腹膜透析課件

腹膜透析PERITONEALDIALYSIS什么是腹膜透析2腹膜透析的歷史1923 Ganter 腹膜透析1960s PalmerTenckhoff 長(zhǎng)期透析管路1976 Moncrief&Popovich CAPD1977 Oreopoulos 袋裝透析液1983 Maiorca Y型連接系統(tǒng)3腹膜透析的基本元素腹膜透析的基本元素腹膜透析管路腹膜透析液腹膜透析連接管路腹膜透析機(jī)配送系統(tǒng)腹膜透析操作空間5腹膜透析的基本元素操作空間6腹膜透析的基本元素操作空間7腹膜透析的基本元素腹膜透析管8腹膜透析的基本元素腹膜透析管9腹膜透析的基本元素腹膜透析液滲透劑緩沖劑電解質(zhì)葡萄糖乳酸鹽鈉鈣鎂氯1011腹膜透析的基本元素腹膜透析機(jī)12腹膜透析的基本原理腹膜PERITONEUM14腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)15腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)16腹膜透析的原理

腹膜的結(jié)構(gòu)超微孔r<0.8nm5%小孔R(shí)＝4.0~6.0nm95%大孔R(shí)>20.0nm<0.1%17腹膜透析的原理

彌散18腹膜透析的原理

彌散19腹膜透析的原理

彌散20腹膜透析的原理

彌散21腹膜透析的原理

彌散濃度梯度差分子量保留時(shí)間透析液流速?gòu)浬⒐δ?2腹膜透析的原理

超濾23腹膜透析的原理

超濾24腹膜透析的原理

超濾25腹膜透析的原理

超濾26腹膜透析的原理

超濾滲透劑濃度保留時(shí)間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收27腹膜透析的原理

對(duì)流對(duì)流功能28腹膜透析的選擇終末期腎病的一體化治療ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD30PD病人和Hemo病人生存率的比較FentonSS,etal.AmJKidneyDis.1997Sep;30(3):334-42Time(Month)30405060708090061218243036424854100CAPDHDCummSurvival(%)31腹膜透析在中國(guó)的發(fā)展32腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行透析時(shí)間靈活、自由程度高、無(wú)需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高較血透的飲食限制小操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無(wú)須穿刺費(fèi)用較血液透析低33腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)治療為連續(xù)性，更接近生理過程更有利于殘存腎功能保護(hù)對(duì)血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越避免經(jīng)血傳染病的傳播移植后腎功能恢復(fù)快34腹膜透析的缺點(diǎn)每天需要進(jìn)行換液3-4次腹腔內(nèi)長(zhǎng)期有液體，使腹部顯得臃腫操作不注意可能招致腹腔感染需要一定空間保存腹透液等透析用品缺乏與醫(yī)務(wù)人員之間的交流，缺乏病友之間的交流35腹膜透析的開始時(shí)機(jī)Krt/Vurea<2.0nPNA<0.8g/kg/day尿毒癥的臨床癥狀和體征完全缺如干體重水平穩(wěn)定或上升LBM>63%SGA正常血清白蛋白水平正常除非36慢性腹膜透析的適應(yīng)癥銀屑病腹腔營(yíng)養(yǎng)腹腔給氧慢性充血性心力衰竭肝功能衰竭慢性腎功能衰竭37急性腹膜透析的適應(yīng)癥急性腎功能衰竭方法簡(jiǎn)便，可以快速開始治療對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小，可以避免失衡綜合征的發(fā)生可以避免肝素化的問題可以有效的控制水電解質(zhì)酸堿平衡高分解狀態(tài)大劑量腹膜透析38急性腹膜透析的適應(yīng)癥急性藥物和毒物中毒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂高鉀血癥高鈣血癥代謝性酸中毒水中毒高鈉血癥高尿酸血癥急性胰腺炎低溫或高溫腹腔內(nèi)給藥39腹膜透析的絕對(duì)禁忌癥腹腔的完整性喪失有效腹膜面積嚴(yán)重下降腹膜的廣泛粘連/纖維化/缺失不能修補(bǔ)的腹腔缺損，特別是橫膈缺損腹腔外科引流管COPD合并嚴(yán)重的呼吸功能衰竭40腹膜透析的相對(duì)禁忌癥新近腹部手術(shù)全身性血管疾患蛋白質(zhì)－熱量攝入障礙晚期妊娠/腹腔內(nèi)巨大腫瘤限局性腹膜炎41腹膜透析的特殊問題多囊腎肥胖/超大體重疝氣/盆腔臟器脫垂失明/軀體殘疾/智力障礙42腹膜透析的處方44腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類45腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis46腹膜透析的基本方式

DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis47腹膜透析的基本方式

CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis48腹膜透析的基本方式

NIPDNIPDNightIntermittentPeritonealDialysis49腹膜透析的基本方式

IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis50腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類51腹膜透析的處方

透析液的種類PD-2PD-4氨基酸葡聚糖52腹膜透析的原理

彌散53腹膜透析的原理

超濾54腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)5556腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)57腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)清除超濾透析方式低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn) CAPDCCPD高容量PD高容量PDHDCAPDCCPDDAPD 高容量PDCAPD>9L/dayCCPD>10L/day58腹膜平衡試驗(yàn)與生存率Patientsurvival%01020304050607080901000102030405060708090Time,monthHH-ALL-A59腹膜透析的處方

