了進一步的發(fā)揮，補充了《內經》病機十九條的缺如。3.明代：李梃指出燥有內、外之分后，引起了醫(yī)家們對外感燥邪致病的重視。4.清代：創(chuàng)立了秋燥病名：喻嘉言著有論述燥邪為患的專篇“秋燥論”，首創(chuàng)了秋燥病名。還創(chuàng)立了名方清燥救肺湯，主要用于秋燥病的治療。33

現代：

從臨床實際來看，燥邪確有溫性和涼性之別。與氣候因素有關

初秋——天氣尚熱－燥邪性質屬熱

深秋——天氣轉涼－燥邪性質屬寒與致病的病原微生物有關34

（三）分類溫燥－初秋－燥熱病邪－初起以肺衛(wèi)表熱證和津液干燥見癥為主涼燥－深秋－涼燥、風燥病邪－初起以肺衛(wèi)表寒證和津液干燥見癥為主35

（四）秋燥與現代醫(yī)學疾病的關系發(fā)于秋季的上呼吸道感染、急性支氣管炎及某些肺部感染等疾病可歸屬于秋燥范圍36

二、病因病機（一）秋燥的病因

外因－－秋季燥熱病邪內因－－肺衛(wèi)不固，素體津傷。37

（二）秋燥的病理變化

1.秋燥以肺經為病變重心2.初起邪在肺衛(wèi)出現肺衛(wèi)證候，同時見有津液干燥征象3.邪傳氣分，最易侵犯肺、胃（腸）而形成燥熱陰傷的病變。4.少數患者，感邪較重，正氣較虛，亦可出現內陷營血或傳入下焦等病理變化。5.病情輕，傳變少，易治愈。38

秋燥病理演變示意圖：

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三、診斷和鑒別診斷（一）秋燥的診斷依據１、具有一定的季節(jié)性，一般發(fā)生于初秋燥熱偏盛時節(jié)；２、初起除具有肺衛(wèi)見癥外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮膚等處干燥表現；３、病變中心在肺，病情較輕，傳變較少，以傷肺胃之陰為主，較少傳入下焦；40

（二）秋燥的鑒別診斷

秋燥與風溫的鑒別表

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四、辨證論治（一）秋燥的辨證要點1、辨燥邪的寒熱屬性2、審燥熱的所在部位3、察燥熱陰傷的輕重主次42

（二）.秋燥的治則治法

初期－邪在肺衛(wèi)－辛涼甘潤

中期－燥熱已熾，津傷尤甚－清養(yǎng)并施治則－滋潤燥熱化火，內陷營血－清營涼血后期－肺胃陰傷－甘寒滋養(yǎng)肺胃邪入下焦，耗傷肝腎之陰－滋培真陰43

關于“上燥治氣，中燥增液，下燥治血”上燥治氣－指初起燥邪犯肺時，治宜辛涼透邪，宣肺潤燥。肺主氣，肺氣宣暢，邪乃外解；肺可布津，燥亦易除。中燥增液－指燥熱傳入中焦，胃腸津液耗傷時，治療宜予甘寒生津之品以補養(yǎng)胃陰。下燥治血－則是指燥邪深入下焦，損傷肝腎精血時，治療宜用甘咸酸寒之品滋養(yǎng)肝腎精血。

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“燥證路徑無多，故方法甚簡，始用辛涼，繼用甘涼，與溫熱相似。但溫熱傳至中焦，間有當用苦寒者，燥證則唯喜柔潤，最忌苦燥，斷無用之之理矣?！?/p>

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第五節(jié)溫熱類溫病主要證治溫熱類溫病發(fā)展過程的病理變化，主要反映了溫熱性病邪（風熱、溫熱、暑熱、燥熱病邪等）－衛(wèi)、氣、營、血的功能活動和營養(yǎng)物質的病理損害。衛(wèi)氣營血的辨證綱領：判斷溫熱病的淺深輕重（衛(wèi)輕，氣－營－血逐漸重）分析疾病的發(fā)展和預后指導臨床治療46

一、衛(wèi)分證治溫熱類溫病衛(wèi)分證－發(fā)熱，微惡寒，口微渴為主伴見證－頭痛，少汗，咳嗽，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數治療大法－解表透邪忌用－辛溫發(fā)散之劑47

