醫(yī)院設(shè)備維修申請單

醫(yī)院設(shè)備維修申請單XXX,aclicktounlimitedpossibilitiesYOURLOGO匯報時間：20XX/01/01匯報人：XXX目錄01.設(shè)備基本信息02.故障描述03.維修需求04.申請部門及聯(lián)系人信息05.審批意見及簽字蓋章設(shè)備基本信息01設(shè)備名稱設(shè)備名稱：CT機(jī)型號：SiemensSOMATOMDefinitionAS+生產(chǎn)廠家：SiemensHealthineers購買時間：2018年1月設(shè)備狀態(tài)：正常運(yùn)行維修需求：更換部分老化部件，進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)。設(shè)備型號設(shè)備維修記錄：XX次設(shè)備使用年限：XX年設(shè)備生產(chǎn)廠家：XX廠家設(shè)備購買時間：XX年XX月設(shè)備名稱：XX醫(yī)院XX設(shè)備設(shè)備型號：XX型號設(shè)備編號設(shè)備生產(chǎn)日期：XX年XX月XX日設(shè)備安裝日期：XX年XX月XX日設(shè)備使用年限：XX年設(shè)備名稱：XX醫(yī)院XX設(shè)備設(shè)備型號：XX型號設(shè)備序列號：XX序列號設(shè)備用途診斷和治療疾病監(jiān)測和記錄患者生命體征支持和輔助手術(shù)操作提供醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)支持故障描述02故障現(xiàn)象設(shè)備無法啟動設(shè)備顯示錯誤信息或警告設(shè)備功能異常，如無法正常工作、輸出錯誤等設(shè)備運(yùn)行異常，如噪音、振動等故障發(fā)生時間故障發(fā)生時間：2023年4月10日故障現(xiàn)象：設(shè)備無法正常啟動，顯示錯誤代碼故障發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院設(shè)備維修中心故障原因：初步判斷為電源故障故障設(shè)備：CT掃描儀故障影響：影響患者檢查和診斷，需要盡快修復(fù)故障影響范圍設(shè)備名稱：XX設(shè)備影響科室：XX科室影響患者：XX患者故障現(xiàn)象：XX故障現(xiàn)象影響時間：XX時間影響程度：XX程度故障原因初步判斷外部環(huán)境因素，如溫度、濕度等影響設(shè)備正常運(yùn)行設(shè)備維護(hù)不及時，導(dǎo)致故障發(fā)生設(shè)備本身存在設(shè)計(jì)缺陷或質(zhì)量問題設(shè)備使用年限過長，老化嚴(yán)重操作不當(dāng)，導(dǎo)致設(shè)備損壞維修需求03維修內(nèi)容及要求添加標(biāo)題故障描述：詳細(xì)描述設(shè)備的故障情況添加標(biāo)題設(shè)備名稱：明確需要維修的設(shè)備名稱添加標(biāo)題維修時間：預(yù)計(jì)維修所需時間添加標(biāo)題維修方案：提出維修方案，包括維修方法、所需材料等2143添加標(biāo)題維修人員：指定負(fù)責(zé)維修的人員添加標(biāo)題維修費(fèi)用：預(yù)計(jì)維修所需費(fèi)用添加標(biāo)題維修記錄：記錄維修過程和結(jié)果，便于日后查詢和維護(hù)添加標(biāo)題維修驗(yàn)收：明確維修驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和方法6587維修時限預(yù)約維修：根據(jù)預(yù)約時間安排特殊維修：根據(jù)實(shí)際情況確定維修時限緊急維修：24小時內(nèi)完成常規(guī)維修：3-5個工作日內(nèi)完成維修預(yù)算維修人員：負(fù)責(zé)維修的人員名單維修材料：需要準(zhǔn)備的維修材料清單維修效果：維修后設(shè)備的預(yù)期效果設(shè)備名稱：明確需要維修的設(shè)備名稱維修費(fèi)用：預(yù)估維修所需的費(fèi)用維修時間：預(yù)計(jì)維修所需的時間申請部門及聯(lián)系人信息04申請部門設(shè)備維修申請部門：醫(yī)院設(shè)備科聯(lián)系人：設(shè)備科科長聯(lián)系電話：123-4567-8901電子郵箱：設(shè)備科@醫(yī)院.com聯(lián)系人姓名添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題聯(lián)系人：張華申請部門：設(shè)備維修科聯(lián)系電話：123-4567-8901電子郵箱：***聯(lián)系電話聯(lián)系電話：123-4567-8901電子郵箱：***申請部門：設(shè)備維修科聯(lián)系人：張工聯(lián)系郵箱申請部門：設(shè)備維修科聯(lián)系人：張工聯(lián)系電話：123-4567-8901郵箱地址：***審批意見及簽字蓋章05審批意見審批意見應(yīng)明確維修項(xiàng)目的必要性和可行性審批意見應(yīng)包括對維修時間的安排和批準(zhǔn)審批意見應(yīng)包括對維修結(jié)果的驗(yàn)收和確認(rèn)審批意見應(yīng)包括對維修人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)審批意見應(yīng)包括對維修記錄的保存和歸檔審批意見應(yīng)包括對維修申請的評估和批準(zhǔn)審批意見應(yīng)包括對維修預(yù)算的審核和批準(zhǔn)審批意見應(yīng)包括對維修質(zhì)量的要求和監(jiān)督審批意見應(yīng)包括對維修費(fèi)用的報銷和支付審批意見應(yīng)包括對維修設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)審批人簽字審批人：醫(yī)院設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)人簽字內(nèi)容：同意/不同意維修申請蓋章：醫(yī)院設(shè)備管理部門公章簽字時間：審批意見通過后審批時間審批時間：審批意見及簽字蓋章的時間審批流程：審批意見及簽字蓋章的流程審批結(jié)果：審批意見及簽字蓋章的結(jié)果審批反饋：審批意見及簽字蓋章的反饋蓋章蓋章人：醫(yī)院設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)人或授權(quán)人蓋章時間：在申請單