決定因素透析處方溶質(zhì)清除能力水清除能力殘余腎功能60腹膜透析的處方

決定因素殘余腎功能營(yíng)養(yǎng)狀況鈣磷代謝狀況心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性血糖狀況透析處方溶質(zhì)清除水鈉清除電解質(zhì)平衡感染炎癥狀態(tài)61腹膜透析的處方

實(shí)施評(píng)估處方修訂處方實(shí)施處方62腹膜透析充分性臨床表現(xiàn)尿毒癥癥狀的解除血壓穩(wěn)定良好的水電解質(zhì)酸堿平衡貧血的糾正神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定充分透析的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清尿素氮/肌酐血清電解質(zhì)/碳酸氫根血紅蛋白/血球壓積......64我做了這么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？尿素氮飲食透析殘余腎尿素氮?dú)堄嗄I飲食透析65透析我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？尿素氮?dú)堄嗄I飲食尿素氮飲食透析殘余腎66我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？67CCr殘余腎CCr尿肌酐(mmol/L)×尿量(L)尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L)血肌酐(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)+透析CCr透析液肌酐(mmol/L)×透析液量(L)血肌酐(mmol/L)2×7×768CCr總CCr殘余腎CCr透析CCr=+標(biāo)準(zhǔn)化總CCr=總CCr×1.73m2體表面積(m2)69Kt/V尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L)血尿素氮(mmol/L)×V+×7殘余腎Kt/V透析液尿素氮(mmol/L)×透析液量(L)血尿素氮(mmol/L)×V透析Kt/V殘余腎Kt/V透析Kt/V×7總Kt/V===V＝體重×0.60(男)/0.58(女)70標(biāo)本血液BUNCr24小時(shí)透析液BUNCr24小時(shí)尿液BUNCr71CANUSA72NKF-DOQICAPDH,

HACAPDLA,LCCPDNPDKt/VCCr2.0602.0502.1632.265?73ADEMEX74ADEMEX75ADEMEX76蛋白攝入量與透析劑量的關(guān)系膳食蛋白質(zhì)的攝入經(jīng)殘余腎含氮廢物的清除經(jīng)透析含氮廢物的清除經(jīng)腹腔蛋白質(zhì)的丟失77蛋白攝入量與透析劑量的關(guān)系V0+QV((0.16×IBW×DPI-0.94-0.51-0.031×IBW)/(0.028×CPurea)-1.44×Kr)/0.95=(IBW×DPI)×0.16(VD×CDurea+1.44×Kr×CPurea)×0.028+Npro+Naa+Nmc=78蛋白攝入量與透析劑量的關(guān)系DPI=0.8~1.0g/kg/dayBUN=20~25mmol/L79蛋白攝入量與透析劑量的關(guān)系4bag5bag3bag2bag1bag80腹膜透析病人的退出原因81容量平衡與生存率82容量平衡的意義83保持容量平衡84保持容量平衡正常透析前腹膜透析85腹膜透析的原理

彌散86保持鈉平衡氯化鈉攝入量應(yīng)控制在6g/day食物中所含氯化鈉3g/day食鹽的攝入量3g/day87腹膜透析管相關(guān)并發(fā)癥病腹膜透析管相關(guān)并發(fā)癥腹膜透析管移位腹膜透析液引流障礙腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)合并癥89腹膜透析管移位90腹膜透析液引流障礙91腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥92腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥93腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥94感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥感染性合并癥腹膜炎隧道炎外口炎感染性合并癥腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染非腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染96感染性并發(fā)癥97腹膜透析相關(guān)性腹膜炎及其變化趨勢(shì)腹膜炎是腹膜透析的傳統(tǒng)并發(fā)癥腹膜炎發(fā)生率普遍降低對(duì)腹膜炎危險(xiǎn)因素的良好認(rèn)識(shí)新的連接管路技術(shù)24病人月~60病人月98腹膜透析相關(guān)性腹膜炎及其變化趨勢(shì)腹膜炎的致病菌革蘭氏陽(yáng)性菌表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌分離系統(tǒng)革蘭氏陽(yáng)性菌腹膜炎發(fā)生率減少革蘭氏陰性菌腹膜炎發(fā)生率并無(wú)變化99腹膜炎致病菌的耐藥性問題對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌甲氧西林耐藥的葡萄球菌對(duì)多種抗生素耐藥的革蘭氏陰性菌100腹膜炎的影響因素

