妊娠期特有疾病課件

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【概念】

妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy)：是妊娠其特有的疾病。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率和死亡率的主要原因?！久竣偃焉镏卸景Y應(yīng)用于早期，現(xiàn)已摒棄了。②EPH-syndrome(水腫蛋白尿高血壓綜合征）③EPH-gestosis（水腫蛋白尿高血壓妊娠?。躳regnancy-inducedhypertension(妊娠誘發(fā)高血壓）⑤hypertensivestates(ordisorders)of(orin)pregnancy(妊娠高血壓病變）⑥preclampsia-eclampsiasyndrome(子癇前期-子癇綜合征）⑦pregnancy-inducedhypertensionsyndrome(妊娠高血壓綜合征，簡稱妊高征PIH)⑧hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊娠期高血壓疾病)本病命名強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓，蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓，蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失?！景l(fā)生率】

1988年國內(nèi)對4萬8千孕婦進(jìn)行調(diào)查,約9.4%孕婦發(fā)生不同程度的妊娠期高血壓疾病。國外的報道為7%-12%。城市明顯高于農(nóng)村,與氣候變化,文化程度,及身體素質(zhì)有一定關(guān)系。

【高危因素】①精神過分緊張或受刺激者②寒冷季節(jié)或氣溫變化過大；③年輕初孕婦或高齡初孕婦；（年齡小于18歲或大于40歲）④慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病病史的孕婦，抗磷脂綜合征；⑤營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者，低社會經(jīng)濟(jì)狀況;⑥體型矮胖者；⑦子宮張力過高如羊水過多、多胎妊娠、巨大兒者；⑧家庭中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者。⑨遺傳因素：血管緊張素基因T235陽性【病因】

妊娠期高血壓疾病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未清楚，對其探討已由細(xì)胞病理、生化代謝進(jìn)入分子生物學(xué)研究階段，由于實(shí)驗(yàn)方法的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)了許多與妊娠期高血壓疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的因素，建立了免疫學(xué)說、胎盤淺著床學(xué)說、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說、遺傳學(xué)說、營養(yǎng)缺乏學(xué)說、胰島素抵抗等學(xué)說。2.病因?qū)W說(1)免疫學(xué)說：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎兒母體間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。這種免疫平衡一旦失調(diào)，即可導(dǎo)致一系列血管內(nèi)皮細(xì)胞病變，從而發(fā)生妊娠期高血壓疾病。為什么胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥呢？原因在于：

①胎盤的免疫屏障作用。

②胎膜細(xì)胞抑制NK細(xì)胞對胎兒的損傷。

③母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物作用。其中胎盤的免疫屏障作用最重要。

引起免疫平衡失調(diào)的因素主要有：①妊娠期高血壓疾病與夫妻間組織相容性抗原(HLA)的相關(guān)性。研究表明母胎間HLA抗原相容性越高，越容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病。A.直接作用為免疫基因通過免疫基因產(chǎn)物（如抗原影響巨噬細(xì)胞呈遞抗原）。B.與疾病致病基因連鎖不平衡。C.使母胎間抗原呈遞及識別功能降低，封閉抗體產(chǎn)生不足。②母胎免疫平衡失調(diào)封閉抗體（Ab-Ⅰ）產(chǎn)生不足，胎盤局部免疫反應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)的TCX抗原形成保護(hù)性作用減弱，從而導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病。③同種異體抗原（如滋養(yǎng)細(xì)胞抗原）超負(fù)荷，影響子宮胎盤血管床的發(fā)育和重鑄過程，從而引起妊娠期高血壓疾病。④蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用減弱，防護(hù)性免疫反應(yīng)降低，巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因子（TNF、IL-1），使血液中血小板源性生長因子、內(nèi)皮素、纖維酶原性激活抑制物-1等含量增加。

