兒科學(xué)9循環(huán)系統(tǒng)疾病

兒科學(xué)9循環(huán)系統(tǒng)疾病

小兒循環(huán)系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)

（一）心臟的胚胎發(fā)育胚胎第2周——原始心臟形成

心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期

胚胎第4周——有循環(huán)作用

是第2~8周，畸形發(fā)生主

胚胎第8周——房室中隔長(zhǎng)成,

要在此期間四腔心臟

（二）胎兒血循環(huán)及其特點(diǎn)

（三）生后血循環(huán)的改變（斷臍后）

A、胎盤(pán)循環(huán)終止B、兩個(gè)關(guān)閉：

a)、右心房血容量↓、壓力↓→左、右心房壓力差改變→卵圓孔功能上關(guān)閉→生后5~7個(gè)月解剖上關(guān)閉b)、肺循環(huán)壓力↓，體循環(huán)壓力↑，動(dòng)脈導(dǎo)管血流↓→動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉主動(dòng)脈血氧含量較高→動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮（→生后3個(gè)月解剖上關(guān)閉）

C、肺血管阻力↓→肺血流量↑→左心房壓力↑>右心房壓力（→卵園孔關(guān)閉）（四）心率及血壓

心率：新生兒—120~140次/分<1歲——110~130次/分2~3歲—100~120次/分4~7歲—80~100次/分8~14歲—70~90次/分特點(diǎn)：年齡越小越快，易受內(nèi)、外因素影響（如哭鬧、吸吮、T）。T↑10CP↑10~15次/分，睡眠時(shí)↓20次/分，<5歲以交感神經(jīng)調(diào)節(jié)占優(yōu)勢(shì)，>5歲具成人特征（交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)），10歲神經(jīng)調(diào)節(jié)完善。

（四）心率及血壓血壓：收縮壓=[（年齡×2）+80]×0.133Kpa(1mmHg=0.133Kpa)或mmHg值÷7.5=Kpa舒張壓=2/3收縮壓（下肢血壓比上肢血壓高20mmHg）高血壓——高于標(biāo)準(zhǔn)20mmHg（2.67Kpa）低血壓——低于標(biāo)準(zhǔn)20mmHg（2.67Kpa）；收縮壓<10.0~10.7Kpa(75~80mmHg)特點(diǎn)：年齡越小，血壓越低（五）小兒心臟體檢特點(diǎn)

視診心尖搏動(dòng)

新生兒——胸骨左緣第三或四肋間隙鎖中線外1cm處

（范圍2~3cm2）1~2歲——胸骨左緣第四肋間鎖中線外1cm處5~7歲——胸骨左緣第五肋間鎖中線上

異常左室增大——心尖搏動(dòng)偏向左下，降低1~2肋間右室增大——心尖搏動(dòng)彌散于心前區(qū)，亦可波及劍突下

（五）小兒心臟體檢特點(diǎn)

觸診用右手食指尖或小魚(yú)際肌觸診（血管觸診通常查股A）胸骨左緣第2~4肋間——收縮期震顫，

多為先天性心臟病震顫心尖部——多為舒張期震顫，多為風(fēng)心（二狹）胸骨左緣第1、2肋間——連續(xù)性震顫，

多為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

（五）小兒心臟體檢特點(diǎn)

叩診間接叩診法:嬰兒可只叩出左右最大心界以判定有無(wú)擴(kuò)大；年長(zhǎng)兒與成人同。<2歲心臟呈橫位，以后變?yōu)樾蔽?。心臟形狀出生時(shí)球形→圓椎形→橢園形→長(zhǎng)橢園形

（五）小兒心臟體檢特點(diǎn)

聽(tīng)診

可不受體位限制，安靜聽(tīng)診即可

特點(diǎn)：新生兒可聽(tīng)到近似胎兒心音；常有竇性心律不齊；P2>A2;比成人易聽(tīng)到S3，位于胸骨左緣二、三肋間的SMI~Ⅱ級(jí)可為生理性雜音。

先天性心臟病小兒常見(jiàn)的心臟病，其中以房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥多見(jiàn)一、先天性心臟病病因

內(nèi)因——遺傳因素（染色體易位或畸變）

外因——主要是宮內(nèi)感染（如風(fēng)疹、流感、腮腺炎等）射線、藥物（抗癌藥、鎮(zhèn)靜劑）等。

二、先天性心臟病分類(lèi)

（據(jù)血液分流情況分）左向右分流型(潛在青紫型)

——體、肺循環(huán)間有異常通道，如：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。血液流動(dòng)有兩種情況：一般情況時(shí)，左向右，故無(wú)青紫；當(dāng)哭鬧、肺炎、心衰等時(shí)右向左，出現(xiàn)青紫，隨誘因解除而緩解消退。二、先天性心臟病分類(lèi)