技術(shù)性因素

101腹膜炎的影響因素外口或隧道感染102腹膜炎的影響因素抗生素的使用耐萬(wàn)古霉素的腸球菌耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌69%~87%的真菌感染者曾有抗生素的使用史103腹膜炎的影響因素鼻腔/皮膚攜帶細(xì)菌鼻腔或外口皮膚所攜帶的金黃色葡萄球菌與腹膜炎的發(fā)生之間具有一定的關(guān)聯(lián)104腹膜炎的影響因素抑郁105Biofilm106Biofilm107腹膜炎的診斷程序透出液混濁感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎血腹乳糜性腹水惡性腫瘤干腹內(nèi)的引流液108腹膜炎的診斷程序透出液混濁和/或腹痛和/或發(fā)熱應(yīng)留取透出液(留腹>4小時(shí))送檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)透出液中白細(xì)胞增高>100/mm3中性粒細(xì)胞>50%感染性腹膜炎抗生素治療109革蘭氏染色對(duì)腹膜炎診斷的作用革蘭氏染色革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陰性菌真菌革蘭氏陽(yáng)性球菌及陰性桿菌腹腔臟器穿孔的可能110細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)對(duì)可疑病例應(yīng)盡早進(jìn)行透出液培養(yǎng)送檢標(biāo)本的量要足夠或者離心濃縮后送檢標(biāo)本送達(dá)后盡早進(jìn)行致病菌和藥敏測(cè)試樣本處理111細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)透出液50ml離心3000轉(zhuǎn)15分鐘沉淀物重新懸浮于3~5ml無(wú)菌生理鹽水中接種至標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng)112培養(yǎng)陰性的可能原因培養(yǎng)陰性的發(fā)生率應(yīng)小于20%培養(yǎng)方法敏感性低培養(yǎng)標(biāo)本量過少病原菌需要特殊培養(yǎng)基(如分支桿菌)取材時(shí)已使用了抗生素患者的癥狀和體征并非由感染引起113判斷感染細(xì)菌的臨床線索近期腹膜炎感染史第二次感染的致病菌可能與上次相同出口處感染由假單胞菌或金黃色葡萄球菌引起腹膜炎的致病菌可能是相同細(xì)菌反復(fù)發(fā)作腹膜炎復(fù)發(fā)或再發(fā)腹膜炎可能是相同細(xì)菌114抗生素給藥的基本途徑PO＝口服抗生素給藥的基本途徑IV＝靜脈注射IP＝腹腔內(nèi)給藥115抗生素給藥的基本方法CAPD間歇用藥CAPD持續(xù)用藥維持劑量MD抗生素給藥的基本方法負(fù)荷劑量LD116初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇頭胞唑啉或頭孢噻吩1g/dayIP頭孢噻甲羧肟1g/dayIP對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌有良好的抗菌效能對(duì)革蘭氏陰性腸桿菌假單孢菌有良好的抗菌效能半衰期足夠長(zhǎng)以滿足每天一次給藥的需要117初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇抗生素殘余尿量<100ml/day>100ml/day頭胞唑啉或頭胞菌素Ⅰ1g/袋q.d.或15mg/kg/袋q.d.20mg/kg/袋q.d.頭胞噻甲羧肟1g/袋q.d.20mg/kg/袋q.d.慶大霉素/奈替霉素/妥布霉素0.6mg/kg/袋q.d.不推薦使用丁胺卡那霉素2mg/kg/袋q.d.不推薦使用118抗生素的使用ISPDGuidelines/RecommendationsADULTPERITONEALDIALYSIS-RELATEDPERITONITISTREATMENTRECOMMENDATIONS:2000UpdateISPDGuidelines/RecommendationsPERITONEALDIALYSIS-RELATEDINFECTIONSRECOMMENDATIONS:2005Update119抗生素的劑量120抗生素的劑量121抗生素的穩(wěn)定性萬(wàn)古霉素 28day慶大霉素 14day頭孢唑啉 8day頭孢他啶 4day122培養(yǎng)陰性腹膜炎臨床癥狀改善停用頭孢噻甲羧肟繼續(xù)第一代頭胞菌素

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性96小時(shí)后臨床癥狀無(wú)改善

重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)革蘭氏染色與培養(yǎng)

123培養(yǎng)陰性腹膜炎培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性相應(yīng)調(diào)整治療方案繼續(xù)抗生素治療是否為罕見致病菌(分支桿菌或真菌)是否需要拔除導(dǎo)管第二次細(xì)菌培養(yǎng)14天124特殊情況下的腹膜炎R(shí)ecurrent 前一腹膜炎過程已完全治愈后4周內(nèi)由 不同致病原導(dǎo)致腹膜炎的再發(fā)Ralapsing 前一腹膜炎過程已完全治愈后4周內(nèi)由 同一致病原導(dǎo)致腹膜炎的再發(fā)Rpeat 前一腹膜炎過程已完全治愈后4周后由 同一致病原導(dǎo)致腹膜炎的再發(fā)Refractory 再適當(dāng)?shù)目股刂委熛?天后透出液仍 未清亮125難治性腹膜炎難治性腹膜炎的治療原則拔除腹膜透析管預(yù)防由于腹膜炎而引起的病人其他并發(fā)癥或伴隨疾病的發(fā)生，及死亡保護(hù)腹膜以利于日后繼續(xù)腹膜透析？繼續(xù)全身使用抗生素血液透析協(xié)助？126腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植感染拔管后重插新管最適時(shí)機(jī)？間隔一定時(shí)間同一個(gè)手術(shù)過程導(dǎo)管腹內(nèi)段生物膜形成引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎(凝固酶陰性葡萄球菌)隧道同時(shí)受累(葡萄球菌屬)經(jīng)抗菌治療后透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至100/uL以下127腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植感染拔管后重插新管最適時(shí)機(jī)？間隔一定時(shí)間同一個(gè)手術(shù)過程真菌或分支桿菌感染存在有腹腔內(nèi)膿腫或懷疑腹膜炎由腹腔內(nèi)病灶引起128腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植假單胞菌屬或其他革蘭氏陰性菌對(duì)于因開放血管通路或其他原因不能及時(shí)進(jìn)入血透者SRR尚無(wú)定論129出口處感染與預(yù)防性抗炎治療鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌預(yù)防性鼻腔內(nèi)和出口處使用莫匹羅星口服利福平金黃色葡萄球菌感染高危因素的患者金黃色葡萄球菌攜帶者糖尿病患者接受免疫抑制劑治療者金黃色葡萄球菌出口處感染隧道炎腹膜炎以及拔管的危險(xiǎn)性增加130非感染性并發(fā)癥和伴隨疾病水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染心血管系統(tǒng)疾病慢性炎癥狀態(tài)貧血營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病糖代謝異常和脂代謝異常硬化性腹膜炎131硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎133營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良(MALNUTRITION)定義為蛋白質(zhì)－熱量攝入不足LocatelliF,FouqueD,HeimburerO,etal.NutritionalstatusindialysispatientsaEuropeanconsensus.NDT2002;17:563-72

