一級(jí)醫(yī)院評(píng)估指標(biāo)體系

一級(jí)醫(yī)院評(píng)估指標(biāo)體系一級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)院層面上的最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要承當(dāng)社區(qū)范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病診療和公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，一級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)體系主要側(cè)重于對(duì)其基本醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估。3-1、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量一級(jí)醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)情況評(píng)估參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施（表1-1）。表：3-1一級(jí)醫(yī)院科室及人員配置評(píng)估細(xì)則——醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以10%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1.按照機(jī)構(gòu)編制部門批復(fù)設(shè)置職能科室。151.查機(jī)構(gòu)編制部門關(guān)于內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的批復(fù)和職工花名冊(cè)。核定內(nèi)設(shè)職能科室是否齊全，科室負(fù)責(zé)人配備是否合理。1.未按照批復(fù)設(shè)置職能科室，每科室扣3分。未配備科室負(fù)責(zé)人或超職數(shù)配備科室正、副職務(wù)，每科室扣3分。2.臨床科室：一級(jí)臨床科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中醫(yī)科、皮膚科202.一級(jí)科室查對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。查人事資料和職工花名冊(cè)。2.一級(jí)科室未按照許可設(shè)置，每超一科室扣4分。3.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科、手術(shù)室、超聲、心電圖等。103.查有關(guān)文件、人事資料和職工花名冊(cè)。3.科室設(shè)置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。4.其他科室如：病案統(tǒng)計(jì)室。54.查有關(guān)文件、人事資料和職工花名冊(cè)。4.科室設(shè)置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。人員配備1.病床與工作人員之比例為1：1.3-1.4；床位數(shù)與門診量之比按1∶3計(jì)算，不符合1∶3時(shí)，按每增減門診100人次，增減5—7人。201.核對(duì)病床數(shù)和人員數(shù)，查閱相應(yīng)年度門診工作量數(shù)據(jù)。1.病床與工作人員之比每低0.1扣3分。2.衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)的70％以上。

3.在崗高級(jí)職稱人員占全院人員比例≥5%。

4.本科學(xué)歷以上人員比例≥40%。

5.住院醫(yī)師100%參加規(guī)范化培訓(xùn)。

6.一級(jí)科室主任為副高以上職稱，科護(hù)士長具有中級(jí)以上職稱。30核對(duì)人事信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和單位當(dāng)年人事資料。2.2－5項(xiàng)達(dá)標(biāo)每項(xiàng)得６分，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)按以下公式計(jì)算：得分=６×（實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值）。

3.科室主任及護(hù)士長職稱不符合要求每人次扣１分，扣完６分為止。一級(jí)醫(yī)院制度建設(shè)管理評(píng)估參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施（表1-3）。3-2、醫(yī)療流程質(zhì)量一級(jí)醫(yī)院住院診療流程質(zhì)量評(píng)估參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施（表1-4、表1-5）。表：3-2一級(jí)醫(yī)院急診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則——醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以5%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)急診科設(shè)置﹡﹡建議該項(xiàng)目評(píng)價(jià)得分折扣醫(yī)院綜合管理/學(xué)科建設(shè)/應(yīng)急保障分值。△急診優(yōu)勢領(lǐng)域（特色急診）置換項(xiàng)目。1.總面積不小于600平方米，基本設(shè)置到位，標(biāo)識(shí)齊全；1.01.實(shí)地查看急診科是否獨(dú)立設(shè)置，醫(yī)療區(qū)與支持區(qū)的空間配置和布局是否合理，總面積達(dá)標(biāo)否；1.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.5分2.設(shè)有急診搶救室、不少于1個(gè)搶救床位、不小于40平方米；1.02.實(shí)地查看急診搶救室與搶救床位是否達(dá)標(biāo)；2.面積不達(dá)標(biāo)扣0.5分，每缺少1個(gè)搶救床位扣0.2分；3.設(shè)內(nèi)、外、婦、兒獨(dú)立診室，以及清創(chuàng)室、治療室、輸液區(qū)；1.03.實(shí)地查看各功能分區(qū)是否齊全和明確；3.每缺少1個(gè)功能分區(qū)室扣0.5分；4.設(shè)有急診觀察病區(qū)；2.04.要求觀察床位≥10張，且配有專職醫(yī)護(hù)人員；4.無觀察區(qū)或無專職醫(yī)護(hù)人員不得分；床位每少1張扣0.2分；5.與急診配套并且24小時(shí)開放的醫(yī)院檢驗(yàn)和影象等設(shè)置；1.05.現(xiàn)場檢查檢驗(yàn)和影象設(shè)置是否齊全：①多功能常規(guī)和生化檢驗(yàn)②多功能數(shù)字化X光拍片③B超、彩超④全身CT等；5.急診檢驗(yàn)和影象設(shè)置每缺少1項(xiàng)扣0.2分；6.設(shè)有急診分診處和候診區(qū)；1.06.實(shí)地查看，分診護(hù)士應(yīng)至少由護(hù)師擔(dān)任；6.每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分7.通訊及便民設(shè)施齊全；1.07.查看掛號(hào)/排序/顯示/呼叫/對(duì)講系統(tǒng)的設(shè)置；7.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.2分8.設(shè)有24小時(shí)開放的醫(yī)院掛號(hào)室、收費(fèi)室、藥房等輔助用房；1.08.實(shí)地查看輔助用房是否齊全；8.