急性肺栓塞的早期診斷和治療課件

急性肺栓塞的早期診斷和治療

急性肺栓塞的早期診斷和治療

定義

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺血管床而形成的一種疾病，其中絕大部分的栓子是血栓性質(zhì)的，故又稱(chēng)肺血栓栓塞癥(PTE)急性肺栓塞的早期診斷和治療急性肺栓塞的早期診斷和治療

流行病學(xué)

肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率和病死率均很高西方國(guó)家PE年發(fā)生率約為總?cè)巳旱?.5‰。其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，居人口死因構(gòu)成第三位臺(tái)灣地區(qū)的PE年發(fā)生率約為西方國(guó)家的三分之二本世紀(jì)始，我國(guó)的PE臨床報(bào)告漸多急性肺栓塞的早期診斷和治療

病因1.血栓性因素

血液的正常狀態(tài)是通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來(lái)完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成急性肺栓塞的早期診斷和治療

PE患者內(nèi)皮損傷研究

對(duì)照組（n=9）PE組（n=18）大面積PE組（n=10）非大面積PE組（n=8）呼吸衰竭組（n=9）非呼吸衰竭組（n=9）sTM值ng/ml2.34±0.433.32±0.73※3.64±0.86●2.94±0.203.72±0.87■2.92±0.19注：P＜0.05※與對(duì)照組相比；●與不穩(wěn)定心絞痛組比較；■與非呼吸衰竭組比較

可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)是標(biāo)志內(nèi)皮細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)PE患者都存在明顯的內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷越重，血管栓塞范圍越廣泛，病情越重，預(yù)后越差急性肺栓塞的早期診斷和治療病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深靜脈血栓（DVT）形成急性肺栓塞的早期診斷和治療

病因3.易患人群

近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)近期下肢外傷和/或手術(shù)深靜脈血栓或PE病史懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其他：長(zhǎng)期臥床等急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組高危因素比較急性肺栓塞的早期診斷和治療

分類(lèi)

1.按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②次大面積肺栓塞；③非大面積肺栓塞急性肺栓塞的早期診斷和治療

病理生理機(jī)制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：癥狀急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：體征急性肺栓塞的早期診斷和治療SⅠQⅢTⅢ;STV1-5壓低;TV1-5倒置

診斷：肺栓塞心電圖急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：心電圖

肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加深,III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ/q波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII

胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4的T波倒置和ST段異常；亦可見(jiàn)完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波，電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位為肺動(dòng)脈及右心壓力升高表現(xiàn)由于心電圖表現(xiàn)常呈一過(guò)性，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察其演變急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組心電圖異常比較急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：胸部Ｘ線(xiàn)平片肺門(mén)動(dòng)脈增大，右肺下動(dòng)脈呈“血管截?cái)嗾鳌奔毙苑嗡ㄈ脑缙谠\斷和治療

診斷：胸部Ｘ線(xiàn)平片

肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)局部血管紋理減少、肺體積減小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出現(xiàn)肺周?chē)?rùn)性陰影，典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影及“駝峰”征”肺門(mén)動(dòng)脈增大、右肺下動(dòng)脈橫徑增寬、上腔靜脈和奇靜脈增寬可有栓塞同側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組胸片異常比較急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥急性肺栓塞的早期診斷和治療PE、非PE組血?dú)饨Y(jié)果比較急性肺栓塞的早期診斷和治療臨床評(píng)價(jià)

雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預(yù)測(cè)規(guī)則，進(jìn)而綜合分析這些變量，則對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷PE價(jià)值較高的指標(biāo)呼吸困難胸痛暈厥咯血血壓下降深靜脈血栓征右室超負(fù)荷肺梗實(shí)變血管截?cái)喾伍T(mén)大PCO2<37mmHg急性肺栓塞的早期診斷和治療臨床評(píng)分表(ZSScore)項(xiàng)目賦分肺梗實(shí)變血管截?cái)?暈厥深靜脈血栓征3血壓下降咯血PCO2<37mmHg2肺門(mén)大胸痛呼吸困難右室超負(fù)荷1急性肺栓塞的早期診斷和治療臨床評(píng)分法的預(yù)測(cè)價(jià)值臨床評(píng)分法陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值≥6分時(shí)患者為PE的可能性為90%高度可能應(yīng)積極進(jìn)行檢查及處理≥3分時(shí)PE的可能性為63%中度可能應(yīng)密切觀(guān)察<3分時(shí)PE的可能性為6%低度可能可暫不考慮PE的診斷急性肺栓塞的早期診斷和治療

選擇≥3分截?cái)帱c(diǎn)敏感性：96%特異性：74%鑒別正確率：79%臨床評(píng)分表急性肺栓塞的早期診斷和治療

幾種評(píng)分法的比較：ZS評(píng)分法較優(yōu)急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：血漿D-二聚體

血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法)）可以除外PE

腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷：下肢B型超聲造影（US）

US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PE急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：放射性核素肺掃描