(2)胎盤淺著床學(xué)說：

目前研究正常妊娠時固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋小動脈逆行浸潤，逐漸取代血管內(nèi)皮，并使血管肌肉彈性層為纖維樣物質(zhì)取代，使血管腔擴(kuò)大，血流增加，這一過程稱之為血管重鑄，深度可達(dá)子宮肌層的內(nèi)1／3。妊娠期高血壓疾病時滋養(yǎng)細(xì)胞浸入僅達(dá)蛻膜層，少數(shù)血管不發(fā)生血管重鑄，致使胎盤缺血。這一現(xiàn)象又稱之為胎盤淺著床，早期滋養(yǎng)細(xì)胞缺氧可能是導(dǎo)致血管床發(fā)育受阻的主要原因。

孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變，即滋養(yǎng)細(xì)胞生理功能改變，導(dǎo)致胎盤生理性血管重鑄障礙，使胎盤灌注量減少滋養(yǎng)細(xì)胞缺血缺氧，其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙是可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力受損和淺著床，其次胎盤生長因子和胎盤血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)下降也影響胎盤淺著床。

（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說：細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等引起血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）一氧化氮（NO）、血管舒張因子前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生增加，導(dǎo)致收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，使血壓升高，導(dǎo)致一系列病理改變。胎盤血管損傷先于其它臟器。

（4）營養(yǎng)缺乏學(xué)說：以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

①妊娠期高血壓疾病患者細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，血清鈣下降，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮，血壓上升；孕20周每日補(bǔ)鈣2g可減低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。

②血硒下降可使前列環(huán)素合成減少，血栓素增加；硒可以防止機(jī)體受脂質(zhì)過氧化物的損害，提高機(jī)體的免疫功能

③鋅在核酸和蛋白質(zhì)的合成過程中起重要作用

④維生素E、C均為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，孕16周每日補(bǔ)充維生素

E400g和維生素C100g可使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率下降18%。（5）胰島素抵抗學(xué)說：高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增強(qiáng)外周血管的阻力，升高血壓。

其他因素血清抗氧化劑活性、血漿高半胱氨酸濃度等作用（6）遺傳學(xué)說：流行病學(xué)資料顯示，有妊娠期高血壓疾病家族史的孕婦要比無家族史者發(fā)病高8倍,認(rèn)為妊娠期高血壓疾病有家族遺傳傾向。但其遺傳方式目前尚未清楚。妊娠期高血壓疾病與其他非妊娠疾病相比,有其特殊性,既患者體內(nèi)有自身及胎兒兩套基因組,因此致病基因可能來自母體,也可來自胎兒,或兩者共同作用而致病。

目前有關(guān)妊娠期高血壓疾病的遺傳模式主要有:

單基因遺傳模式

①常染色體隱性遺傳模式:母親隱性基因致病;

胎兒隱性基因致病;母兒共同隱性基因致病，通過數(shù)理統(tǒng)計分析,提出只有母兒共同表達(dá)隱性致病基因才會發(fā)生妊高征。

②常染色體顯性遺傳：妊娠期高血壓疾病遺傳模式符合常染色體隱性遺傳規(guī)律的同時,

排除了該病有常染色體顯性遺傳可能性。

多基因遺傳模式：指該病受到遺傳因素和環(huán)境因素兩方面的影響。研究發(fā)現(xiàn)許多單卵雙胎的姊妹往往不是都患妊娠期高血壓疾病,所以用單基因隱性遺傳模式無法解釋,認(rèn)為可能是存在多基因遺傳模式,也有可能是致病基因與X染色體連鎖和胚胎發(fā)育中的基因突變而致病。

線粒體遺傳模式,線粒體是胞漿內(nèi)唯一含有遺傳物質(zhì)的細(xì)胞器,線粒體DNA包含編碼22種tRNA、2種rRNA及氧化呼吸鏈有關(guān)酶的基因,由于卵細(xì)胞胞漿容量達(dá),其內(nèi)線粒體數(shù)目多。而精子內(nèi)的線粒體數(shù)目很少,所以線粒體具有母系遺傳性。

目前研究熱點(diǎn)是免疫遺傳和易感基因與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系。

①血管內(nèi)皮損傷的相關(guān)基因：亞甲酸四氫葉酸還原酶基因；脂蛋白脂酶基因；腫瘤壞死因子

基因等；

②血壓調(diào)節(jié)相關(guān)基因：血管緊張素原基因；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因；一氧化氮合成酶基因；內(nèi)皮素1基因等；