1.風熱犯衛(wèi)【證候】發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉紅痛，舌邊尖紅，苔薄白欠潤，脈浮數。【分析】病機：邪襲肺衛(wèi)，衛(wèi)陽被遏，肺氣失宣。辨證要點：發(fā)熱、微惡風寒、口微渴、咽喉紅痛、苔薄脈浮數?！局畏ā啃翛鼋獗?，宣肺泄熱?！痉剿帯裤y翹散，桑菊飲。48

銀翹散加減法：（1）胸膈悶－加藿香、郁金（2）口渴甚－加花粉（3）項腫咽痛－加馬勃、元參（4）衄血－去荊、豉，加白茅根、側柏炭、梔子炭（5）咳嗽甚－加杏仁（6）熱漸入里－加生地、麥冬（7）熱傷津液，小便短少－加知母、黃芩、梔子、麥冬、生地49

桑菊飲加減法：（1）氣粗如喘－加石膏、知母（2）肺熱甚－加黃芩（3）渴甚－加花粉（4）入營－加元參、犀角（5）入血－去薄荷、蘆根加麥冬、生地、玉竹、丹皮50

注意點：（1）銀翹散與桑菊飲比較：

銀翹散－辛涼平劑，辛散透表力較強，偏治衛(wèi)表癥狀明顯者（表熱較重）－發(fā)熱惡寒，咽痛為主癥者桑菊飲－辛涼輕劑，解表之力較遜，偏重于宣肺止咳－以咳嗽為主癥者吳鞠通：“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之”。（2）掌握用藥方法吳鞠通說：“上忤為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服?！?1

（3）臨床應用臨床報道銀翹散對感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎；傳染病如麻疹、流感、登革熱、乙腦等取得可喜療效。有人報道，以銀翹散粗末治療風熱感冒1150例，每次服18~20g，以清水煎，每日3次。服藥1天后熱度普遍降低，輕者可愈，重癥退熱時間稍長，平均退熱時間為2.7天，其他癥狀也迅速緩解。銀翹散適用麻疹初期（即疹前期），有報道，55例麻疹患者用本方加減治療，平均退熱時間為7.0±0.24天，而一般藥物治療101例，平均退熱時間為8.4±0.22天。銀翹散不單退熱快，而且使透疹過程順利，其他癥狀緩解消失也較快。52

2.燥熱犯衛(wèi)【證候】發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，少汗，干咳無痰或少而粘，咳甚則聲音嘶啞，咽干鼻燥，口微渴，舌苔薄白而燥，右脈數大?！痉治觥坎C：燥熱侵犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，津液受傷辨證要點：發(fā)熱，微惡風寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥?！局畏ā啃翛龈蕽?，清透肺衛(wèi)【方藥】桑杏湯辛涼－宣散在表燥熱；甘潤－生津潤燥；（溫者宜涼）（燥者宜潤）透邪不傷津，潤燥不礙表53

附：涼燥證候：發(fā)熱惡寒，頭痛，無汗，鼻塞，咽干唇燥，咳嗽，吐稀痰，苔薄白欠潤。病機：涼燥之邪侵襲肺衛(wèi)治療：辛開溫潤－杏蘇散54

注意點：（1）秋燥與風溫初起的鑒別秋燥風溫相同點病變均在上焦肺衛(wèi)，均可見肺衛(wèi)表熱證發(fā)病季節(jié)秋季 冬春病邪燥熱病邪 風熱病邪證候特點肺衛(wèi)表熱證肺衛(wèi)表熱證津傷失潤（咽干津傷不明顯（口微 鼻燥，咳嗽少痰）渴）病情較輕，傳變較少 病情較重，傳變較多治法辛涼甘潤，輕透肺衛(wèi)辛涼解表，宣肺泄熱代表方 桑杏湯 銀翹散，桑菊飲55

燥干清竅證癥見：發(fā)熱，清竅干燥（口渴，耳鳴，目赤，齦腫，咽痛），舌紅苔薄黃而燥病機：燥熱病邪上干，擾及清竅，（病在上焦肺，屬氣分最輕淺者）治法：清宣氣熱，潤燥利竅方藥：翹荷湯56

（2）與桑杏湯的比較桑杏湯肺衛(wèi)肺衛(wèi)失宣，肺津受傷－辛涼甘潤上焦翹荷湯氣分化火上擾清竅－清透燥熱57

二、氣分證治風溫、秋燥－表邪不解 氣分證（里熱實證）春溫、暑溫－初起即見基本特征－發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃病位－肺，胸膈，胃，腸，肝，膽，三焦等治療－清泄里熱（或用苦寒攻下）葉天士“到氣才可清氣”58