135營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)病人生存率的影響136如何評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？137如何評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？NFK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforNutritioninChronicRenalFailure慢性透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定需要一系列有效、互為補(bǔ)充的方法，而不是任何一種單一的方法沒有一種方法是對(duì)蛋白質(zhì)熱量狀態(tài)的全面反映測(cè)定熱量和蛋白質(zhì)的攝入，內(nèi)臟蛋白質(zhì)池，肌肉團(tuán)塊，其他體成分的尺度和功能狀態(tài)可以反映蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不同方面138如何評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？139如何看待低白蛋白血癥？140如何評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？141SGA主觀綜合性評(píng)估體重變化過去6月/過去2星期飲食攝入與平素狀況比較/持續(xù)時(shí)間/食物類型變化胃腸道癥狀厭食惡心嘔吐腹瀉/持續(xù)時(shí)間皮下脂肪減少/肌肉消耗

SGA分級(jí)142SGA主觀綜合性評(píng)估ChinaKorea143影響腹膜透析病人營(yíng)養(yǎng)的因素透析病人蛋白質(zhì)和熱量需求的增加營(yíng)養(yǎng)攝入低下和食欲低下蛋白質(zhì)分解代謝的增強(qiáng)代謝性酸中毒感染，包括腹膜炎透析過程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失醫(yī)源性因素對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響144影響腹膜透析病人營(yíng)養(yǎng)的因素145如何提高腹膜透析病人的食欲？采用適當(dāng)?shù)膯未瓮肝鰟┝恳越档透骨粌?nèi)靜水壓，即緩解腹脹癥狀，可以有效地改善腹膜透析病人食欲146存在兩種不同類型的營(yíng)養(yǎng)不良項(xiàng)目1型2型血清白蛋白正?；蚪档徒档秃喜Y少見常見炎癥無(wú)有飲食減少減少或正?；A(chǔ)能量代謝正常增高氧化應(yīng)激增加顯著增高蛋白分解代謝下降增加透析和營(yíng)養(yǎng)治療有效無(wú)效147透析病人的炎癥狀態(tài)項(xiàng)目血液透析腹膜透析氨基酸和肽的丟失

每次透析9~13g(27~39g/week)

2~4g/day(14~28g/week)

葡萄糖的丟失

每次透析25g(吸收)

蛋白質(zhì)的丟失

高通量膜復(fù)用后5~15g/次失血0.5~1.5g/次5~15g/day(腹膜炎時(shí)提高)

炎癥刺激血液-膜接觸(非生物相容膜)補(bǔ)體激活內(nèi)毒素細(xì)胞因子釋放低水平炎癥？腹膜炎細(xì)胞因子釋放148營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)病人生存率的影響149MIA營(yíng)養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)心血管疾病MIA綜合征維持腹膜透析病人MIA綜合征的發(fā)生率 19.3%150MIA退出或死亡炎癥狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良心功能衰竭151MIA綜合征對(duì)病人生存率的影響**病人生存率技術(shù)生存率*152平衡膳食153DOQIGUIDLINE13

腹膜透析病人的飲食蛋白質(zhì)攝入量臨床狀況穩(wěn)定的腹膜透析病人建議的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.3g/kg/day飲食蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于1.2g/kg/day除非可以證實(shí)病人攝入1.2g/kg/d蛋白質(zhì)的狀態(tài)下蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)充分，否則均應(yīng)建議攝入1.3g/kg/d的蛋白質(zhì)至少應(yīng)有50%的飲食蛋白質(zhì)具有高生物價(jià)154DOQIGUIDLINE14

腹膜透析病人的能量攝入量腹膜透析病人建議的每日熱量攝入水平為：年齡小于60歲者35kcal/kg/d，年齡等于或大于60歲者30~35kcal/kg/d腹膜透析病人能量的消耗與正常健康人相近由于60歲以上的患者活動(dòng)量減少，因此30~35kcal/kg/d的熱量攝入是可以接受的155DOQI的推薦標(biāo)準(zhǔn)可行嗎？156大量蛋白質(zhì)攝入帶來(lái)的問題透析劑量相對(duì)穩(wěn)定的病人較高水平的蛋白質(zhì)攝入