③免疫相關(guān)基因:人白細(xì)胞抗原系統(tǒng)基因等。

這些基因在研究妊娠期高血壓疾病的遺傳因素方面提供了廣泛的依據(jù),但仍存在許多問題,如:許多研究的結(jié)果報道不一致。目前對于妊娠期高血壓疾病遺傳因素研究已進(jìn)入基因階段，然而究竟是否存在特異性的致病基因有待于研究的進(jìn)一步深入。

【病理生理變化】全身小動脈痙攣為本病的基本病變。小動脈痙攣

周圍阻力

，血管內(nèi)皮損傷，通透性

血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害，嚴(yán)重時腦、心、肝、腎及胎盤等的病理組織學(xué)變化可導(dǎo)致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血，心腎功能衰竭，肺水腫，肝細(xì)胞壞死及被膜下出血，胎盤早剝以及凝血功能障礙而導(dǎo)致DIC等?！局饕K器病理組織學(xué)變化】

1.腦:

腦部小動脈痙攣，引起腦組織缺血、缺氧、水腫，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失。若痙攣性時間過長，可發(fā)生微血管內(nèi)血栓形成和局部腦實(shí)質(zhì)組織軟化。血管明顯破裂時，發(fā)生大面積腦出血。【主要臟器病理組織學(xué)變化】

2.心血管

冠狀小動脈痙攣時，可引起心肌缺血、間質(zhì)水腫及點(diǎn)狀出血與壞死。血壓升高，外周阻力升高，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重。心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)。表現(xiàn)為心肌酶

，左心室肥大。

【主要臟器病理組織學(xué)變化】

3.腎:

重癥患者腎小球腫脹，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞漿腫脹、體積增大，使管腔狹窄、血流阻滯。腎小球也可有梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)沉積，使腎小球前小動脈極度狹窄。表現(xiàn)為血壓升高，蛋白尿，水腫。腎血流量及腎小球?yàn)V過率↓，血尿酸、血肌酐↑。蛋白尿的多少標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度?！局饕K器病理組織學(xué)變化】

4.肝:

病情嚴(yán)重時，肝內(nèi)小動脈痙攣后隨即擴(kuò)張松弛，血管內(nèi)突然充血，使靜脈竇內(nèi)壓力驟然升高，門靜脈周圍可能發(fā)生局限性出血。若小動脈痙攣時間持續(xù)過久，肝細(xì)胞可因缺血缺氧而發(fā)生不同程度的壞死。嚴(yán)重是可發(fā)生肝門靜脈周圍壞死、肝被膜下血腫和肝壞死。表現(xiàn)為肝酶升高。

【主要臟器病理組織學(xué)變化】

5.胎盤

妊娠期高血壓疾病時子宮肌層與蛻膜其他部分血管則發(fā)生急性動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)膜細(xì)胞脂肪變和血管壁壞死，血管管腔狹窄，影響母體血流對胎兒的供應(yīng)。表現(xiàn)為胎盤功能低下，胎兒生長受限及胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎盤早剝、母兒死亡。

6.血液⑴容量血容量較正常孕婦增加減少，紅細(xì)胞比容上升，當(dāng)紅細(xì)胞比容下降是多合并貧血或紅細(xì)胞受損或溶血。⑵凝血一定量的凝血因子缺乏或變異，血液呈高凝狀態(tài)，嚴(yán)重時微血管病性溶血，表現(xiàn)為血小板減少，肝酶升高。

7.內(nèi)分泌和代謝血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶增加，鈉水儲留，細(xì)胞外液超過正常妊娠，但水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系不大。

【分類與臨床表現(xiàn)】

1.妊娠期高血壓（gestationalhypertension）

BP≧140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正?；颊呖砂橛猩细共坎贿m或血小板減少,產(chǎn)后方可確診.2.子癇前期(pre-eclampsia)*輕度160/110mmHg﹥BP≧140/90mmHg,孕20周出現(xiàn);尿蛋白≧300mg/24h或(+)?？砂逵蜕细共贿m﹑頭痛等癥狀.*重度BP≧160/110mmHg;尿蛋白≧2.0g/24h或(++);