（一）邪熱在肺

1.肺熱壅盛【證候】身熱，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽，甚則氣急鼻煽，胸痛，舌紅苔黃，脈數?！痉治觥坎C：邪熱壅盛，痰熱阻肺，肺失宣降。辨證要點：身熱、咳喘、口渴、苔黃、脈數?！局畏ā壳鍩嵝纹酱！痉剿帯柯樾邮蕼?9

[注意點]：（1）麻黃、石膏治汗出機理麻黃＋桂枝－發(fā)汗力猛麻黃＋石膏－轉為辛涼，作用主要在宣透肺熱，而不在解表。發(fā)汗－上行向外麻黃二向性（升降沉?。┢酱滦邢騼? 60

不在－發(fā)汗解表麻黃＋石膏 主要－宣肺定喘麻黃、石膏 不在－清陽明之熱 石膏＋麻黃 主要－泄肺中邪熱61

（2）麻杏石甘湯與銀翹散、桑菊飲作用的區(qū)別：銀、桑平、輕－祛邪解表，肺經衛(wèi)分辛涼劑，手太陰肺麻杏石甘湯宣透－宣透肺熱，肺經氣分62

附：（并發(fā)癥）（1）肺熱成癰癥見：身熱，汗出，咳吐腥臭黃痰，甚則痰中帶血，胸背疼痛，舌紅苔黃膩，脈滑數。病機：肺熱雍盛，痰熱內結，阻滯氣血，痰熱瘀血蘊蓄成癰治法：清熱化痰（痰熱），逐痰排膿（瘀血）方藥：葦莖湯合桔梗湯63

（2）暑熱犯肺癥見：身熱，頭暈，心煩，咳痰（舌紅苔黃，脈數）病機：暑熱傷肺，肺失清肅，蒸迫清竅治法：清暑宣肺，化痰止咳方藥：雷氏清宣金臟法（3）臨床應用：善治肺系病，如氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、百日咳、上呼吸道感染、鼻炎等同時還有用本方治療熱淋、夏季熱、痔瘡、急性蕁麻疹等報道。64

2.燥熱傷肺【證候】發(fā)熱，干咳無痰或少痰，甚則痰中帶血，氣逆而喘，胸滿脅痛，鼻咽干燥，心煩口渴，少氣乏力，舌邊尖紅赤，苔薄白燥或薄黃燥，脈數?！痉治觥坎C：燥熱壅肺，損傷津氣辨證要點：身熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數苔燥【治法】清肺泄熱，養(yǎng)陰潤燥【方藥】清燥救肺湯65

加減法：衛(wèi)表尚有郁熱－加連翹、牛蒡子

痰多者－加瓜蔞、貝母痰中帶血者－加側柏葉、白茅根、仙鶴草胸滿脅痛甚者－加絲瓜絡、郁金、橘絡[注意點]與桑杏湯比較：清燥救肺湯氣分（無表證）燥熱化火，津氣受傷病位－肺－清肺潤燥養(yǎng)陰津傷失潤桑杏湯（咽干鼻燥，肺衛(wèi)（有表證）津傷較輕－辛涼甘潤咳嗽少痰）66

3.肺熱腑實（多見于風溫）【證候】身熱（多為潮熱），痰涎壅盛，喘促不寧，腹?jié)M，便秘，苔黃膩或黃滑，脈右寸實大?！痉治觥坎C：痰熱阻肺，肺失肅降，熱結腸腑；辨證要點：痰喘，潮熱，便秘?！局畏ā啃位担篃峁ハ??！痉剿帯啃壮袣鉁?7

吳氏：“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐胃腸之結，此臟腑合治法也”。因有宣肺通腑之效，故名宣白承氣湯。

肺熱熾盛－加黃芩、桑白皮、魚腥草加減法痰涎壅盛－加浙貝、葶藶子 胸悶甚者－加郁金、枳殼[注意點]肺熱腑實與肺燥腸閉相比較：肺熱腑實風溫－風熱病邪：痰熱阻肺，肺失 肅降，熱結腸腑肺與大腸肺燥腸閉秋燥－燥熱病邪：燥熱傷肺，肺不 布津，大腸乏液68

肺熱腑實肺燥腸閉共同點病位肺與大腸病種風溫秋燥病邪風熱病邪 燥熱病邪病機痰熱阻肺，肺失肅降燥熱傷肺，肺不布津 熱結腸腑大腸乏液辨證要點痰喘，潮熱，便秘腹脹，便秘治法宣肺化痰，泄熱攻下肅肺化痰，潤腸通便方藥宣白承氣湯五仁橘皮湯69

