附表1-醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑研制情況申報(bào)表_第1頁(yè)
附表1-醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑研制情況申報(bào)表_第2頁(yè)
附表1-醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑研制情況申報(bào)表_第3頁(yè)
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附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑研制情況申報(bào)表受理號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑名稱劑型規(guī)格注冊(cè)分類制劑注冊(cè)申請(qǐng)人聯(lián)系人聯(lián)系電話學(xué)研究研究項(xiàng)目研究機(jī)構(gòu)名稱研究地點(diǎn)體系認(rèn)證起止日期研究負(fù)責(zé)人處方/工藝研究(具體樓座、實(shí)驗(yàn)室)(如GLP、GMP等)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究樣品試制穩(wěn)定性研究研究主要儀器設(shè)備型號(hào)研究主要儀器設(shè)備型號(hào)(樣品試制設(shè)備填下頁(yè))對(duì)照品/標(biāo)準(zhǔn)品來(lái)源批號(hào)數(shù)量剩余量

藥學(xué)研究原料藥/藥材來(lái)源批號(hào)數(shù)量注冊(cè)情況品試制批號(hào)試制日期用途主藥投量試制量使用量剩余量主要設(shè)備試制地點(diǎn)主要設(shè)備試制地點(diǎn)(具體樓座、實(shí)驗(yàn)室)試制原始記錄共頁(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）主要檢驗(yàn)儀器檢驗(yàn)地點(diǎn)主要檢驗(yàn)儀器檢驗(yàn)地點(diǎn)(具體樓座、實(shí)驗(yàn)室)檢驗(yàn)原始記錄共頁(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）藥理毒理研究研究項(xiàng)目研究機(jī)構(gòu)名稱研究地點(diǎn)體系認(rèn)證起止日期樣品量研究負(fù)責(zé)人藥效一般藥理急性毒性長(zhǎng)期毒性過(guò)敏性溶血性局部刺激性致突變生殖毒性致癌性依賴性藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來(lái)源清潔級(jí)別數(shù)量合格證號(hào)聲明本報(bào)告表中填寫內(nèi)容和所附資料均屬實(shí)。如查有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)負(fù)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名及簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年月日注：其他需要說(shuō)明的情況可另附頁(yè)。本表一式四份，其中三

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