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.5分9.設(shè)有警務(wù)保安室；1.09.有專職保安人員24小時(shí)值班；9.無保安室或無專職保安人員不得分；10.急診各功能區(qū)符合院感要求，對(duì)特殊感染病人有隔離設(shè)施；1.010.現(xiàn)場檢查急診各功能區(qū)是否符合醫(yī)院感染控制要求，有無特殊感染病人的隔離設(shè)施；10.每發(fā)現(xiàn)1個(gè)功能分區(qū)不符合院感要求扣0.5分；11.△急診ICU設(shè)置：不少于1個(gè)監(jiān)護(hù)單元（可與搶救室共用）；3.0作為綜合醫(yī)院急診科規(guī)范建設(shè)的檢查項(xiàng)目,每項(xiàng)所涉及①床位數(shù)②匹配人員數(shù)③匹配設(shè)施3個(gè)指標(biāo)各為1.0分值。注明：△急診優(yōu)勢領(lǐng)域[創(chuàng)傷、燒傷、中毒救治（農(nóng)藥、化學(xué)氣體、重金屬等）、蟲蛇叮咬、職業(yè)暴露、傳染病及精神病急救等方面，檢查相應(yīng)救治場所、應(yīng)急人員和物資儲(chǔ)備情況，注重公益性。每項(xiàng)指標(biāo)缺陷扣0.5分，直至扣完所屬分值。12.△急診手術(shù)清創(chuàng)室設(shè)置；3.013.△設(shè)有急診病區(qū)（可與急診觀察病區(qū)共用），床位≥10張，優(yōu)勢急診--人員和物資儲(chǔ)備；3.0急診科人員﹡1.急診科人員相對(duì)穩(wěn)定，正式編制員工比例＞50%；固定醫(yī)生比例＞70%、固定護(hù)士比例＞70%；輪轉(zhuǎn)時(shí)間≥6各月；2.01.現(xiàn)場查閱急診科醫(yī)護(hù)專業(yè)人員在編花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)獨(dú)立排班的醫(yī)生護(hù)士固定與輪轉(zhuǎn)急診科的人員比例，檢查醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與功能任務(wù)是否匹配；1.四項(xiàng)指標(biāo)各分值0.5,分別以此為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1%扣0.02分，至扣完為止；輪轉(zhuǎn)≤6/3月分別扣0.5/1.0分.2.醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)資格達(dá)100%；2.02.在醫(yī)務(wù)科現(xiàn)場查驗(yàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；2.只要發(fā)現(xiàn)1人無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，2.0分全部扣完；3.急診醫(yī)生資歷：1.03.現(xiàn)場檢查急診室獨(dú)立排班人員資格。3.每發(fā)現(xiàn)1人不夠獨(dú)立排班資格，扣0.5分；4.醫(yī)生護(hù)士當(dāng)年參加急診醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)率＞50%；2.04.統(tǒng)計(jì)當(dāng)年醫(yī)護(hù)人員參加市級(jí)以上急診醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的情況，檢查人數(shù)比例（查閱培訓(xùn)證書和繼續(xù)教育學(xué)分登記）。4.以50%為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1%扣0.5分，扣完2分為止；5.急診醫(yī)生專職專崗，配備合理；1.05.急診區(qū)域每班在崗急診醫(yī)生≥3名﹙日均急診量每增加50人次，或急診床位每增加10張，增加1名醫(yī)生﹚；5.在崗急診醫(yī)生配備每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者為基數(shù)的護(hù)士配比；2.06.護(hù)士︰患者的配備比例，流水﹙分診和臨時(shí)觀察﹚為1︰10，留觀﹙留觀室﹚為1︰2，急診搶救室為2.5︰1；6.在崗急診護(hù)士配備每缺少1人扣0.5分；急救設(shè)備、藥品和救護(hù)車1.急救設(shè)備和藥品隨時(shí)處于備用狀態(tài)，完好率達(dá)100%；包括充足的個(gè)人防護(hù)用品；3.01.現(xiàn)場檢查供氧設(shè)施、呼吸機(jī)、吸引器、起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等急救設(shè)備是否處于完好的備用狀態(tài)，有無交班及維護(hù)記錄，基本急救藥品和個(gè)人防護(hù)用品是否齊備；1.每發(fā)現(xiàn)1起缺陷扣0.3分，至扣完3分為止；2.救護(hù)車隨時(shí)處于備用狀態(tài)，院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間＜60秒鐘；2.02.模擬1個(gè)急救出車案例，實(shí)地考查院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間；2.以60秒鐘為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每超過1秒鐘扣0.05分，至扣完2分為止；3.急診科醫(yī)護(hù)人員能熟練使用各種搶救設(shè)備,合格率達(dá)100%；2.03.現(xiàn)場抽考醫(yī)生護(hù)士各1名，實(shí)際操作使用上述搶救設(shè)備，考核是否熟練和正確。3.每發(fā)現(xiàn)1人操作不合格扣1.0分。4.急診科基本設(shè)備配置數(shù)量；3.04.上述搶救設(shè)備均須配置1臺(tái)﹙套﹚以上；4.種類或者數(shù)量每缺少一臺(tái)搶救設(shè)備扣1分；急診制度管理1.加強(qiáng)急診質(zhì)量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)限時(shí)完成診治服務(wù)，分層就診；2.01.現(xiàn)場查看急危重患者到院后是否能得到及時(shí)處理，查閱相關(guān)記錄本、交接班及會(huì)診記錄，檢查分層就診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程；1.每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；2.執(zhí)行核心醫(yī)療制度，尤其是24小時(shí)應(yīng)診制、首診負(fù)責(zé)制和專科會(huì)診制，落實(shí)率達(dá)100%；身份識(shí)別和查對(duì)制度；2.02.現(xiàn)場抽查?？浦蛋噌t(yī)生是否能在接到通知10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場；檢查同時(shí)使用至少2種身份識(shí)別方法進(jìn)行查對(duì)（包括口頭醫(yī)囑、危機(jī)值等）；2.考察外科復(fù)合傷首診處理流程，每發(fā)現(xiàn)1例不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；3.加強(qiáng)急危重病人的收住，保持“綠色通道”通暢；建立常見急危重癥的搶救常規(guī)及流程；3.03.當(dāng)值醫(yī)師有權(quán)決定搶救費(fèi)用的簽字和收住院，相關(guān)科室不得拒收和推諉病人；查看創(chuàng)傷、急性冠脈綜合征、急性左心衰竭、腦卒中、休克、昏迷、呼吸困難、嚴(yán)重心律失常、心博驟停、急性中毒等十大危重癥搶救流程及執(zhí)行情況；3.發(fā)現(xiàn)1例拒收和推諉病人扣相關(guān)科室1分；管理制度不健全或缺搶救流程/執(zhí)行有缺陷扣0.5分；“綠色通道”超目標(biāo)時(shí)限1h扣0.5分；4.