4.肺熱發(fā)疹【證候】身熱，咳嗽，胸悶，肌膚紅疹，舌紅（或絳），苔薄白或薄黃，脈數。【分析】病機：風熱郁肺，波及營絡。辨證要點：肌膚紅疹，發(fā)熱，咳嗽。【治法】宣肺泄熱，涼營透疹?！痉剿帯裤y翹散去淡豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍玄參方。70

[注意點]與麻疹鑒別麻疹以兒童多見，初起亦見肺衛(wèi)見證，多發(fā)于冬春季節(jié)。但兩眼發(fā)紅、鼻塞流涕、眼淚汪汪較為明顯，發(fā)病后2－3日，口腔頰膜接近臼牙處，可見麻疹粘膜斑，這是其特點。71

（二）熱在胸膈（可見于春溫、風溫）【證候】身熱不甚，心煩懊惱，坐臥不安；甚則身熱不已，面紅目赤，胸膈灼熱如焚，煩躁不安，唇焦咽燥，口渴，口舌生瘡，齒齦腫痛，或大便秘結，舌紅苔黃，脈滑數?！痉治觥繜嵊粜仉酰翰C－邪熱入里，熱擾胸膈

辨證要點－身熱不甚，心煩懊惱熱灼胸膈：病機－邪熱燔灼胸膈，腸腑失于通降 辨證要點－熱甚，煩躁，胸膈灼熱如焚72

【治法】清宣郁熱或清泄膈熱【方藥】熱郁胸膈－梔子豉湯（清宣郁熱）口渴－加花粉加減法嘔逆－加生姜、竹茹 咳嗽－加杏仁、枇杷葉、牛蒡子

熱灼胸膈－涼膈散（清泄膈熱）上中焦火毒熾盛－加生石膏、知母、加減法 黃連口渴、咽燥甚者－加花粉、蘆根73

附：痰熱結胸癥見：身熱面赤，心下痞，胸脘痞滿，按之疼痛，或便秘等病機：痰熱互結胸膈胃脘，氣機失暢治法：清熱化痰開結方藥：小陷胸加枳實湯[注意點]（1）涼膈散證與熱結腑實證辨證病位－氣分相同點證候－身熱、煩渴、便秘74

涼－上焦氣分膈間病位腑－中焦氣分胃腸涼－膈熱微兼腑實不同點病機腑－熱結腸腑涼－熱甚、煩躁、胸膈 證候 灼熱如焚腑－腹?jié)M硬痛，脈沉實75

（2）熱灼胸膈與熱郁胸膈辨證相同點－病位同在上焦、氣分、胸膈梔－熱郁胸膈（無形邪熱）病機 涼－熱邪燔灼胸膈，微兼腑實不同點梔－身熱不甚，心煩懊憹證候涼－熱甚、煩躁、胸膈灼熱如焚76

（三）邪熱犯胃（見于風溫、春溫、暑溫）【證候】壯熱，不惡寒反惡熱，面赤，多汗，心煩，渴喜冷飲，舌紅，苔黃而燥，脈洪大有力?！痉治觥坎C：邪入氣分，病變以胃為主；邪正劇爭，熱熾傷津。辨證要點：壯熱、多汗、渴引、脈洪大?！局畏ā壳鍩岜＝颉痉剿帯堪谆ㄐ翛鲋貏?7

石膏 －辛寒清泄里熱

白虎湯 知母－清熱養(yǎng)陰 甘草，粳米－養(yǎng)胃生津（粳米可用花粉代）

兼肺熱痰咳－加杏仁、瓜蔞皮、銀花、魚 腥草（清肺化痰） 加減法斑疹出血－加生地（涼血養(yǎng)陰） 熱盛動風－加羚羊角、鉤藤、菊花（涼肝 息風）

譫語－加水牛角、連翹、竹葉卷心、蓮子 心（泄熱清心）

78

附：（并發(fā)癥）（1）熱熾陰傷癥見：高熱，小便短澀不利，口渴，無汗，苔黃燥，脈細數。病機：熱結氣分，陰津受傷治法：清熱泄火，滋陰生津方藥：冬地三黃湯（2）陽明熱盛兼津氣耗傷（暑溫）癥見：陽明熱盛癥＋背微惡寒，脈洪大而芤病機：陽明熱盛，津氣耗傷治法：清泄暑熱，益氣生津方藥：白虎加人參湯79