代謝產(chǎn)物的增多

透析不充分較高水平的蛋白質(zhì)攝入

磷的攝入增加(1048mg/day)

心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加157低水平蛋白質(zhì)飲食與營(yíng)養(yǎng)不良DPI>0.78g/kg/dDPI<0.78g/kg/d158相對(duì)低水平蛋白質(zhì)飲食可行嗎？絕大多數(shù)正常人DPI于0.75g/kg/day水平可維持正常的生理狀態(tài)非透析的慢性腎功能衰竭病人低蛋白飲食具有明確的可行性159相對(duì)低水平蛋白質(zhì)飲食可行嗎？穩(wěn)定狀態(tài)下的中國(guó)腹膜透析病人DPI在0.8~1.0g/kg/day水平可維持穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)狀況腹膜透析病人蛋白質(zhì)攝入量

=維持氮平衡所需的蛋白攝入量(0.76g/kg/day) +透析液蛋白質(zhì)丟失量(6.5g/day)160腹膜透析病人的膳食指導(dǎo)161腹膜透析中心的文化意識(shí)與管理模式162腹膜透析中心的工作人員腹膜透析中心主管醫(yī)生護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士長(zhǎng)管理護(hù)士操作護(hù)士科研護(hù)士科研人員163護(hù)士在腹膜透析工作中的地位高度的工作熱忱強(qiáng)烈的管理意識(shí)廣博的理論知識(shí)護(hù)士在腹膜透析中心的工作中處于主導(dǎo)地位164護(hù)士在腹膜透析工作中的任務(wù)腹膜透析日常工作的組織和調(diào)配腹膜透析病人的培訓(xùn)腹膜透析病人隨訪的組織和實(shí)施腹膜透析門診的運(yùn)作腹膜透析的保障工作165醫(yī)師在腹膜透析工作中的任務(wù)把握腹膜透析工作的理論方向腹膜透析新病人的手術(shù)解決腹膜透析病人的合并癥和伴隨疾病166腹膜透析中心的發(fā)展PDHemo167透析方式的選擇選擇適當(dāng)?shù)哪I臟替代治療回歸社會(huì)的能力良好的生活質(zhì)量生存率LittleJ,etal.

AmJKidneyDis2001May;37(5):981-6254Pats139HD115PD已婚/接受過透前教育/居家距醫(yī)院遙遠(yuǎn)168透前教育終末期腎功能衰竭有哪些治療方法？透析和正常腎臟有哪些區(qū)別？什么是腹膜透析？什么是血液透析？什么是腎移植？終末期腎功能衰竭的不同治療方法有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？169透析方式的選擇河南省鄭州市第×人民醫(yī)院慢性腎功能衰竭：對(duì)于60歲以上的老年患者，以前曾患過心血管病，如心律失常、心絞痛、腦血管疾病、糖尿病、血透通道反復(fù)手術(shù)不成功或嚴(yán)重的出血傾向、小兒慢性腎衰等，均為腹膜透析的適應(yīng)癥。170透析方式的選擇腹膜透析血液透析老年心血管疾病腦血管病糖尿病造瘺難度……對(duì)生活的干擾經(jīng)濟(jì)付出171透析的費(fèi)用血液透析480×3×52＝74800腹膜透析(40.2+2.2)×4×365＝61904治療貧血及腎性骨病的藥物費(fèi)用化驗(yàn)及檢查費(fèi)用誤工費(fèi)交通費(fèi)…172透析的費(fèi)用腹膜透析(40.2+2.2)×3×365＝46428腹膜透析46428×0.2＝9285173透析的費(fèi)用80000400006000020000HEMOPD透析成本其他成本盈利174腹膜透析中心的發(fā)展正確引導(dǎo)患者對(duì)透析方式的選擇早期教育控制再住院病人的負(fù)面影響群體效應(yīng)團(tuán)隊(duì)支持175腹膜透析中心的發(fā)展特殊問題經(jīng)濟(jì)狀況居住地透析治療的條件工作需求176腹膜透析治療的理論基礎(chǔ)透析處方的確定容量負(fù)荷的控制高血壓的控制高血脂的控制貧血的控制鈣磷代謝和腎病骨病的控制糖尿病腎病患者的處理177腹膜透析治療的理論基礎(chǔ)生活質(zhì)量的提高工作機(jī)會(huì)日常生活體格鍛煉伴隨疾病的控制炎癥或感染狀態(tài)的發(fā)現(xiàn)和控制腫瘤問題經(jīng)濟(jì)困難病人的腹膜透析治療低劑量腹膜透析的可能性178腹膜透析病人的管理腹膜透析病人數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)腹膜透析病人的隨訪門診隨訪電話隨訪家庭訪視腹膜透析病人的培訓(xùn)和再教育179腹膜透析病人的管理180腹膜透析病人的管理181腹膜透析病人的管理182成為一名成功的腹膜透析者韓慶烽183腹膜透析

是理想的腎臟替代治療方法腎移植無(wú)論在長(zhǎng)期生存，還是生活質(zhì)量上都明顯高于腹膜透析和血液透析有相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥患者需要腹膜透析或血液透析治療184腹膜透析