血肌酐﹥160μmol/L;血小板﹤100×109/L;

微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或

AST升高;持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。

*重度子癇前期的具體表現(xiàn)

●收縮壓≧160-180mmHg;或舒張壓≧110mmHg

●24小時尿蛋白﹥5g

●血清肌酐升高

●少尿,24h尿﹤500ml

●肺水腫

●微血管病性溶血

●血小板減少

●肝細(xì)胞功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶—AST﹑ALT升高)

●胎兒生長受限或羊水過少

●癥狀提示顯著的末梢器官受累(頭痛﹑視覺障礙上腹部或右上腹部痛)

3.子癇(eclampsia)子癇前期孕婦抽搐不能用其它的原因解釋.

子癇抽搐進(jìn)展迅速,前驅(qū)癥狀短暫,表現(xiàn)為抽搐﹑面部充血﹑口吐白沫﹑深昏迷;隨之深部肌肉僵硬,很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥﹑有節(jié)律的肌肉收縮和緊張,持續(xù)1-1.5分鐘,其間患者無呼吸動作;此后抽搐停止﹑呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑易激惹﹑煩躁。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≧300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板﹤100×109/L。5.妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）

BP≧140/90mmHg，孕前或孕20周以前首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

【母嬰的影響】

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接威協(xié)母兒的健康，若處理不及時可危及母兒的生命安全，因此了解妊娠期高血壓疾病對母兒的影響對于產(chǎn)科醫(yī)生是非常必要的。

對母體的影響：根據(jù)我國21省、市自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡原因及死因分析表明妊娠期高血壓疾病是引起孕產(chǎn)婦直接產(chǎn)科死因的第二位，其死亡原因主要以腦血管病和妊娠期高血壓疾病心力衰竭為主。胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。

妊娠期高血壓疾病能否導(dǎo)致產(chǎn)后高血壓或腎臟永久性損害，目前尚無明確說法。有人認(rèn)為妊娠期高血壓疾病引起機(jī)體持續(xù)的不可逆的病理變化，可引起高血壓、蛋白尿、視力減弱等妊娠期高血壓疾病的后遺癥。

對胎兒的影響由于長期子宮胎盤缺血、缺氧,導(dǎo)致胎盤大面積梗死、鈣化,致胎盤功能低下，影響胎兒的生長發(fā)育,致胎兒宮內(nèi)生長受限(FetalGrowthRestrictionFGR)，胎兒宮內(nèi)死亡、死產(chǎn)及新生兒窒息死亡。

對胎兒的影響妊娠期高血壓疾病可引起胎兒早產(chǎn)，其早產(chǎn)的原因主要有兩個方面，其一是妊娠期高血壓本身可引起早產(chǎn)，其二是醫(yī)源性早產(chǎn)，對重度妊娠期高血壓病情較重，經(jīng)系統(tǒng)治療不見好轉(zhuǎn)，為挽救母兒生命安全，確保胎兒成熟的前提下，盡快終止妊娠而致早產(chǎn)?！驹\斷】

根據(jù)病史﹑臨床表現(xiàn)及輔助檢查即可作出診斷，同時注意有無并發(fā)癥及凝血功能障礙?！驹\斷】1.病史本病的高危因素﹑臨床表現(xiàn)﹑有無頭痛﹑視力改變﹑上腹部不適等。2.高血壓高血壓定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓≧140mmHg或舒張壓≧90mmHg；血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≧6小時。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20

周后血壓持續(xù)上升?！驹\斷】3尿蛋白尿蛋白的定義是24小時內(nèi)尿液中蛋白的含量

≧300mg或在至少相隔6小時的兩次隨機(jī)尿檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L（定性+）。24小時尿蛋白定量≧300mg中段尿定性（+）。4.水腫體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀。⑴隱性水腫孕婦體重突然增加≧0.9kg/周，或