（3）暑傷津氣（見于暑溫）癥見：身熱，心煩，口渴自汗，體倦少氣，脈虛無力。病機：暑熱未解，津氣兩傷治法：清熱滌暑，益氣生津方藥：王氏清暑益氣湯（4）津氣欲脫（見于暑溫）癥見：身熱已退，自汗不止，氣短喘促，脈虛欲絕或散大無根。病機：暑熱耗傷津氣，以致津氣大虛，正氣耗散欲脫治法：補氣斂津，生脈固脫方藥：生脈散80

人參（甘溫）--益氣生津固脫生脈散五味子－酸甘斂陰

麥冬（甘寒）--生津（5）亡陽癥癥見：冷汗淋漓，四肢厥冷，神志不清，脈微欲絕。病機：汗出過多，陰損及陽，陽氣外脫。治法：回陽固脫，或益氣回陽，斂汗固脫。方藥：生脈散加附子，參附龍牡湯81

[注意點]（1）白虎湯禁忌證（吳鞠通《溫病條辨·上焦篇第九條》）吳鞠通：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也?！?2

“脈浮弦而細者，不可與也”脈細－陰虛血少陰虛血少不能柔養(yǎng)筋脈，欲作虛風脈弦－主筋脈拘急內動之兆陰虛外感之體脈?。飧行皻馑拢顷柮鳠釤胫蟆懊}沉者，不可與也”沉實有力－陽明腑實證－治當攻下脈沉（非白虎湯力所能及）沉而無力－多見腎陽衰微之證（不能用白虎湯傷其陽）83

“不渴者，不可與也”

里熱不盛，津液未傷不渴發(fā)熱而不渴－濕熱之證－用白虎湯有冰 伏濕邪之弊“汗不出者，不可與也” 傷寒表不解－辛溫解表發(fā)熱而汗不出溫病表邪未盡－辛涼解表 溫病后期，陰津虧損，無源作 汗－生津養(yǎng)陰84

（2）石膏臨床運用溫病有溫熱和濕熱兩個不同類型，石膏只能用于治療溫熱證候類的溫病，濕熱型則不適宜，誤用反使病情惡化，所以不能濫用，這是辨證治療的關鍵。85

（3）白虎湯、白虎加人參湯、清暑益氣湯比較 白虎湯 白虎加人參湯清暑益氣湯病機暑熱亢盛暑熱亢盛暑熱衰減，津氣 津液受傷津氣耗傷兩傷，正氣虛弱主證陽明氣分陽明氣分暑熱內蒸證（身 熱盛證熱盛證熱、心煩、口渴) ＋汗多，背微＋元氣虛弱惡寒，脈洪大（自汗、體倦少 而芤等氣、脈虛無力等) 86

（4）惡寒（表證）與背微惡寒辨證表證惡寒－必有頭痛、無汗或少汗、脈浮－病邪在表（發(fā)熱惡寒并見，為全身 性）背微惡寒－心煩渴飲、汗多、脈洪大而芤 －里熱證、氣陰兩傷（身先熱，背后 寒，汗多時明顯）87

（5）背微惡寒辨證本癥除暑入陽明、氣陰兩傷出現外，傷寒少陰病亦可出現背微惡寒，其主要鑒別如下：少陰陽虛口中和，脈微細－附子湯加灸 背微惡寒

（灸法：大椎、關元、氣海等穴)陽明熱盛 口中燥，脈洪大而芤－白虎加 人參湯88

（四）邪熱在腸1、熱結腸腑[證候]日晡潮熱，大便秘結或純利稀水，腹?jié)M硬痛，或時有神昏譫語，舌苔黃燥或起芒刺，脈沉實有力。[分析]病機－肺經邪熱下移大腸，與腸中積滯糟粕互結而成。日晡潮熱－里熱熏蒸，熱結腸實。（日晡：申時下午3~5時，適當陽明經氣旺盛，與邪相爭劇烈）時有譫語－里實壅塞，濁氣上擾神明便秘，或純利稀水－陽明里實或熱結旁流腹?jié)M硬痛－腸中燥屎結滯，氣機不暢苔焦躁或灰黑而燥或起芒刺，脈沉實有力－里熱成實之象89

辨證要點：日晡潮熱，大便秘結或熱結旁流，腹?jié)M硬痛，舌苔焦躁，脈沉實有力。[治法]攻下軟堅泄熱[方藥]調胃承氣湯大黃－苦寒攻下泄熱調胃承氣湯芒硝－咸寒軟堅 炙甘草－緩硝、黃之峻下90