（據(jù)血液分流情況分）

右向左分流型——體、肺循環(huán)間有異常通道，血液自右向左，早期即有青紫（青紫型）且持續(xù)不退，此型較重。如：法洛氏四聯(lián)癥無(wú)分流型——體、肺循環(huán)間無(wú)異常通道，無(wú)青紫。（無(wú)青紫型）如：肺動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，右位心等。

三、先天性心臟病病理生理動(dòng)脈血氧飽和度下降；心室負(fù)荷過(guò)重；循環(huán)血量的改變及無(wú)效循環(huán)；肺動(dòng)脈高壓

三、先天性心臟病病理生理

房間隔缺損三、先天性心臟病病理生理

室間隔缺損三、先天性心臟病病理生理動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

四、先天性心臟病診斷步驟

（一）詳細(xì)詢問(wèn)病史：母親孕況——孕期前3個(gè)月有無(wú)病毒感染染等因素?；純翰∈贰纾鹤杂子袧撛谛曰虺掷m(xù)性紫紺、活動(dòng)或哭吵后氣急，?；挤窝谆蛐墓Σ蝗?，應(yīng)考慮先心可能。

四、先天性心臟病診斷步驟（二）全面體檢發(fā)現(xiàn)患兒有其他畸形或杵狀指等時(shí)，應(yīng)全面查體。如果發(fā)現(xiàn)胸骨左緣2~4肋間SMⅡ級(jí)以上，或心臟擴(kuò)大，即可初步確定有心臟畸形。

四、先天性心臟病診斷步驟

<3歲有雜音；生后3~6個(gè)月出現(xiàn)雜音；無(wú)雜音，但常出現(xiàn)紫紺、

應(yīng)疑為先心

患肺炎并常合并心衰。

另：學(xué)齡兒雜音（器質(zhì)性）應(yīng)別于風(fēng)心個(gè)別新生兒出現(xiàn)雜音（不一定是先心）；小兒發(fā)育良好，雜音在>6m后消失（可能無(wú)先心），

>3歲現(xiàn)雜音（可能為獲得性）。關(guān)于雜音先天性心臟病診斷步驟

(三)鑒別類(lèi)型

類(lèi)型室間隔缺損VSD房間隔缺損ASD動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA法洛氏四聯(lián)癥TOF分類(lèi)左向右分流左向右分流左向右分流右向左分流癥狀一般發(fā)育落后，乏力，活動(dòng)后心悸、咳嗽、氣短、晚期出現(xiàn)動(dòng)脈高壓時(shí)有青紫。發(fā)育落后、乏力、青紫，蹲踞，可陣發(fā)性昏厥。心臟體征雜音部位

第3-4肋間第2-3肋間第2肋間

第2-3肋間雜音響度

和性質(zhì)Ⅱ-Ⅴ級(jí)粗糙全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣

Ⅱ-Ⅲ收縮期吹風(fēng)樣雜音，

傳導(dǎo)范圍小

Ⅱ-Ⅳ級(jí)連續(xù)機(jī)器樣雜音，向頸部傳導(dǎo)

Ⅱ-Ⅳ

噴射收縮期雜音，傳導(dǎo)廣

震顫有

無(wú)有可有

P2亢進(jìn)

亢進(jìn)、固定分裂亢進(jìn)

減低X線檢查房室增大左、右室大及左房可大右房、右室可大左房、左室可大

右室肥厚，心尖上翹呈靴形

肺動(dòng)脈段

凸出凸出

凸出凹陷

肺野充血

充血充血

少血（清晰）

肺門(mén)‘舞蹈’

有

有

有無(wú)

心電圖可正常，也可左室或左、右室肥大不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥大左室肥大，左房可肥大右室肥大

左向右分流型先心病的共同特點(diǎn)

A、一般情況下無(wú)青紫，當(dāng)哭吵、患肺炎或心功不全、右心壓力高于左心壓力時(shí)，即可出現(xiàn)紫紺。B、心前區(qū)有粗糙的雜音，于胸骨左緣最響。C、均有肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線見(jiàn)肺門(mén)血管影增粗。D、因體循環(huán)血量減少，影響生長(zhǎng)發(fā)育。

五、先天性心臟病治療

（一）內(nèi)科治療

1、防心衰——合理的生活制度，適量活動(dòng)，洋地黃制劑等；不宜長(zhǎng)期用利尿劑或低鈉飲食，以免合并電解質(zhì)紊亂。2、心律不齊——酌情應(yīng)用抗心律失常類(lèi)藥。3、防治感染——預(yù)防、避免各類(lèi)感染，作撥牙、