貝那普利-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例

貝那普利-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例病史患者男性，80歲發(fā)作性胸悶半月，加重9小時(shí)發(fā)作性胸悶，伴胸骨后燒灼樣疼痛，多于夜間發(fā)作，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。入院前9小時(shí)，患者于睡眠中突發(fā)胸悶，伴氣短、出汗，持續(xù)30分鐘方逐漸減輕。既往高血壓病史1年，最高150/100mmHg，未服用藥物治療。無(wú)煙酒藥物嗜好。否認(rèn)家族史。體格檢查BP：137/70mmHg。雙肺呼吸音清，可聞及少量濕啰音。心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部體征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查甘油三酯：1.13mmol/L膽固醇：5.12mmol/L高密度脂蛋白膽固醇：1.27mmol/L低密度脂蛋白膽固醇：3.66mmol/L血糖：5.74mmol/LBNP:205pg/ml血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、離子均正常心電圖入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病2級(jí)胸片2024/1/4心臟彩超

主動(dòng)脈竇輕寬，主動(dòng)脈明顯增寬主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全（大量返流）主動(dòng)脈瓣三瓣葉，瓣緣回聲增強(qiáng)，瓣葉開放尚可，對(duì)合不良，可見明顯關(guān)閉裂隙二、三尖瓣中量返流左室增大，左房輕大，右心飽滿左室側(cè)壁、后壁、下壁中下段運(yùn)動(dòng)幅度偏低中度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈增寬左心功能輕度減低冠脈造影診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（D期）高血壓病2級(jí)AR的流行病學(xué)InternationalJournalofCardiology2015,201:547–548Detectionrateofaorticstenosis(AS),aorticregurgitation(AR),severeAS(SAS)andsevereAR(SAR)ingroupsdividedbyage.12Thepercentagesofsevereaorticstenosis(SAS)patientshavingaorticregurgitation(AR)andsevereAR(SAR)patientshavingaorticstenosis(AS).病因分析2024/1/4

分期定義描述A期危險(xiǎn)期患者具有發(fā)生心臟瓣膜病的危險(xiǎn)因素B期進(jìn)展期患者具有進(jìn)展性心臟瓣膜病（無(wú)癥狀的輕中度病變）C期無(wú)癥狀重度病變前期無(wú)癥狀重度病變C1期：左右心室功能尚可代償C2期：左右心室功能失代償D期有癥狀重度病變期出現(xiàn)心臟瓣膜病導(dǎo)致的相關(guān)癥狀分期(ABCD)2024/1/4分期(ABCD)2024/1/4主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全各期壓力變化2024/1/4處理流程2024/1/4治療外科手術(shù)？經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)?藥物治療？TAVI-AR:目前證據(jù)有限2024/1/42014AHA/ACC《心臟瓣膜病患者管理指南》2024/1/4藥物治療I類推薦對(duì)于慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者（B期或C期）推薦積極控制高血壓（收縮壓>140mmHg），優(yōu)先選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑或ACEI/ARB。（B類證據(jù)）IIa類推薦嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)癥狀伴或不伴左室功能不全(C2或D期）不能進(jìn)行手術(shù)者，使用ACEI/ARB或β阻滯劑進(jìn)行藥物治療是合理的。（B類證據(jù)）藥物治療2024/1/4藥物推薦推薦類別證據(jù)水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))且LVEF≤35%的患者，推薦使用ⅠAAMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，推薦使用ⅠBARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ⅠALVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅡbA伊伐布雷定竇性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI(或ARB)和醛固酮受體拮抗劑(或ARB)治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，且持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))，應(yīng)考慮使用ⅡaB如不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min，也可考慮使用ⅡbC2014

中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南慢性HF-REF的基本治療方案

“金三角”

2024/1/4ACEI(或ARB)β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ACEI是心衰的基石和首選藥物不能耐受ACEI的患者可用ARB癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用，能改善患者預(yù)后抑制醛同酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益ACEI(ARB替代)和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案治療藥物治療：

貝那普利10mg日一次倍他樂克12.5mg日兩次螺內(nèi)酯20mg日一次氫氯噻嗪12.5mg日一次貝那普利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)馬懷英.中國(guó)臨床康復(fù).2005,9(47):22-24納入100例收縮性心力衰竭患者，隨機(jī)分為3組：常規(guī)治療對(duì)照組20例，纈沙坦組40例(常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦80mg/d)，鹽酸貝那普利組40例(常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸貝那普利10mg/d)，連續(xù)治療16周，評(píng)估對(duì)心衰臨床癥狀評(píng)分的改善作用*P＜0.05vs基線；#P＜0.05vs常規(guī)治療組心力衰竭臨床癥狀評(píng)分(分)基線貝那普利治療16周后基線常規(guī)治療16周后*#心力衰竭臨床癥狀評(píng)分(總分0-13分)：休息狀態(tài)下呼吸困難4分端坐呼吸4分夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥2分平地走路困難2分活動(dòng)后呼吸困難1分*#基線纈沙坦治療16周后-20020權(quán)重均數(shù)差(95%CI)貝那普利組*空白對(duì)照組*權(quán)重李媛等(2005)孫立宏(2010)李香等(2007)張艷麗(2005)鄭津昱等(2009)Overall0.90(-3.81，5.61)4.50(2.69，6.31)12.00(3.99，20.01)1.00(-2.30，4.30)15.00(12.02，17.98)6.46(0.93，12.00)#39，4.4(10.1)50，8(4.5)65，16(16.1)30，2(6)30，21(7.43)21438，3.5(10.9)50，3.5(4.75)62，4(28.1)30，1(7)30，6(3.79)21019.6222.3215.4721.1521.44100.00空白對(duì)照組貝那普利組LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)NatlMedJChina,October14,2014Vd.94,No.37*數(shù)據(jù)分別表示：患者例數(shù)，LVEF變化值(標(biāo)準(zhǔn)差)EVIDENCECHINA-CHF研究：中國(guó)慢性心衰患者應(yīng)用貝那普利的療效與安全性薈萃分析，納入16項(xiàng)試驗(yàn)共1403例中國(guó)慢性心衰患者，其中5項(xiàng)試驗(yàn)涉及貝那普利(常規(guī)治療+貝那普利)與空白對(duì)照(常規(guī)治療)對(duì)比，貝那普利組患者214例，劑量范圍5-20mg/d，平均治療3.6個(gè)月貝那普利提高LVEF6.5%#P=0.022隨訪28入院時(shí)超聲多普勒20150204升主動(dòng)脈直徑5.42cm主動(dòng)脈瓣返流面積

15.0

cm22024/1/4左心室短軸縮短率25.3%左心室射血分?jǐn)?shù)48.9%左心室舒張末直徑67.2mm左心室短軸縮短率26.2%左心室射血分?jǐn)?shù)50.4%左心室舒張末直徑68.3mm20150204201503122024/1/420150204縮短率25.3%左心室射血分?jǐn)?shù)48.9%左心室舒張末直徑6.72cm肺動(dòng)脈壓力47mmHg20150312肺動(dòng)脈壓力34mmHg藥物調(diào)整？患者因素2024/1/420150506左心室短軸縮短率22.2%左心室射血分?jǐn)?shù)43.7%左心室舒張末直徑69.8cm肺動(dòng)脈壓力53mmHg藥物調(diào)整洛汀新10mg，逐漸加量至靶劑量20mg繼續(xù)服用利尿劑

2024/1/420150907左心室短軸縮短率28.1%左心室射血分?jǐn)?shù)53.3%左心室舒張末直徑68.6cm肺動(dòng)脈壓力45m