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)（質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)）以及群體性傷、病、中毒的報(bào)告和應(yīng)急；2.04.檢查報(bào)告登記及事件跟蹤，包括輸血及藥物不良反應(yīng)、導(dǎo)管滑脫、壓瘡、跌倒等；4.無此制度、登記扣0.5分或執(zhí)行不利每事件扣0.5分；5.質(zhì)控相關(guān)的統(tǒng)計(jì)信息；2.05.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo):①急診死亡例數(shù)/診療人數(shù);②急診死亡例數(shù)/搶救人數(shù);③分層救治及分診比率;④“綠色通道”Doortoneedletime⑤高危病人滯留比率和時(shí)間(綠色通道適應(yīng)重患)；⑥單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)；5.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每缺少1項(xiàng)扣0.2分，至扣完2分為止；6.全程監(jiān)管診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施；1.06.核查持續(xù)改進(jìn)的整改措施及其記錄；6.缺整改措施、記錄扣1.07.質(zhì)控組織構(gòu)成/核心制度的通曉率；1.07.包括主任護(hù)長質(zhì)控員小組構(gòu)建和工作記錄/抽查核心制度的知曉程度；7.架構(gòu)不全/缺記錄各扣0.5，答不出3/5項(xiàng)扣1.0分；8.崗位職責(zé)，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制履行情況；1.08.各班崗的設(shè)置與落實(shí)核查8.每發(fā)現(xiàn)一例錯(cuò)誤扣0.5分；9.診療規(guī)范執(zhí)行情況；2.09.現(xiàn)場抽查4例急診病人診療規(guī)范執(zhí)行情況；9.每發(fā)現(xiàn)一例錯(cuò)誤扣0.5分10.傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況；1.010.現(xiàn)場檢查傳染病登記本和疫情報(bào)告單；10.每漏報(bào)一例扣0.5分；11.無菌操作和醫(yī)療廢物的規(guī)范處置情況；1.011.現(xiàn)場查看無菌操作及醫(yī)療廢物處理流程11.每項(xiàng)要素錯(cuò)誤扣0.2分，至扣完為止。急診應(yīng)急管理1.有院急救領(lǐng)導(dǎo)小組和急救隊(duì)伍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援應(yīng)急處理預(yù)案；三無病人管理、無錢病人管理的相關(guān)處理預(yù)案；2.01.查閱醫(yī)務(wù)科、急診科的文件資料；1.缺一項(xiàng)預(yù)案扣1分?？偪鄯植怀^2分。查對(duì)各類預(yù)案的知曉率，一項(xiàng)未達(dá)到要求的扣0.5分?？弁隇橹?；2.救護(hù)車及司機(jī)歸急診科直接管理和調(diào)用；1.02.查院辦公室文件資料、救護(hù)車司機(jī)考勤；2.救護(hù)車或者司機(jī)未歸急診科管理，扣1.0分；3.加強(qiáng)急診質(zhì)量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)限時(shí)完成各項(xiàng)檢查服務(wù)；2.03.危重患者常規(guī)化驗(yàn)，檢驗(yàn)窗口接到標(biāo)本后5分鐘內(nèi)出結(jié)果；B超、心電圖現(xiàn)場出結(jié)果；放射科接到申請(qǐng)單后，20分鐘內(nèi)報(bào)告X光結(jié)果；藥房24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)；3.查相關(guān)的輔助科室，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；4.院內(nèi)急診會(huì)診到位迅速，到位時(shí)間≤10分鐘；2.04.現(xiàn)場抽查2個(gè)病房?？贫€值班醫(yī)生是否能在接到通知10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場。要求：①參加急診會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)為住院總醫(yī)師及以上人員；②應(yīng)攜帶會(huì)診區(qū)域沒有的、必要的器械；③如果需要患者到其他區(qū)域進(jìn)行診查，應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師引領(lǐng)；④停留在急診區(qū)域內(nèi)的?？茪w屬的患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，被呼叫的?？漆t(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)；4.會(huì)診醫(yī)師未在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，不得分。未達(dá)到會(huì)診要求，每項(xiàng)扣0.5分?？弁隇橹梗?.醫(yī)院指定業(yè)務(wù)副院長/醫(yī)務(wù)科長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，特別是急危重患者的專科分流。建立院、科兩級(jí)應(yīng)急預(yù)案及其急診補(bǔ)崗流程；3.05.查閱醫(yī)務(wù)科應(yīng)急預(yù)案和急危重病人綠色通道預(yù)案，抽查預(yù)案中安排的2個(gè)應(yīng)急人員電話是否暢通；補(bǔ)崗人員20分鐘內(nèi)是否到位；“綠色通道”相關(guān)專科(CCU/RICU/ICU等)備留床位制度；5.每缺少1個(gè)應(yīng)急預(yù)案或者執(zhí)行有缺陷各扣0.5分；不落實(shí)相關(guān)備留床位?？聘骺?.5分；急診留觀管理1.落實(shí)急診病人留觀制度，執(zhí)行率達(dá)100%；1.01.檢查5例急診留觀病人的制度執(zhí)行情況，值班醫(yī)生每班查房不少于2次、上級(jí)醫(yī)生不少于1次；考察高危重病人住院率；1.每發(fā)現(xiàn)1例不達(dá)標(biāo)扣0.2分；2.急診留觀記錄書寫率達(dá)100%；（重危病人留觀病歷書寫率100%）；2.02.查閱當(dāng)月的急診留觀病人登記本，對(duì)照統(tǒng)計(jì)留觀記錄的書寫比例情況；2.每發(fā)現(xiàn)1例未寫記錄扣0.5分，至扣完2分為止；3.急診留觀時(shí)間不超過72小時(shí))；1.03.抽查5例急診留觀記錄，計(jì)算每例急診留觀時(shí)間。3.每發(fā)現(xiàn)1例不達(dá)標(biāo)扣0.2分；4.留觀指征合理比率≥80%；1.04.留觀重癥CD型病例/病危/病重<20%；4.留觀重癥CD型病例/病危/病重≥20%扣分0.5分，≥40%扣分1.0分。急診搶救醫(yī)療文書1.醫(yī)療文書中核心制度的落實(shí)率達(dá)100%；2.01.抽取急診搶救和死亡病歷/記錄，檢查病歷中的核心制度是否齊全、規(guī)范及落實(shí)情況；以及病情告知、病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間（要具體到時(shí)分）等記錄是否符合規(guī)范；1.核心制度不規(guī)范或者缺項(xiàng)每例扣0.2分，記錄不完善每條扣0.2，至扣完2分為止；2.設(shè)有危重癥診治流程圖1.02.檢查前述十個(gè)危重癥搶救流程圖上墻與否；2.