2.7kg/月是子癇前期的信號。⑵凹陷性水腫水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”?！驹\斷】5.輔助檢查(1)血液檢查：全血細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能。(2)肝、腎功能測定：肝細(xì)胞受損：ALT、AST升高，白蛋白下降，低蛋白血癥、白/球蛋白比例倒置；腎功能受損：血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐升高與病情的嚴(yán)重程度正相關(guān)，尿酸在慢性高血壓患者中升高部明顯，可用于慢性高血壓的鑒別診斷。電解質(zhì)與二氧化碳結(jié)合力的測定可早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正?！驹\斷】(3)尿液檢查：測尿比重、尿常規(guī)。當(dāng)尿比重≧1.020時說明尿液濃縮；尿蛋白（+）——尿蛋白含量300mg/24h

尿蛋白（+++）—尿蛋白含量5g/24h

注：重度子癇前期患者應(yīng)每2日檢查一次尿蛋白。【診斷】(4)

眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度放映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。通常眼底檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離?！驹\斷】(5)其他檢查：心電圖超聲心動圖胎盤功能胎兒成熟度檢查腦血液圖檢查等。

【預(yù)測】時間：在妊娠中期進(jìn)行。目的：對預(yù)測為陽性者應(yīng)密切隨診。(1)平均動脈壓(MAP)：時間：在妊娠20-28周。方法：MAP=

(收縮壓+舒張壓×2）÷3

預(yù)測值：≥85mmHg提示孕婦有發(fā)生子癇前期的傾向?！?40mmHg時‘易發(fā)生腦血管意外?！绢A(yù)測】(2)翻身試驗(yàn)（ROT）：時間：妊娠26-30周。方法：孕婦在左側(cè)臥時測血壓，直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓。預(yù)測值：仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位

≥20mmHg為陽性，提示孕婦有發(fā)生子癇前期的傾向。

【預(yù)測】

(3)血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血溶量：血細(xì)胞比容≥0.35

高血液粘度：全血粘度比值≥3.6

血漿粘度比值≥1.6

提示有發(fā)生子癇前期傾向?！绢A(yù)測】（4）尿鈣排泄量（尿Ca/Cr比值）時間：妊娠24-34周方法：測定尿鈣/肌酐（Ca/Cr）比值預(yù)測值：尿Ca/Cr比值≤0.04時，則有預(yù)測子癇前期的價值。

【預(yù)防】

雖然妊娠期高血壓病的病因不明，尚不能做到完全預(yù)防其發(fā)病，但若能做好以下預(yù)防措施，也能達(dá)到預(yù)防妊高征的目的?！绢A(yù)防】1.建立健全三級婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期及圍生期保健工作2.加強(qiáng)健康教育3.指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息4.補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病【治療】目的：爭取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活。原則：以對母兒影響最小的方式終止妊娠。1.妊娠期高血壓⑴休息:保證充足的睡眠,取左側(cè)臥位,休息不少于

10小時.左側(cè)臥位24小時可使舒張壓降10mmHg.⑵鎮(zhèn)靜:一般不需要藥物治療,對于精神緊張﹑焦慮或睡眠欠佳者可給予鎮(zhèn)靜劑.如:地西泮

2.5-5mg,每日3次,或5mg睡前口服?！局委煛竣敲芮斜O(jiān)護(hù)母兒狀態(tài):囑患者每日測體重及血壓,每2日復(fù)查尿蛋白.定期檢測血液﹑胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能.⑷間斷吸氧:可增加血氧含量,改善全身主要臟器和胎盤的氧供.(5)飲食:充足的蛋白質(zhì)﹑熱量,不限鹽和液體(全身水腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入).

【治療】2.子癇前期要求:住院治療,以防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生治療原則:休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容和必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠【子癇前期治療】⑴休息：同妊娠期高血壓⑵鎮(zhèn)靜：地西泮：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用,對胎兒及新生兒影響小.

用法:2.5-5mg口服,3次/日或10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入(﹥2分鐘).必要時可間隔15min后重復(fù)給藥,亦可加入葡萄糖溶液中靜點(diǎn),但抽搐過程能夠不可用藥,以免導(dǎo)致心跳驟停.

【子癇前期治療】②冬眠藥物:可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓,控制子癇抽搐.