附：腑實兼證（1）肺氣不降證候：喘促不寧，痰涎壅盛，苔黃膩，脈右實大。治法：臟腑合治法方藥：宣白承氣湯（2）熱閉心包證候：神昏，舌蹇，肢厥，舌紅絳，苔黃燥治法：攻下熱結，清心開竅（兩少陰合治法）方藥：牛黃承氣湯（安宮牛黃丸、大黃）91

（3）陰液虧損證候：口干咽燥，舌苔黃燥，脈沉細治法：攻下燥結，滋陰增液（氣血合治法）方藥：增液承氣湯（4）氣液兩虧證候：口干咽燥，倦怠少氣，苔焦，脈沉弱治法：攻下燥結，補益氣陰（邪正合治法）方藥：新加黃龍湯（增液、調胃，參歸、姜汁、海參）92

（5）小腸熱盛證候：小便赤痛，時煩渴甚等治法：二腸合治法（攻下熱結，清泄火腑）方藥：導赤承氣湯（硝、黃、黃連、柏、生地，赤芍）[注意點]（1）溫病使用下法的原則 臨床上應掌握一定的指征：熱邪亢盛的情況下；腹部比較脹；大便不通 （2）通下法的作用機理93

2、腸熱下利[證候]身熱，下利稀便，色黃穢臭，肛門灼熱，咳嗽，胸脘煩熱，口渴，苔黃，脈數。[分析]病機－肺胃邪熱下移大腸，熱迫下利辨證要點－身熱下利，苔黃脈數[治法]清熱止利[方藥]葛根芩連湯94

附：肺燥腸熱，絡傷咳血（見于秋燥）癥見：咳嗽痰少粘，甚則咳痰帶血，胸脅疼痛，腹部灼熱，大便泄瀉，舌紅苔黃干，脈數。病機：燥熱化火，肺熱下移大腸，肺絡受傷。治法：潤肺清腸，清熱止血方藥：阿膠黃芩湯95

[注意點]腸熱下利與熱結旁流的鑒別 病機－肺胃邪熱下移大腸 腸熱下利 下利稀便穢臭 證狀 辨證 肛門灼熱，腹不硬痛 病機－結不下而水獨行（燥屎內結） 熱結旁流 下利惡臭稀水 證狀 腹部脹滿硬痛 96

（五）熱郁少陽（多見于春溫）[證候]身熱，口苦而渴，干嘔，心煩，小便短赤，胸脅滿悶不舒，舌紅苔黃，脈弦數。[分析]病機－熱郁膽腑，樞機不利辨證要點－身熱，口苦，心煩，脈弦數[治法]苦寒清熱，養(yǎng)陰透邪[方藥]黃芩湯加豆豉玄參方97

（六）熱盛動風（可見于春溫、暑溫、風溫）[證候]高熱不退，頭痛頭脹，煩悶躁擾，甚則神昏，手足抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，舌紅苔黃，脈弦數，或舌紅絳，脈細弦數。[分析]病機－邪熱熾盛，灼傷肝陰，引動肝風（實熱動風之證）辨證要點－高熱不退，煩悶躁擾，手足抽搐[治法]涼肝息風，增液舒筋[方藥]羚角鉤藤湯98

三、營分證治氣分邪熱不解（風溫、暑溫、春溫）衛(wèi)分（逆?zhèn)鳎L溫）營分病發(fā)于里（里熱外發(fā)）（春溫）病理特點：1、營熱熾盛，熱擾心神（時有譫語），熱竄血絡（紅疹）和熱閉心包（神昏譫語），此為邪熱熾盛表現。2、心營陰津受損。此為正虛表現。治療原則：清營透熱（熱灼營陰） 清心開竅（熱陷心包） 滋養(yǎng)營陰－為輔99

1、熱灼營陰（見于風溫、春溫、暑溫）[證候]身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，斑疹隱隱，咽燥口干反不甚渴，舌質紅絳而干，苔薄或無苔，脈細數。[分析]病機－營熱蒸騰，營陰受灼，心神受擾辨證要點－身熱夜甚，心煩譫語，舌紅絳[治法]清營解毒，透熱養(yǎng)陰[方藥]清營湯

100

附：（1）氣營兩燔（多見于風溫、春溫、暑溫）癥見：壯熱，口渴，心煩躁擾，舌紅絳，苔黃，脈數。病機：邪熱燔灼氣營分治法：清氣涼營方藥：加減玉女煎此方系吳鞠通根據張景岳玉女煎加減而成。因風溫、春溫起于手太陰肺經，原方牛膝其性趨下，不合在上治療原則，故去之。以生地換熟地，加玄參，取其滋陰涼營之義。101