每缺1個(gè)流程圖扣0.5分；3.統(tǒng)一格式的急診病歷，包括：留觀記錄和搶救記錄，書寫質(zhì)量合格率達(dá)100%；2.03.抽查急診流通病歷，按衛(wèi)生部2010年3月頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，檢查病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)生簽名；病歷書寫中發(fā)現(xiàn)輕度缺陷扣0.1分，中度缺陷扣0.3分，重度缺陷扣0.5分，可以累計(jì)扣分，至扣完3分為止；4.急診搶救病人的合理檢查、合理治療、合理用藥；3.04.從上述病歷中繼續(xù)評(píng)價(jià)各項(xiàng)輔助檢查是否及時(shí)、全面、必要；治療措施是否合理，是否符合醫(yī)療原則和規(guī)范；診療過程中用藥有無違反用藥原則及劑量規(guī)定，藥名、劑型、用法是否正確，書寫是否清楚；醫(yī)患溝通充分1.病情告知書簽署率達(dá)100%；(書面告知率100%,病患/家屬簽署≥90)；3.01.隨機(jī)抽查急診死亡病歷或流通病歷5份,檢查病情告知書的簽署情況；特別是實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前；如果不達(dá)標(biāo)，每發(fā)現(xiàn)未履行書面簽署或者未口頭告知1例扣0.5分，至扣完3分為止；2.初步病情口頭告知率達(dá)100%；2.02.現(xiàn)場抽查詢問剛就診完畢的急診病人5名,檢查醫(yī)生是否將初步病情向病人口頭告知的情況；急救技術(shù)考核1.急診科年平均急危重癥搶救成功率≥85%；2.01.現(xiàn)場查危重病人登記本和信息科提供數(shù)據(jù)，檢查年平均急危重癥搶救成功率；1.以85%為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1%扣0.5分，至扣完為止；2.“院內(nèi)常見急危重癥搶救流程”考試合格率達(dá)100%；2.02.依據(jù)“深圳市疾病診療指南”，個(gè)人抽簽其中一個(gè)搶救流程進(jìn)行模擬操作考核，抽考1名醫(yī)生；依據(jù)市急救中心制定的“急救基本技能和考核標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分（詳見附件），每一項(xiàng)技能操作凡考核成績?cè)?5分以下為有缺陷，扣0.5分；成績?cè)?5分以下為嚴(yán)重缺陷，扣1.0分；成績?cè)?0分以下為不合格，本項(xiàng)分值全部扣完（并需補(bǔ)考）；3.心肺復(fù)蘇的操作考核合格率達(dá)100%；3.03.依據(jù)CPR國際指南，考核基礎(chǔ)生命支持的雙人法操作，抽考醫(yī)生與護(hù)士各1名；4.氣管插管的操作考核合格率達(dá)100%；3.04.考核經(jīng)口明視下氣管插管的雙人法操作，抽考醫(yī)生與護(hù)士各1名；5.常用急救基本技能掌握情況；2.05.抽考醫(yī)生與護(hù)士各1名，模擬操作深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電擊除顫、血液凈化或者創(chuàng)傷急救等其中的一項(xiàng)技能；6.急診醫(yī)生具有醫(yī)技檢查結(jié)果分析能力。2.06.常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)；電解質(zhì)；血糖；肝腎功能；血尿淀粉酶；凝血功能檢測；心肌酶譜肌鈣蛋白；血漿D-二聚體;血膽堿酯酶等。現(xiàn)場抽考2名醫(yī)生進(jìn)行口試，每個(gè)醫(yī)生考2項(xiàng)。每一項(xiàng)檢驗(yàn)分析錯(cuò)誤扣0.5分，至扣完為止。表：3-4一級(jí)醫(yī)院門診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則——醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以5%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)門診管理1.建立門診質(zhì)量管理體系與流程，有門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。101.查門診有無獨(dú)立的質(zhì)量管理體系；查資料及現(xiàn)場考核醫(yī)生掌握情況，看是否制定及所列制度落實(shí)情況（首診負(fù)責(zé)制；專家會(huì)診制度；門診病人轉(zhuǎn)急診制度）。1.門診無獨(dú)立質(zhì)量管理體系扣4分；考核2名醫(yī)生對(duì)制度、流程的熟悉情況，1項(xiàng)制度掌握不全扣0.5分。2.門診醫(yī)學(xué)證明管理有規(guī)定、有登記。102.查核有關(guān)資料。2.無規(guī)定或登記扣10分。抽查醫(yī)學(xué)證明5份，未按規(guī)定出具每份扣2分。3.門診手術(shù)有管理規(guī)定,無超限手術(shù)。103.實(shí)地查看。3.無手術(shù)管理規(guī)定扣10分；無手術(shù)登記扣2分；發(fā)現(xiàn)超限手術(shù)扣6分。醫(yī)療文書1.門診病歷書寫質(zhì)量。81.抽查門診病歷20份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行評(píng)估。1不合格病歷扣0.4分/份，至扣完8分為止。2.門診處方書寫質(zhì)量。62.抽查門診處方30份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行評(píng)估。2.不合格處方扣0.2分/份至扣完6分為止。3.門診輔助檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量，要求填寫病人姓名、性別、年齡、科別、簡要病史、陽性體征、診斷、檢查部位和目的及申請(qǐng)檢查醫(yī)生簽名。63.抽查門診B超、彩超、普通放射、CT、MRI、心電圖申請(qǐng)單各5份。3.漏填寫內(nèi)容扣0.5分/項(xiàng)。字跡不清，難以辨認(rèn)，扣0.5分/處，扣完6分為止。人員配置1.門診出診醫(yī)生資質(zhì)：本科畢業(yè)后通過了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師。61.到相關(guān)科室查看出診門診醫(yī)生資料1.一個(gè)醫(yī)生的資質(zhì)不符合要求扣1分，扣完為止2.有專家門診的申請(qǐng)、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范。62.查閱資料。2.無相關(guān)制度與規(guī)范不得分，未落實(shí)扣1分。服務(wù)與流程1.有為病人服務(wù)的咨詢臺(tái)，并有專人負(fù)責(zé)，相關(guān)人員熟知各服務(wù)流程。31.實(shí)地查看和詢問流程。1.無咨詢服務(wù)臺(tái)不得分；相關(guān)人員不熟知流程扣1分。2.掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口的平均等候時(shí)間≤10分鐘。32.實(shí)地查看。2.一項(xiàng)不符合要求扣1分（窗口已全部開放時(shí)除外）。3.定期征求服務(wù)對(duì)象對(duì)門診服務(wù)的意見和建議，及時(shí)處理有關(guān)問題，提高滿意度。53.查閱資料。3.無記錄不得分；發(fā)現(xiàn)有相關(guān)記錄無改進(jìn)措施，一項(xiàng)扣1分，扣完為止。4.門診診室做到一醫(yī)一患，保護(hù)患者隱私。5實(shí)地查看4.門診診室未做到一醫(yī)一患，不得分；多人診室無隔簾不得分；雖設(shè)計(jì)為一醫(yī)一患，但診室內(nèi)有多人等候，秩序不佳發(fā)現(xiàn)一處扣1分。5.