是理想的腎臟替代治療方法對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富和認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)生而言，腹膜透析和血液透析一樣都是理想的腎臟替代治療185腹膜透析病人的管理教育EDUCATION鼓勵(lì)ENCOURAGE工作EMPLOYEE運(yùn)動(dòng)EXERCISE評(píng)估EVALUATION186腹膜透析病人的管理

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Improvement187KEEPINTOUCHWITHYOURPATIENTS謝謝大家188透析與高血壓透析病人抗高血壓治療的目標(biāo)降低血壓在有或沒有高血壓的病人中降低CVD的危險(xiǎn)性在有或沒有高血壓的病人中減緩腎臟病的進(jìn)展，保護(hù)殘余腎功能190病人的評(píng)估為了有效地控制高血壓和使用抗高血壓治療，詳盡的初始評(píng)估和反復(fù)的再評(píng)估是非常必要的臨床CVD和CVD危險(xiǎn)因素的狀況高血壓合并癥的狀況影響自我行為控制的障礙和依從性藥物治療的合并癥191192自我行為控制抗高血壓治療需要考慮病人對(duì)各種建議和處方的理解能力影響自我行為控制的各種因素病人持續(xù)遵從各種建議的可能性193抗高血壓藥物依從性降低的原因經(jīng)濟(jì)困難缺乏知識(shí)Sexualsideeffect對(duì)藥物治療依賴性的文化差異醫(yī)患交流障礙藥物耐受不良聽力障礙認(rèn)知能力障礙缺乏照料缺乏堅(jiān)持治療的動(dòng)力服用抗高血壓藥物后生活質(zhì)量下降194病人教育確使病人明了其所患疾病的性質(zhì)和原因介紹疾病相關(guān)的知識(shí)講解疾病的治療方法說(shuō)明低順應(yīng)性的后果介紹藥物的副作用評(píng)估病人的理解程度195提高藥物治療依從性的方法教育病人重視藥物的正確使用提高社會(huì)和家庭對(duì)病人的支持提高病人的自主性和決策的參與程度去處影響病人用藥依從性的障礙溶入日常生活活動(dòng)中避免使用較大的片劑避免使用口感不佳的藥物196提高藥物治療依從性的方法簡(jiǎn)化處方減少片劑的數(shù)量減少服藥次數(shù)減少服藥時(shí)的不便建立一種實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的正確態(tài)度和激勵(lì)方法與醫(yī)務(wù)人員保持良好聯(lián)絡(luò)針對(duì)每一個(gè)病人使用不同的具有良好耐受性的藥物治療方法197膳食和治療性生活方式調(diào)整膳食和治療性生活方式調(diào)整的目的在于通過降低血壓來(lái)控制CVD發(fā)生膳食鈉的攝入量應(yīng)少于2.4g/day(100mmol/day)應(yīng)咨詢營(yíng)養(yǎng)師設(shè)計(jì)合理膳食198治療性生活方式調(diào)整BMI<25kg/m2時(shí)維持體重平衡膳食超重或肥胖時(shí)降低體重控制熱量及平衡膳食鍛煉和軀體活動(dòng)中等程度每天30分鐘適當(dāng)飲酒男性2drink/day女性1drink/day戒煙心理支持尼古丁替代品199抗高血壓藥物的應(yīng)用所有的抗高血壓藥物均可應(yīng)用于透析病人，但往往需要使用多種藥物聯(lián)合使用以達(dá)到治療目的所有透析病人均為CVD高危人群，且均需要藥物治療為降低CVD危險(xiǎn)性，血壓控制的目標(biāo)值為小于130/80mmHg200抗高血壓藥物的應(yīng)用抗高血壓藥物應(yīng)按如下原則使用應(yīng)優(yōu)先使用CKD的首選藥物在絕大多數(shù)病人的抗高血壓治療方案中應(yīng)包含利尿劑依據(jù)心血管疾病的特異指征來(lái)選擇其他藥物以達(dá)到治療和預(yù)防的目的，并避免副作用和交叉反應(yīng)201202抗高血壓藥物的應(yīng)用抗高血壓治療方案應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單盡可能使用長(zhǎng)效制劑(一天一次的藥物)如果收縮壓較靶目標(biāo)升高達(dá)20mmHg，需要使用兩種藥物作為初始治療(單獨(dú)或復(fù)合劑型)當(dāng)抗高血壓治療方案確定后，應(yīng)使用復(fù)合劑型進(jìn)行維持治療203藥物治療:糖尿病腎病糖尿病腎病病人的血壓控制靶目標(biāo)為小于130/80mmHg糖尿病腎病病人，無(wú)論是否存在高血壓，均應(yīng)使用ACEI或ARB治療204藥物治療:非糖尿病腎病非糖尿病腎病病人血壓控制的靶目標(biāo)為小于130/80mmHg非糖尿病腎病病人，當(dāng)隨意尿樣總蛋白質(zhì)/肌酐≥200mg/g，無(wú)論是否存在高血壓，均應(yīng)使用ACEI或ARB治療205ACEI和ARB的使用ACEI和ARB的使用使用中至大劑量