（2）熱在心營，下移小腸（多見于伏暑）癥見：身熱夜甚，心煩不寐，口干但不甚渴飲，小便短赤熱痛，舌紅絳，脈細數。病機：心營熱熾，下移小腸治法：清心涼營，清瀉小腸方藥：導赤清心湯102

2、熱陷心包[證候]身灼熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌色鮮絳，脈細數。[分析]病機－邪熱內陷，閉阻心包，擾害神明辨證要點－身熱肢厥，神昏譫語，舌色鮮絳[治法]清心涼營，豁痰開竅[方藥]清宮湯送服安宮牛黃丸，或至寶丹、紫雪丹安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹皆性涼而有清熱解毒、開竅止痙之功，屬涼開之劑，溫病有“三寶”之稱?！叭龑殹本唧w運用：103

安宮牛黃丸紫雪丹 至寶丹（醒腦靜） （新雪丹）作用：清熱解毒，豁清熱解毒，鎮(zhèn)開竅除痰之力痰開竅力強，痙息風力強，較優(yōu)，清熱鎮(zhèn)

鎮(zhèn)靜息風力較差開竅之力較差痙之力較差適應證：高熱，昏迷，高熱抽搐，昏昏迷較深，發(fā)痰涎壅盛者迷不深者 熱不甚者用量：1－2粒/日 1.5g－3g/次 1粒/次 分1－3次服 2次/日 （1粒3g） （1丸3g）嘰嘰咕咕 乒乒乓乓 昏昏沉沉104

附：（1）暑厥癥見：突然昏倒，不省人事，身熱氣粗，喉中痰鳴，脈滑數，甚則四肢厥逆，脈沉伏或沉澀。病機：暑熱病邪直中心包，閉阻心竅治法：清心開竅，宣通氣機方藥：安宮牛黃丸或紫雪丹+行軍散（2）熱陷心包，瘀血阻絡癥見：身灼熱，神昏譫語，舌蹇，舌紫暗，脈沉澀。病機：血分瘀熱，內閉心包治法：清心豁痰，通瘀開竅方藥：犀地清絡飲105

[注意點]（1）熱灼營陰與熱陷心包熱灼營陰 多由氣分傳入，輕－時有譫語 神志異常熱陷心包 多由逆?zhèn)魉?，重－神昏譫語 或昏憒不語（舌蹇、肢厥）（2）暑厥與中風鑒別暑厥 身熱氣粗，肢厥，夏暑之令 發(fā)病急驟，突然昏倒中風 口眼歪斜，半身不遂，四季 均可發(fā)生106

3、內閉外脫[證候]身熱，神志昏憒不語，倦臥，汗多氣短，脈細無力，甚者身熱驟降，煩躁不寧，呼吸淺促，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微細欲絕。[分析]病機－邪熱郁結，內閉心包，津氣耗損，陽氣外脫辨證要點－身熱，神昏，肢厥，汗多，脈微[治法]清心開竅，固脫救逆[方藥]生脈散（亡陰），參附湯（亡陽）合溫病“三寶”回陽固脫之法，用于急救，陽回脫止，不可再用。恐助熱戀邪，須視具體情況辨治。107

四、血分證治血分證指熱邪深入，引起動血、耗血所產生的一類證候。衛(wèi)、氣分邪熱不解營分熱盛 血分（多見于風溫、病發(fā)于里（伏氣溫?。? 春溫、暑溫）病理特點：邪熱熾盛，化火生毒，陰血耗損治療原則：涼血解毒，滋陰增液，活血散血葉天士：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”108

1、熱盛動血[證候]身灼熱，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，斑疹顯露，或斑色紫黑，或吐、衄、便、尿血，舌質深絳，脈細數。[分析]病機－血熱熾盛，迫血妄行，陰血耗傷（邪盛正虛，病情危重）辨證要點－灼熱躁擾，斑疹，出血，舌深絳[治法]清熱解毒，涼血散血[方藥]犀角地黃湯109

熱灼營陰－熱竄營絡（斑疹隱隱）斑疹 熱盛動血－迫血妄行，外溢肌膚（斑 疹顯露，成塊成片，各種出血見癥）110

[注意點] 證候－血從上溢（咳血、衄血） 上焦 治療－犀角地黃湯合銀翹散出血 證候－吐血、便血、斑疹紫黑， 中焦 兼陽明經腑證證治 治療－犀角地黃湯合白虎湯或承 氣湯 證候－時欲漱口不欲咽，大便黑 下焦 而易 治療－犀角地黃湯111