有便民服務(wù)措施：（1）設(shè)有門診就診指南；（2）對(duì)老年、殘障、孕婦、軍烈屬等特殊人群實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)措施；（3）門診顯著位置有布局平面圖；（4）提供飲水服務(wù)；（5）提供健康教育資料；（6）采用多種方式公示各科門診各級(jí)醫(yī)師出診信息。125.實(shí)地查看。5.一項(xiàng)不合格扣2分。傳染病防治1.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。51.查閱資料檢查傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況，法定傳染病有無漏報(bào)。1.無傳染病預(yù)檢分診,或報(bào)告不力扣2分,法定傳染病漏報(bào)1例扣1分。2.發(fā)熱門診、腸道門診獨(dú)立設(shè)置。52.設(shè)置地點(diǎn)是否獨(dú)立。2.診室未獨(dú)立設(shè)置各扣2.5分。表：3-5一級(jí)醫(yī)院護(hù)理管理評(píng)估細(xì)則——醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以8%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院護(hù)理組織管理體系與保障1.醫(yī)院實(shí)行院長-主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，實(shí)行護(hù)理部主任、護(hù)士長垂直管理。護(hù)理部主任能履行其崗位職責(zé)，體現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利的有效統(tǒng)一。11.查資料2.訪談法：與主管院長及護(hù)理部主任交談1.院領(lǐng)導(dǎo)是否定期聽取護(hù)理工作匯報(bào)，是否有具體措施協(xié)調(diào)解決護(hù)理工作存在的難點(diǎn)及問題。未能履行職責(zé)一項(xiàng)扣0.5分。2.護(hù)理部落實(shí)廣東省《護(hù)理工作管理規(guī)范》，建立護(hù)理管理委員會(huì)，完善護(hù)理管理委員會(huì)職責(zé)并有效發(fā)揮作用。有條件的醫(yī)院可成立各種護(hù)理專業(yè)小組，并積極開展活動(dòng)。11.查資料2.現(xiàn)場檢查2.未建立護(hù)理管理委員會(huì)的扣1分。根據(jù)本院開展的業(yè)務(wù)范圍成立了護(hù)理專業(yè)小組并工作效果良好的，加1分。（評(píng)價(jià)專科護(hù)理小組工作效果:能解決臨床護(hù)理實(shí)際問題）3.護(hù)理部有明確的年度護(hù)理工作計(jì)劃和目標(biāo)，有反映實(shí)施過程的記錄和相應(yīng)資料。各類計(jì)劃能在各病區(qū)護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實(shí)。11.查資料2.現(xiàn)場檢查3.查護(hù)理部的年度工作計(jì)劃，目標(biāo)不明確，有計(jì)劃無實(shí)施過程記錄一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。查1-2個(gè)病區(qū)，病區(qū)未按護(hù)理部計(jì)劃落實(shí)有關(guān)工作扣0.5分。4.護(hù)理工作崗位設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立健全護(hù)理工作制度，能滿足臨床護(hù)理需求，保障病人安全。21.查資料2.查現(xiàn)場4.醫(yī)院的護(hù)理崗位設(shè)置不合理、職責(zé)不明確、護(hù)理工作制度不健全，不符合醫(yī)院實(shí)際情況，不能滿足臨床工作需要者一項(xiàng)不符合要求扣1分。5.護(hù)士長要求大專以上學(xué)歷，五年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理部主任（和/或總護(hù)士長）要有3年以上的護(hù)士長工作經(jīng)歷。21.到人事科查護(hù)士長學(xué)歷證明資料2.查職務(wù)任命文件5.不達(dá)標(biāo)人數(shù)每降低5%扣成1分。.6.護(hù)士大專以上學(xué)歷占50%以上。16.隨機(jī)抽查10%護(hù)士學(xué)歷證書6.每降低5%扣1分護(hù)理人力資源管理1.醫(yī)院護(hù)士配備符合廣東省《護(hù)理工作管理規(guī)范》要求。1.1年病床使用率大于80%，病區(qū)護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1。1.2醫(yī)院護(hù)士總?cè)藬?shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的38%，護(hù)士在崗率≥85％。1.3急診、手術(shù)室、產(chǎn)房等護(hù)理人力配備能滿足業(yè)務(wù)及病人安全需要。21.查資料2.抽查護(hù)理部、科室的人力配備1.護(hù)理人力配備不達(dá)要求扣2分。(計(jì)算“病區(qū)護(hù)士”時(shí)，不包括產(chǎn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室、門急診、醫(yī)技科室的護(hù)士。)2.臨床護(hù)士分層級(jí)管理。設(shè)立組長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士（初級(jí)）、助理護(hù)士等，建立層級(jí)職責(zé)職權(quán),各級(jí)護(hù)士比例合理，履行相應(yīng)職級(jí)的工作職責(zé)和任務(wù)。0.51.查科室資料2.訪談法2.無開展層級(jí)管理、層級(jí)職責(zé)不清晰、工作任務(wù)不明確者扣0.5分。3.科學(xué)合理排班。3.1護(hù)士長能根據(jù)病人需要及護(hù)士能力合理安排護(hù)士。上級(jí)護(hù)士能指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士的工作。3.2超過30張病床的護(hù)理單元，一級(jí)護(hù)理病人數(shù)大于10人。中午班、晚夜班護(hù)士人力不少于2人。31.查科室既往排班資料2.現(xiàn)場查看3.一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.護(hù)理部有良好的護(hù)理人員調(diào)配機(jī)制，有緊急情況下的護(hù)士調(diào)配預(yù)案，確保節(jié)假日、搶救、重大醫(yī)療事件的人力支持。設(shè)護(hù)理二線24小時(shí)總值班制度。0.51.查資料2.訪談法：各級(jí)護(hù)士長及護(hù)士交談4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。5.人員準(zhǔn)入5.1各級(jí)護(hù)士必須持有執(zhí)業(yè)證書，并依法注冊(cè)。5.2夜班護(hù)士經(jīng)過準(zhǔn)入訓(xùn)練，有考核檔案（培訓(xùn)計(jì)劃、理論考核、操作考核）。5.3開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、高風(fēng)險(xiǎn)的操作（如PICC）有人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，必須由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、考核合格后的專責(zé)護(hù)士執(zhí)行。5.4特殊崗位人員符合準(zhǔn)入要求。31.隨機(jī)抽查1-2個(gè)護(hù)理單元護(hù)士的執(zhí)業(yè)證2.查資料3.現(xiàn)場查看5.1查資料，一人無執(zhí)業(yè)證或未執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更或未延續(xù)注冊(cè)扣3分。