的ACEI和ARB如果ACEI和ARB中的首選類型不能使用，兩者可以相互替代ACEI和ARB可以聯(lián)合使用206利尿劑的使用絕大多數(shù)病人需要使用利尿劑降低細(xì)胞外液容量降低血壓協(xié)同ACEI，ARB和其他抗高血壓藥物的作用降低CVD危險(xiǎn)性207利尿劑的使用利尿劑的使用推薦每天使用一至兩次袢利尿劑ECF容量增加和水腫的病人，可以聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑慎用保鉀利尿劑同時(shí)使用ACEI或ARB合并其他導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)因素208頑固性高血壓的原因腎功能的惡化容量超負(fù)荷攝入鈉過多低血壓后體液潴留利尿劑使用不當(dāng)假性高血壓白大衣性高血壓老年人的假性高血壓上臂粗壯者使用普通型號(hào)的袖帶依從性降低繼發(fā)性高血壓209頑固性高血壓的原因藥物相關(guān)性原因劑量過低利尿劑類型錯(cuò)誤合并用藥不當(dāng)快速失效導(dǎo)致血壓升高的藥物藥物的交叉作用其他原因吸煙肥胖睡眠呼吸暫停胰島素抵抗或高胰島素血癥每日攝入酒精大于30ml焦慮致過度換氣/恐慌性打擊過度的血管收縮器質(zhì)性腦癥狀群210透析與脂代謝異常脂代謝異常心血管系統(tǒng)疾病是慢性腎功能衰竭病人最主要的伴隨疾病和致死原因在慢性腎臟疾病第5期的病人中動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與約55%的死亡事件相關(guān)缺血性心臟病和腦血管意外的發(fā)生率分別比正常人升高20倍和10倍212脂代謝異常終末期腎病病人冠狀動(dòng)脈疾病或動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)性明顯升高經(jīng)典因素非經(jīng)典因素高血壓血脂異常糖尿病高同型半胱氨酸血癥…鈣磷代謝紊亂炎癥氧化應(yīng)激…213脂代謝異常目前已經(jīng)對(duì)脂代謝異常在CVD發(fā)病中的作用進(jìn)行了大量深入的研究雖然這些資料并不是直接來(lái)源于ESRD這一特點(diǎn)人群，但其結(jié)果無(wú)疑反映脂代謝異常在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中的作用控制脂代謝異常對(duì)降低CVD危險(xiǎn)性的作用214ESRD病人脂代謝異常的原因脂質(zhì)降解相關(guān)的酶系統(tǒng)活性降低脂蛋白結(jié)構(gòu)中與降解相關(guān)的亞單位異常受體介導(dǎo)的脂蛋白攝取減低215ESRD病人脂代謝異常的特征ESRD病人往往存在血脂異常和脂蛋白代謝的異常往往并不表現(xiàn)為高脂血癥(如膽固醇和/或甘油三酯水平的升高)，而主要表現(xiàn)為各種脂蛋白在質(zhì)和量上的異常狀態(tài)216HD與PD病人脂代謝異常的比較217腹膜透析病人脂代謝異常的原因腹膜透析病人的脂代謝異常表現(xiàn)更為顯著經(jīng)腹腔大量吸收葡萄糖可以導(dǎo)致脂蛋白合成的增加，進(jìn)而表現(xiàn)為血脂升高經(jīng)腹腔丟失部分載脂蛋白和HDL，也可能包括一些脂蛋白代謝的調(diào)節(jié)物質(zhì)，從而導(dǎo)致類似于腎病綜合征的過程218脂代謝異常的治療原則絕大多數(shù)透析病人需要使用降脂藥物治療透析病人往往存在不同程度的脂代謝異常，發(fā)生CVD的危險(xiǎn)性明顯高于正常人在透析病人中，單純的飲食和運(yùn)動(dòng)治療往往并不能達(dá)到將血脂控制到靶目標(biāo)的水平他汀類藥物219脂代謝異常的治療血脂異常的類型治療靶目標(biāo)啟始治療方式增強(qiáng)治療方式替代治療方式TG≥5.65mmol/LTG<5.65mmol/LTLCTLC+貝特類藥物或煙酸貝特類藥物或煙酸LDL2.59-3.36mmol/LLDL<2.59mmol/LTLCTLC+小劑量他汀類藥物膽酸鰲合物或煙酸220脂代謝異常的治療血脂異常的類型治療靶目標(biāo)啟始治療方式增強(qiáng)治療方式替代治療方式LDL≥3.36mmol/LLDL<2.59mmol/LTLC+小劑量他汀類藥物TLC+大劑量他汀類藥物膽酸鰲合物或煙酸TG≥2.26mmol/L及非HDL膽固醇≥3.36mmol/L非HDL膽固醇<3.36mmol/LTLC+小劑量他汀類藥物TLC+大劑量他汀類藥物貝特類藥物或煙酸221K/DOQI222治療性生活方式改變(TLC)膳食(咨詢具有CKD經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師)強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪飽和脂肪酸：<7%的總熱量多不飽和脂肪酸：至少10%的總熱量寡不飽和脂肪酸：至少20%的總熱量所有脂肪：25%-35%的總熱量膽固醇應(yīng)：<200mg/day碳水化合物：50%-60%的總熱量強(qiáng)調(diào)減輕血脂異常的成分纖維素：20-30g/day，強(qiáng)調(diào)5-10g/day粘性(可溶)纖維素考慮植物性stanols/固醇2g/day加強(qiáng)血糖控制強(qiáng)調(diào)總熱量以達(dá)到/維持標(biāo)準(zhǔn)體重總能量的攝入于總能量的需求相符BMI25-28kg/m2腰圍男性<102cm女性<88cm腰-臀比(男性<1.0，女性<0.8)223治療性生活方式改變(TLC)體力活動(dòng)適度的日常生活活動(dòng)使用計(jì)步器以/達(dá)到維持10,000步/day強(qiáng)調(diào)規(guī)律性日?