用法:哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌注間隔12h可重復(fù)使用,若估計6h內(nèi)分娩者應(yīng)禁用;哌替啶

100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜點(diǎn);緊急情況下可將1/3量加入

25%葡萄糖溶液20m緩靜推(﹥5min),余2/3加入

10%葡萄糖溶液250ml靜點(diǎn).現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者

③其他鎮(zhèn)靜藥物:苯巴比妥\異戊巴比妥\嗎啡等具有較好的抗驚厥\抗抽搐作用.可用于子癇發(fā)作時控制抽搐及產(chǎn)后預(yù)防或控制子癇發(fā)作.由于該藥可致胎兒呼吸抑制,分娩6h前宜慎重

【子癇前期治療】3.解痙：首選硫酸鎂：

⑴機(jī)制作用：

①鎂離子抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛。

②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)。

③鎂離子使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損傷

④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝?！咀影B前期治療】⑵用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐②預(yù)防重復(fù)子癇前期發(fā)展成為子癇。③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐?！咀影B前期治療】⑶用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射①靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注入(5-10分鐘推完)。繼之25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖液500ml，滴速為1-2g/h為宜（

2g）。②根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌肉注射，25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。注：每日總量25-30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度【子癇前期治療】⑷毒性反應(yīng)：正常孕婦：血清鎂離子濃度為0.75-1mmol/L治療有效濃度：血鎂濃度為1.7-3mmol/L中毒濃度：〉3mmol/L中毒表現(xiàn)：首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。

【子癇前期治療】⑸注意事項(xiàng)：*定時檢查膝反射，膝反射必須存在；*呼吸每分鐘不少于16次；*尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml；*須備鈣劑作為解毒劑（10%葡萄糖酸鈣10ml）。*產(chǎn)后24小時停藥?！咀影B前期治療】4.降壓藥物：目的：為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。對象：血壓≧160/110mmHg或舒張壓

≧110mmHg或平均動脈壓≧140mmHg

者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。用藥原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低?！咀影B前期治療】1)肼屈嗪(hydralazine):

周圍血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍小動脈，使外周阻力降低，并能增加心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤血流量。用法：每15-20分鐘給藥5-10mg，直至出現(xiàn)滿意反應(yīng)（舒張壓控制在90-100mmHg）；10-20mg，2-3

次/日口服；40mg+5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注注意：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜應(yīng)用此藥。副作用：頭痛、潮熱、心率加快等【子癇前期治療】2）拉貝洛爾(labetalol):腎上腺素能α、β受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。顯效快不引起血壓過低或反射性心動過速。用法：首次劑量可給予20mg，若10min內(nèi)無效，可再給予40mg，10min后仍無效，可再給予80mg，總劑量不能超過240mg/d副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐?！咀影B前期治療】3）硝苯地平(nifedipine)心痛定：鈣離子通道阻滯劑?？山獬庵苎墀d攣,使全身血管擴(kuò)張,因其降壓作用迅速,目前不主張舌下含.用法：10mg口服，3次/日，24小時量不超過

60mg。副反應(yīng):心悸﹑頭痛,于硫酸鎂有協(xié)同作用.【子癇前期治療】

4）尼莫地平(nimoldipine)：

鈣離子通道阻滯劑,可選擇性擴(kuò)張腦血管.

用法:20-30mg口服,2-3次/日;5%葡萄糖

250mL+20-40mg靜點(diǎn),1次/日,總量不應(yīng)超過360mg.副作用:頭痛﹑惡心﹑心悸及顏面潮紅.【子癇前期治療】5）甲基多巴(methyldopa):

中樞性降壓藥。興奮血管運(yùn)動中樞的α受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使血壓下降,妊娠期使用效果好.用法：250mg口服，每日3次副作用:嗜睡﹑便秘﹑口干﹑心動過緩.【子癇前期治療】6）硝普鈉(sodiumnitroprusside):

強(qiáng)力速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍血管使血壓下降，其代謝產(chǎn)物(氰化物)對胎兒有毒性作用,不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過高,應(yīng)用其他降壓藥效果不佳時使用.