5.2查夜班護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況。不符合要求扣1分。5.3查護(hù)理部對(duì)已開展的?？谱o(hù)理技術(shù)，如PICC、深靜脈置管、重癥監(jiān)護(hù)、III度壓瘡等，選擇一個(gè)科室核實(shí)，不符合要求扣1分5.4抽查一個(gè)特殊崗位或科室護(hù)士是否符合準(zhǔn)入要求，一項(xiàng)不符合要求扣1分6.建立后勤支持保障系統(tǒng)，避免護(hù)士從事非護(hù)理專業(yè)技術(shù)工作。31.訪談法2．現(xiàn)場查看6.未建立后勤支持保障系統(tǒng)，扣2分。發(fā)現(xiàn)護(hù)士從事：①財(cái)務(wù)結(jié)算工作；②口服的藥品擺放工作；③物品物資的清點(diǎn)和運(yùn)送工作；④檢驗(yàn)標(biāo)本和結(jié)果的運(yùn)送工作；⑤醫(yī)囑錄入等工作，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分持續(xù)有效的培訓(xùn)1.各級(jí)護(hù)士長每年接受市級(jí)以上的護(hù)理管理培訓(xùn)，新上崗的護(hù)士長必須接受有計(jì)劃的培訓(xùn)（管理、相應(yīng)專業(yè)的培訓(xùn)）。41.查資料1.一人不達(dá)標(biāo)扣1分。2.護(hù)士的培訓(xùn)符合護(hù)士層級(jí)與崗位需求，滿足?？谱o(hù)理與病人安全的需要，能結(jié)合?？铺攸c(diǎn),把訓(xùn)練與工作質(zhì)量緊密結(jié)合；各級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)有計(jì)劃和實(shí)施方案，有考核結(jié)果。培訓(xùn)包括崗前培訓(xùn)、夜班準(zhǔn)入培訓(xùn)、崗位分層培訓(xùn)等。42.查資料：查護(hù)理部當(dāng)年新護(hù)士崗前培訓(xùn)課件、考試考核資料及科室的培訓(xùn)資料2.一項(xiàng)不符合要求扣1分。3.建立產(chǎn)科、手術(shù)室、急診科、ICU（CCU）和血液凈化專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練計(jì)劃并組織實(shí)施。21.查資料：查相關(guān)科室的護(hù)士核心能力訓(xùn)練計(jì)劃、實(shí)施和考核情況等2.現(xiàn)場查看3.一項(xiàng)不符合要求扣1分（每家醫(yī)院必查至少二個(gè)特殊崗位）。核心工作制度與臨床護(hù)理質(zhì)量1.完善和落實(shí)臨床護(hù)理核心工作制度護(hù)士長能理解護(hù)理部管理思路，并結(jié)合本科室特點(diǎn)，建立和完善科室的核心制度，并落實(shí)各項(xiàng)核心制度。31.查資料2.提問2名護(hù)士長3.現(xiàn)場查看1.護(hù)理核心制度的制定和貫徹落實(shí)情況，病區(qū)核心制度內(nèi)容是否符合工作崗位需要。提問回答不全扣0.5分，其它一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.1交接班制度2.1.1臨床交接班有清楚的交接要點(diǎn)說明或指引，確保護(hù)士交接不發(fā)生漏交或不清晰；2.1.2重大事情書面交接，病情床邊交接；31.查資料2.現(xiàn)場查看2.1查一個(gè)科室的交接班指引，現(xiàn)場考察一個(gè)交接班和手術(shù)病人交接班,一項(xiàng)不符合要求的扣1分。1.2查對(duì)制度：建立醫(yī)囑和治療雙人查對(duì)制度、手術(shù)病人查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度等。51.現(xiàn)場檢查2.提問1名護(hù)士。1.2重點(diǎn)檢查輸血安全和用藥安全。輸血安全護(hù)理單等在護(hù)理文書中可追溯；在進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理工作時(shí)應(yīng)有效落實(shí)查對(duì)制度，要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不包括僅以房號(hào)、床號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)）核實(shí)病人身份，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)實(shí)行雙人核對(duì)，輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。1.3護(hù)理查房制度1.3.1按照《護(hù)理工作管理規(guī)范》要求，組織各項(xiàng)護(hù)理查房。1.3.2查房能解決臨床實(shí)際護(hù)理問題，相關(guān)人員能跟進(jìn)落實(shí)，確保查房質(zhì)量與效果。31.查資料2.跟一個(gè)業(yè)務(wù)查房1.3通過業(yè)務(wù)查房現(xiàn)場考察評(píng)估病區(qū)的護(hù)理查房制度的落實(shí)及上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)是否形成機(jī)制。一項(xiàng)不符合要求扣1分。1.4護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)：1.4.1分級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)健全并有效實(shí)施。1.4.2系統(tǒng)內(nèi)有自身發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力,體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？梢酝ㄟ^行政查房的方法監(jiān)察各病區(qū)護(hù)理工作31.查資料2.訪談法1.4.1重點(diǎn)考察病區(qū)自身質(zhì)控建設(shè)情況，與高年資護(hù)士或護(hù)士長交談，了解科室如何進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控；質(zhì)控不到位扣1分。1.4.2看護(hù)理管理層解決問題的能力，查護(hù)理部主任的行政查房記錄，不符合要求扣0.5分。1.4．護(hù)理會(huì)診制度1.4.1由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上的人員提出跨科的會(huì)診，會(huì)診人員符合資質(zhì)要求。1.4.2病人出現(xiàn)本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理疑難問題，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)專業(yè)護(hù)理人員會(huì)診。1.4.3會(huì)診意見能得到及時(shí)有效的落實(shí)。11.查資料2.查現(xiàn)場1.4會(huì)診人員資質(zhì)不符合要求。會(huì)診目的不明確，會(huì)診意見未能得到及時(shí)有效的落實(shí)，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2.臨床護(hù)理質(zhì)量。2.1制定適宜的護(hù)理工作指引、?？谱o(hù)理指引或護(hù)理常規(guī)。21.查資料2.查現(xiàn)場2.1無任何工作指引扣2分。2.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，病人滿意。2.2.1按護(hù)理等級(jí)及疾病護(hù)理常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行有效的護(hù)理。