2、熱與血結[證候]少腹堅滿，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，時清時亂，口干，漱水不欲咽，舌紫絳或有瘀斑，脈細澀。[分析]病機－熱毒內陷血分，瘀熱互結，蓄積少腹辨證要點－少腹堅滿疼痛，舌紫絳或有瘀斑，脈細澀[治法]涼血逐瘀[方藥]桃仁承氣湯112

桃核承氣湯－桃仁、大黃、芒硝、桂、炙甘草－去桂《傷寒論》 枝之溫，炙甘草之緩桃仁承氣湯－加丹皮、赤芍、當歸－加強涼血散血之《溫病條辨》 力113

五、后期證治 合理治療衛(wèi)、氣、營、血階段 痊愈

余熱未清，氣陰兩傷 邪留陰分后期陰虛火熾 邪少虛多－清解余邪 真陰耗竭 扶助正氣 虛風內動扶助正氣－以滋陰增液為主（肺胃、心腎、肝腎真陰）114

1、余熱未清，氣陰兩傷[證候]低熱，口舌干燥而渴，虛煩不眠，氣短神疲，時時泛惡，納谷不馨，舌紅而干，脈細數無力。[分析]病機－氣分證后期，余邪未凈，氣陰兩傷辨證要點－低熱，口干，氣短，舌紅而干[治法]清熱生津，益氣和胃[方藥]竹葉石膏湯（白虎湯去知母+麥冬、半夏、竹葉、人參）115

附：（1）痰瘀阻滯機竅（見于春溫、暑溫后遺癥）癥見：肢顫拘攣，神呆失語，喉中痰鳴等（見于流腦、乙腦后遺癥）病機：余邪未盡，痰瘀滯絡，閉阻機竅治法：活血祛瘀，豁痰開竅方藥：三甲散加減 三甲（地鱉蟲、穿山甲、鱉甲)－破滯通瘀散邪三甲散柴胡－疏肝解郁 桃仁－活血祛瘀 僵蠶－豁痰祛風116

（2）余邪未凈，肺胃陰傷癥見：低熱，干咳，口舌干燥而渴，舌紅少苔，脈細病機：余邪未盡，肺胃陰傷治法：清滌余邪，滋養(yǎng)肺胃陰津方藥：沙參麥冬湯 如偏于胃陰傷者，方用益胃湯（3）邪熱已退，氣陰兩傷癥見：身熱已退，氣短，口燥，納差，脈細數病機：邪熱已退，氣陰兩傷治法：益氣養(yǎng)陰方藥：薛氏參麥湯117

2、陰虛火熾[證候]身熱，心煩躁擾不寐，口躁咽干，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細數。[分析]病機－熱傷腎陰，無以制約心火，心火亢盛，心腎不交辨證要點－身熱，心煩不寐，舌紅，脈細數[治療]清熱降火，育陰安神[方藥]黃連阿膠湯118

附：暑傷心腎（見于暑溫）癥見：心中煩熱，消渴不已，肢體麻痹，舌紅絳，苔黃燥，脈細數。病機：暑熱久羈，劫傷腎陰，傷及心腎，水火不濟。多見于暑溫的后期階段。治法：清心火，滋腎水方藥：連梅湯119

3、邪留陰分[證候]夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，舌紅苔少，脈沉細略數。[分析]病機－溫病后期，正虛邪戀，余邪留伏陰分，乃邪少虛多之證候辨證要點－夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔本證見《溫病條辨》下焦篇第12條：“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之?！?20

邪留陰分少陽瘧證（暑濕類瘧)癥狀夜熱早涼暮熱早涼 熱退無汗 汗出熱解， 口不甚渴或不渴渴飲，渴飲 舌紅苔少，脈沉細略數舌紅苔黃，脈弦病機溫病后期，邪留陰分邪在氣分，郁伏少陽方藥青蒿、鱉甲青蒿、鱉甲 知母、丹皮 知母、丹皮 生地 花粉、桑葉功能清熱滋陰透邪 清熱生津止渴 （以清陰分邪熱為主）（以清氣熱為主）121

[注意點]陰虛火熾與邪留陰分鑒別：

陰虛火熾 邪留陰分病機熱傷腎陰，正虛邪戀，余邪留伏陰分 心火亢盛