；顒?dòng)和活動(dòng)范圍(力所能及)適度的有計(jì)劃的體力活動(dòng)每周3-4次，每次20-30分鐘的活動(dòng)包括5分鐘的準(zhǔn)備和恢復(fù)可以選擇行走，游泳，指導(dǎo)下鍛煉(力所能及)包括耐力訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)肌肉的增加和去除多余的脂肪習(xí)慣適度飲酒在醫(yī)生的指導(dǎo)下每日一次飲酒戒煙224透析與糖尿病糖尿病的流行病學(xué)在過去15年內(nèi)我國(guó)糖尿病患病率增加了5倍保守的估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有糖尿病人約4000萬(wàn)，這個(gè)數(shù)字超過了全歐洲（2000萬(wàn)）和全美國(guó)（約1600萬(wàn)）糖尿病人的總數(shù)至2010年，我國(guó)發(fā)病人數(shù)將達(dá)到6000萬(wàn)226糖尿病腎病的流行病學(xué)近十年來(lái)，糖尿病腎病所導(dǎo)致的ESRD在我國(guó)呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中絕大部分需要接受透析治療1999年全國(guó)透析移植登記報(bào)告血透糖尿病腎病占13.5%，居第2位腹透糖尿病腎病占12.0%，居第3位227糖尿病腎病的透析治療當(dāng)糖尿病患者的腎功能惡化到一定程度后，病情常迅速進(jìn)展，全身合并癥更為普遍也更加嚴(yán)重，嚴(yán)重影響糖尿病腎病ESRD的預(yù)后目前認(rèn)為糖尿病ESRD患者較非糖尿病ESRD患者應(yīng)更早地接受腎臟替代治療228糖尿病腎病的透析指征肌酐清除率在15ml/min以下合并明顯的尿毒癥癥狀在老年?duì)I養(yǎng)不良及腎病綜合征患者肌酐清除率在20ml/min以下合并充血性心力衰竭經(jīng)保守治療無(wú)效即使肌酐清除率無(wú)明顯降低229血糖的控制糖尿病腹膜透析病人仍應(yīng)積極控制血糖，良好的血糖控制對(duì)于減慢糖尿病ESRD病人其他并發(fā)癥的進(jìn)展至關(guān)重要230血糖的控制糖尿病腎病的患者隨著腎損害的進(jìn)展，GFR下降，胰島素在腎臟的降解減少，因此患者對(duì)胰島素的敏感性增加腎功能不全時(shí)患者由于食欲下降、惡心、嘔吐等使進(jìn)食減少，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)231血糖控制的目標(biāo)在整個(gè)換液過程中維持正常的血糖水平空腹血糖<7.7mmol/L餐后血糖<11.1mmo/L控制餐后血糖，HbA1C<7%（6.5？）避免低血糖反應(yīng)232血糖控制的方式口服降糖藥胰島素腹腔內(nèi)使用胰島素皮下注射胰島素胰島素＋口服降糖藥飲食控制233腹腔內(nèi)使用胰島素胰島素經(jīng)腹腔內(nèi)使用可以直接吸收入門靜脈，符合生理路徑有相當(dāng)劑量的胰島素經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入上腔靜脈腹膜纖維化和超濾功能衰竭的可能肝臟被膜下廣泛脂肪變性壞死腹膜炎可能234胰島素的調(diào)整在原胰島素治療方案的基礎(chǔ)上，皮下注射額外胰島素以對(duì)抗腹膜透析液中的葡萄糖1.50%葡萄糖透析液每升增加1～2U胰島素2.50%葡萄糖透析液每升增加2～4U胰島素4.25%葡萄糖透析液每升增加4～6U胰島素235胰島素的調(diào)整在原有的皮下注射胰島素劑量及方法基礎(chǔ)上，根據(jù)餐后2小時(shí)血糖水平調(diào)整餐前皮下注射胰島素用量(實(shí)際增加的用量)，直至血糖控制平穩(wěn)236胰島素調(diào)整方案血糖水平(mmol/L)胰島素調(diào)整方案<2立即引流,用2.5%的透析液2～3.9減4單位胰島素4～7.9減2單位胰島素8～13.9不變14～17.9增加2單位胰島素18～21.9增加4單位胰島素22～44.0增加6單位胰島素237容量控制糖尿病行腹膜透析病人更易發(fā)生容量超負(fù)荷容量超負(fù)荷高度提示預(yù)后不良當(dāng)殘余腎功能下降時(shí)需保持水平衡控制水的攝入和/或增加經(jīng)腹膜的液體清除238容量控制增加透析液