包括灌注顯像和通氣顯像，因其無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒(méi)有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：CT和螺旋CT

普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來(lái)間接推斷PE

螺旋CT近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越多發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓則可直接確診PE未發(fā)現(xiàn)血栓的患者仍有5.6%發(fā)生PE螺旋CT可作為一線(xiàn)的檢查方法急性肺栓塞的早期診斷和治療

診斷：肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選肺動(dòng)脈造影急性肺栓塞的早期診斷和治療新進(jìn)展：診斷策略概念的提出

以上各種檢查方法敏感性和特異性各異，只有聯(lián)合應(yīng)用這些檢查并按照一定的步驟選擇應(yīng)用才能取長(zhǎng)補(bǔ)短提高PE診斷水平聯(lián)合這些檢查方法即形成PE診斷策略

《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南》推薦D-二聚體+US+肺掃描做為急診首選的診斷策略急性肺栓塞的早期診斷和治療

D-二聚體+US+肺掃描的研究結(jié)果

肺掃描52(56.5%)懷疑PE患者104例無(wú)DVT52(56.5%)US檢查76(82.6%)D-二聚體檢查92排除PE16(17.4%)>500共76例(82.6%)排除PE25(27.2%)確診PE16(17.4%)低可能2(2.17%)DVT24(26.1%)臨床診斷PE12中高度可能9(9.78%)不能確定11(11.9%)需肺動(dòng)脈造影9(9.78%)漏診PE4例（8%）誤診PE4例（9.5%急性肺栓塞的早期診斷和治療D-二聚體+US+肺掃描

D-二聚體+US+肺掃描這一診斷策略簡(jiǎn)單有效，只有10%的患者需要肺動(dòng)脈造影檢查，但存在一定的漏診率、誤診率臨床醫(yī)生可根據(jù)患者特點(diǎn)和醫(yī)院的具體情況選擇應(yīng)用急性肺栓塞的早期診斷和治療核素灌注掃描92排除PE38(41.3%)確診PE37(40.2%)懷疑PE患者104例不能確定2(2.2%)不能確定17(18.5%)螺旋CT17(18.5%)其它疾病4(4.3%)確診PE11(12%)肺血管造影2(2.2%)排除PE0確診PE2(2.2%）臨床診斷PE12肺掃描+螺旋CT的診斷結(jié)果急性肺栓塞的早期診斷和治療肺掃描+螺旋CT

肺掃描+螺旋CT這一診斷策略可以安全地排除PE，近2%的需要有創(chuàng)性檢查，值得在國(guó)內(nèi)急診科推廣應(yīng)用急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：機(jī)制藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干擾凝血作用急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：適應(yīng)證大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）次大面積PE并右心功能障礙伴血流動(dòng)力學(xué)改變并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注原有心肺疾病由于次大面積PE引起循環(huán)衰竭急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：禁忌證絕對(duì)：近期活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)腦中風(fēng)、創(chuàng)傷或手術(shù)；活動(dòng)性顱內(nèi)病變相對(duì)：未控制的重癥高血壓，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活檢、分娩、心肺復(fù)蘇，出血性視網(wǎng)膜病，左房血栓、動(dòng)脈瘤，心包炎、心內(nèi)膜炎，高齡（＞70歲），潛在的出血性疾病……急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）SK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴UK負(fù)荷量2000IU/磅/10min，繼以2000IU/磅/h，持續(xù)12~24h靜滴r-tPA100mg/2h，持續(xù)靜滴急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：方案（全國(guó)十五科技攻關(guān)王辰等）UK12小時(shí)溶栓：4400U/kg靜注十分鐘，2200U/kg/h靜點(diǎn)12小時(shí)UK2小時(shí)溶栓：20000U/kg靜點(diǎn)2小時(shí)r-tPA50mg溶栓：50mg靜點(diǎn)2hr-tPA100mg溶栓：100mg靜點(diǎn)2h急性肺栓塞的早期診斷和治療

溶栓治療：時(shí)間窗與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是為了保護(hù)肺組織（肺有雙重血液供應(yīng)，且可直接從肺泡攝氧）越早越好目前溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，甚至更長(zhǎng)急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：機(jī)制加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解預(yù)防附加血栓形成急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：適應(yīng)證非大面積PE不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE和非近端肢體DVT高度疑診急性PE急性PE和DVT溶栓治療后的鞏固治療急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：禁忌證活動(dòng)性出血血小板低于100×109/L嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全近期手術(shù)史妊娠頭3個(gè)月和分娩前6周心內(nèi)膜炎、心包炎、動(dòng)脈瘤消化性潰瘍并出血急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝治療：方案靜脈普通肝素→口服華法令皮下注射低分子肝素→口服華法令全程皮下注射低分子肝素急性肺栓塞的早期診斷和治療抗凝藥物：普通肝素（SH）首劑負(fù)荷量80U