用法：50mg+5%葡萄糖液1000ml，緩慢靜脈滴注。用藥不宜超過72小時。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。【子癇前期治療】7）腎素血管緊張素類藥物

可導(dǎo)致胎兒生長受限﹑胎兒畸形﹑新生兒呼吸窘迫綜合征﹑新生兒早發(fā)性高血壓,妊娠期應(yīng)禁用.【子癇前期治療】5：擴(kuò)容合理擴(kuò)容可改善得要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥﹑貧血.指征：血細(xì)胞比容≥0.35，血全粘度比例

≥3.6，血漿粘度比值≥1.6尿比重

>1.020禁忌癥：肺水腫、全身性水腫、腎功能不全擴(kuò)容劑：人血白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等?！咀影B前期治療】6利尿藥物：近來以認(rèn)利尿劑的應(yīng)用，可加重血液濃縮和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時甚至使病情加重。所以一般不主張應(yīng)用.

利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者。

常用藥物:呋噻米﹑甘露醇等【子癇前期治療】7適時終止妊娠：終止妊娠時治療妊娠期高血壓疾病的有效措施.

1)終止妊娠的指征：

①子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)者②子癇前期患者，孕周

34周

③子癇前期患者，孕周

34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者

④子癇前期患者，孕周

34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠.⑤子癇控制后2小時的孕婦可考慮終止妊娠。

【子癇前期治療】2)終止妊娠的方式①.引產(chǎn)：適用：病情控制后,宮頸條件成熟者。方法：破膜后加用縮宮素靜脈滴注，或單用縮宮素靜滴注引產(chǎn)。注意：①第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持產(chǎn)婦安靜

②適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，會陰側(cè)切和（或）胎頭吸引、低位產(chǎn)鉗助娩

③第三產(chǎn)程注意胎盤和胎膜及時完整娩出，防止產(chǎn)后出血?！咀影B前期治療】②剖宮產(chǎn)：1）適用于產(chǎn)科指征者；2）宮頸條件不成熟，不能在短期經(jīng)陰道分娩者；3）引產(chǎn)失敗者；4）胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象者?！局委煛?.子癇的處理：

⑴處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

1)控制抽搐：25%硫酸鎂20mL+25%葡萄糖溶液

20mL靜推（﹥5min），繼之

2g/h靜點(diǎn)同時用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；20%甘露醇

250ml快速靜滴。

【治療】2)血壓過高給予降壓藥3)糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

4)終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者，可適當(dāng)延長孕周，但須密切監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒?！局委煛竣谱o(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧，防止舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷；密切觀察生命體征、神志、尿量。

⑶嚴(yán)密觀察病情及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC、等并發(fā)癥，并積極處理。第二節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥概念妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是妊娠中\(zhòng)晚期特有的并發(fā)癥,臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征,主要危害胎兒,使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高.【病因】

目前尚不清楚,可能與女性激素\遺傳及環(huán)境等因素有關(guān),其中遺傳因素決定患者的易感性,而非遺傳性因素決定ICP的嚴(yán)重程度.【ICP對母兒的影響】

1.對孕婦的影響患者脂溶性維生素K的吸收減少，使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

2.對胎嬰兒的影響可發(fā)生胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘、自發(fā)性早產(chǎn)后孕期羊水胎糞污染、胎兒生長受限，不能預(yù)測的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等，圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。

【臨床表現(xiàn)】1.瘙癢幾乎所有患者首發(fā)癥狀為晚孕期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及粘膜，這種瘙癢于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速消失。2.其他癥狀嚴(yán)重瘙癢時引起失眠和疲勞、惡心、食欲減退及脂肪痢。3.體征皮膚抓痕、輕度黃疸（有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切）、肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛?！驹\斷】根據(jù)典型臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，ICP的診斷并不困難。1.臨床表現(xiàn)孕晚期出現(xiàn)瘙癢、黃疸等不適2.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血清膽酸測定：血清膽酸升高室ICP最主要的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前幾周血清膽酸就已升高，因此測定母血膽酸是早期診斷ICP

最敏感方法，對判斷病情嚴(yán)重程度和及時監(jiān)護(hù)、處理均有參考價值。⑵肝功能測定AST、ALT輕至中度升高，LAT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕-中度升高⑶病理檢查：

肝組織活檢：肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