2.2.2病人的床單位整潔、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、臥位護(hù)理和管道護(hù)理等符合要求。2.2.3危重病人要有高年資級(jí)護(hù)士管床和護(hù)士長查房，根據(jù)評(píng)估制定護(hù)理措施，并有效實(shí)施。31.查資料2.查現(xiàn)場3.提問護(hù)理人員2.2現(xiàn)場抽查或追溯性檢查2名危重或CD型病人護(hù)理措施的落實(shí)情況，詢問3名病人基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。2.2.3查高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)、現(xiàn)場提問護(hù)士、現(xiàn)場護(hù)理查房以上一項(xiàng)不符合要求扣1分2.3實(shí)施入院、住院、出院病人的健康教育，上級(jí)護(hù)士及時(shí)評(píng)價(jià)健康教育實(shí)施效果。21.查資料2.查現(xiàn)場2.3針對(duì)具體病人病情和治療，提問病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解，看護(hù)士是否給予適宜的健康教育。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2.4.推行床邊工作制，管床護(hù)士掌握病人的病情及治療護(hù)理情況。21.提問1名管床護(hù)士2.4不符合要求扣0.5分。2.5.?？谱o(hù)理措施到位，護(hù)士掌握專科常見藥物、?？萍膊?、?？萍夹g(shù)的相關(guān)知識(shí)，并應(yīng)用于臨床。21.現(xiàn)場檢查2.提問1-2名責(zé)任護(hù)士2.5.不符合要求扣0.5分。2.6按要求完成門診治療、注射、手術(shù)等護(hù)理工作，并能觀察治療后的反應(yīng)；21.現(xiàn)場查看護(hù)士操作及治療、注射單等2.6一項(xiàng)違反要求扣1分；2.7留觀室護(hù)士按要求巡視、觀察、護(hù)理留觀病人；21.現(xiàn)場查看2.7一項(xiàng)不符合要求扣1分；2.8護(hù)士能及時(shí)處理危重病人，熟練掌握各項(xiàng)急救程序，熟練使用本科常見設(shè)備，熟知本科常用急救藥品作用和用量用法。21.現(xiàn)場查看2.提問或抽考1名護(hù)士操作2.8一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；五、護(hù)理文書（5分）簡化護(hù)理記錄，采用表格式護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄應(yīng)實(shí)時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整，護(hù)理記錄單的“觀察與護(hù)理”項(xiàng)目（空白可選擇的部分）符合病情需要，能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化。2.51.現(xiàn)場查2份病歷一處不符合要求扣0.5分。2.入院病人使用首次護(hù)理記錄單及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病人，掌握病情。11.查現(xiàn)場一處不符合要求扣0.2分3.體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單等符合要求。1.51.查現(xiàn)場一處不符合要求扣0.2分六、護(hù)理安全（30分）1.落實(shí)靜脈輸液治療等十一個(gè)專業(yè)的“十大”安全目標(biāo)，護(hù)理部和各護(hù)理單元根據(jù)實(shí)際情況有年度或季度的病人安全管理目標(biāo)和措施。有反映病人安全（跌倒、壓瘡、藥物外滲、墜床、發(fā)錯(cuò)藥等）事件的報(bào)告和總結(jié)。31.查資料1.查護(hù)理部及抽查1-2個(gè)病區(qū)。護(hù)理部、病區(qū)有關(guān)于病人安全管理所做的計(jì)劃和工作。護(hù)理部和病區(qū)有病人安全的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄。一項(xiàng)不符合要求的扣0.5-1分。2.合理使用各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)識(shí)、危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，病人身份標(biāo)識(shí)清楚。使用細(xì)胞毒性藥物、高滲藥物時(shí)掛“防外滲安全警示”標(biāo)識(shí)，有預(yù)防措施，有藥物使用記錄。31.現(xiàn)場查看：查3名危重病人（無危重病人時(shí)提問），現(xiàn)場各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)識(shí)和病人身份標(biāo)識(shí)2.提問2.一項(xiàng)不符合要求扣1分3.急救物品（儀器設(shè)備、藥品等）滿足臨床需求，完好率100%。51現(xiàn)場查2個(gè)護(hù)理單元3.一項(xiàng)不符合要求的扣1分。4..建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，護(hù)理系統(tǒng)有對(duì)不良事件及護(hù)理糾紛報(bào)告及處理程序，有記錄及反饋，并能體現(xiàn)和落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的有效措施。31.查資料4.查護(hù)理部不良事件及護(hù)理糾紛報(bào)告及處理程序，是否對(duì)已發(fā)生護(hù)理事件進(jìn)行回顧性分析，尋找系統(tǒng)方面的隱患。追蹤1-2件壓瘡、脫管、跌倒等護(hù)理事件，評(píng)估有無進(jìn)行分析改進(jìn)和及時(shí)檢討工作流程與制度的有效性。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。5醫(yī)院感染預(yù)防控制5.1消毒隔離制度完善，護(hù)士能認(rèn)真貫徹落實(shí)。5.2護(hù)士對(duì)醫(yī)療廢物的分類處理符合要求。51.現(xiàn)場查看5.一項(xiàng)不符合要求的扣1分6.護(hù)理系統(tǒng)有應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理人員熟練知曉及掌握。31.查資料2.提問1-2名護(hù)理人員6.缺預(yù)案或制定不合理扣1分，護(hù)士掌握不全扣0.5分.7.病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全7.1病人外出檢查前必須對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況采取相應(yīng)安全措施；7.2危重病人運(yùn)送過程中必須有醫(yī)護(hù)人員陪同，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全；7.3送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。31.現(xiàn)場查看7.一項(xiàng)不符合要求的扣1分。8.藥品管理8.1藥品標(biāo)識(shí)清楚，高危藥品有特殊標(biāo)識(shí)，存放符合要求；8.2毒麻藥、一類精神藥實(shí)行專人、專冊(cè)、專柜、專鎖、專處方管理，并做好相關(guān)記錄，班班交接。51.查資料2.現(xiàn)場查看8.查相關(guān)標(biāo)識(shí)、毒麻藥的管理、急救藥品的備用狀態(tài)等，發(fā)現(xiàn)一處危險(xiǎn)因素扣2分。一級(jí)醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)詳見附件四。一級(jí)醫(yī)院院感管理質(zhì)量評(píng)估參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施。（表1-11）一級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室院感管理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則詳見附件五。一級(jí)醫(yī)院醫(yī)技科室管理質(zhì)量評(píng)估參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施。（表1-13）3-3、醫(yī)療終末質(zhì)量一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)估中的總體終末質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量、單病種及臨床路徑管理、病例分型質(zhì)量均可參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施。（表1-14、表1-15、表1-16、表1-17）3-4、質(zhì)量綜合保障能力一級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量綜合保障能力根據(jù)其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能特點(diǎn)，重點(diǎn)放在保障基本醫(yī)療工作運(yùn)行方面?？蒲泻徒虒W(xué)水平不作硬性要求，可作為選擇評(píng)估加分項(xiàng)目。一級(jí)醫(yī)院的信息建設(shè)（50%）和后勤管理（50%）質(zhì)量評(píng)估參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施（表1-20、表1-21）。3-5、醫(yī)院滿意度調(diào)查一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院滿意度調(diào)查參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)估細(xì)則實(shí)施（表1-22）。

表：3-6一級(jí)醫(yī)院科教管理評(píng)估細(xì)則—科研（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以20%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素評(píng)估內(nèi)容分值評(píng)估方法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)步適宜技術(shù)開展鼓勵(lì)、支持醫(yī)務(wù)人員開展適宜技術(shù)的情況10單位有鼓勵(lì)、技持醫(yī)務(wù)人員結(jié)合臨床實(shí)際開展適宜技術(shù)的政策、制度及規(guī)范并落實(shí)。有制度：5分；無或不健全，酌情扣分。

有落實(shí)：5分；未落實(shí)，斟情扣分?？蒲泄芾砑皩?shí)施科研管理制度健全并嚴(yán)格執(zhí)行101.查閱單位科研管理制度并抽查部分科研項(xiàng)目實(shí)施有關(guān)資料。有制度并落實(shí)得5分，無或不健全或未落實(shí)，酌情扣分。

市級(jí)課題結(jié)題率＞80%得5分，無市級(jí)課題，則制度分值增加為10分。2.檢查受評(píng)年度市科技計(jì)劃項(xiàng)目執(zhí)行情況（由市衛(wèi)生局提供結(jié)題情況統(tǒng)計(jì)）。市科技計(jì)劃項(xiàng)目結(jié)題率<80%不得分。經(jīng)批準(zhǔn)的中止項(xiàng)目不計(jì)入結(jié)題率計(jì)算?？萍汲晒?jiǎng)勵(lì)獲得區(qū)級(jí)及以上科技成果獎(jiǎng)勵(lì)51.各級(jí)科研成果獎(jiǎng)指：國家及?。ú浚?、市、區(qū)科技部門頒發(fā)的獎(jiǎng)勵(lì)。市級(jí)及以上：5分/項(xiàng)區(qū)級(jí)：2.5分/項(xiàng)2．以當(dāng)年度頒發(fā)的獎(jiǎng)勵(lì)證書或文件為準(zhǔn)。3．成果獎(jiǎng)證書具有單位名稱。如不是第一完成單位，則每遞減一個(gè)名次，得分遞減50%，精確到小數(shù)點(diǎn)后2位。人才培訓(xùn)畢業(yè)后教育住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)151.查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度及有關(guān)資料，包括培訓(xùn)及考核方案、培訓(xùn)人員花名冊(cè)等。1.未建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度或制度不完善、未落實(shí)酌情扣1-8分。2.抽查10%的在培住院醫(yī)師登記、考核手冊(cè)。2.在培住院醫(yī)師登記、考核手冊(cè)抽查：得分＝抽查合格率×5分3.統(tǒng)計(jì)當(dāng)年度住培全省理論統(tǒng)考及第二階段臨床技能考核、外語考核合格率。3.考核合格率（2分）：全省理論統(tǒng)考及第二階段考核各1分。兩項(xiàng)分值累計(jì)。得分＝分值×合格率；合格率＝考核合格人數(shù)/參考人數(shù)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育151.查閱繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度及有關(guān)資料，包括單位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施辦法、計(jì)劃、總結(jié)等。1.未建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度或制度不完善或未落實(shí)扣1-7分。2.從ICME系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)單位全體繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象學(xué)分達(dá)標(biāo)率。2.當(dāng)年度CME對(duì)象達(dá)標(biāo)率≥95％得8分；＜95％得分按公式計(jì)算：得分=[（實(shí)際達(dá)標(biāo)人數(shù)/應(yīng)達(dá)標(biāo)人數(shù)）/95%]×7分全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)及考核情況101.查本單位社康中心人員花名冊(cè)。1.本單位社康中心醫(yī)護(hù)人員崗位培訓(xùn)合格率（6分）：得分＝合格率×6分，合格率＝已取得崗位培訓(xùn)合格證人數(shù)/社康中心醫(yī)護(hù)人員總數(shù)。2.查當(dāng)年度獲得廣東省全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)證書或由繼教中心查合格人員名單。2.當(dāng)年度社康中心人員崗位培訓(xùn)合格率（4分）：得分＝合格率×4分，合格率＝當(dāng)年度取得崗位培訓(xùn)合格證人數(shù)/當(dāng)年度參加崗位培訓(xùn)人數(shù)。進(jìn)修培訓(xùn)1.人才培養(yǎng)規(guī)劃及實(shí)施51.查相關(guān)檔案文件資料。1.培養(yǎng)規(guī)劃、實(shí)施計(jì)劃不健全或執(zhí)行不力，扣0～5分。2.派出進(jìn)修學(xué)習(xí)151.查閱當(dāng)年度單位外派進(jìn)修的計(jì)劃及名單、進(jìn)修申請(qǐng)表或結(jié)業(yè)證書等。