川崎病-(Kawasaki-disease)-包醫(yī)三附院付納新課件

川崎?。↘awasakidisease）包醫(yī)三附院付納新概述川崎病是日本人發(fā)現(xiàn)的，又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，是一種病因不明的血管炎綜合征，幼兒高發(fā)，80%

5歲以下，臨床特點(diǎn)急性發(fā)熱,皮膚粘膜病損，淋巴結(jié)腫大。多數(shù)自然康復(fù)，心肌梗死是主要死因。約15%-20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害。病因和發(fā)病機(jī)制病因病因尚未清楚,流行病提示立克次體，丙酸桿菌，葡萄球菌，鏈球菌，支原感染有關(guān)。

發(fā)病機(jī)制尚不清楚。推測(cè)感染原的特殊成分直接通過與T細(xì)胞抗原受體(TCR)Vβ片段結(jié)合，激活CD30+T細(xì)胞和CD40配體表達(dá)。在T細(xì)胞的誘導(dǎo)下，B淋巴細(xì)胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白和細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管壁進(jìn)一步損傷。

病理：1期：約1-9天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈侵犯。

2期：約12-25天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮血腫，血管壁平滑肌層及外膜炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。

3期：約28-31天，動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或全部阻塞。4期：數(shù)月-數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通

臨床表現(xiàn)（一）主要癥狀和體征1)發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀體溫達(dá)38-40℃以上,可持續(xù)1-2周,呈稽留熱或馳張熱，抗生素治療無(wú)效2)球結(jié)膜充血：于起病3—4天出現(xiàn)，無(wú)膿性分泌物，熱退消散。3)唇及口腔表現(xiàn)：唇充血皸裂，口腔粘膜充血伴草霉舌。4）手足癥狀：急性期硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期膜狀脫皮。5）皮疹：多形性紅班和猩紅熱樣皮疹，常第1周出現(xiàn)，肛周皮膚發(fā)紅脫皮。6）頸淋巴結(jié)腫大：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)，堅(jiān)硬有觸痛，不紅無(wú)化膿，病初出現(xiàn)，熱退后消退。

（二）心臟表現(xiàn)：癥狀常發(fā)于發(fā)病1-6周出現(xiàn)，也可急性期后數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)生.可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤或狹窄者，可無(wú)臨床表現(xiàn)，少數(shù)可有心肌梗塞的癥狀。冠狀動(dòng)脈損害多發(fā)生于病程2-4周，但也可于疾病恢復(fù)期。心肌梗塞和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。

（三）其他可有無(wú)菌性腦膜炎，間質(zhì)性肺炎，腹瀉，嘔吐，腹痛，肝腫大，黃疸等，亦可有關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎。

輔助檢查1、血液檢查：白細(xì)胞數(shù)增高，以中性為主，輕度貧血，血小板2-3周增高，血沉增快，CRP增高。2、免疫學(xué)檢查IgGIgMIgAIgETH2均增高。C3正常或增高。3、心電圖早期S-T改變，心肌梗塞ST明顯抬高，T波倒置，異常Q波。4、胸片肺紋理增粗片狀影，心影增大。5、超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑＞3mm

≤4mm為輕度4—7mm為中度，≥8mm為瘤。6、冠脈造影提示損傷程度。

診斷標(biāo)準(zhǔn)日本MCLS研究會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)發(fā)熱5天以上,伴下列5項(xiàng)中4項(xiàng)者,排除其他疾病后，即可診斷。1、四肢變化:急性期手足硬腫,掌趾紅斑；恢復(fù)期指趾膜狀脫皮.2、多形性紅斑3、眼結(jié)合膜充血,非化膿性。4、唇充血皸裂,口腔黏膜彌漫充血.舌乳頭呈草梅舌；5、頸淋巴結(jié)腫大5項(xiàng)不足4項(xiàng),但有冠脈損害可確診.

鑒別診斷敗血癥兒童類風(fēng)濕病猩紅熱

治療1、阿司匹林30-50mg/kg/d，熱退后3天逐漸減量，約2周減至3—5mg/kg/日,6-8周.冠脈損害延長(zhǎng).2、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注2g/kg于8—12小時(shí)輸入，宜10天之內(nèi)。3、糖皮質(zhì)激素IVIG無(wú)效，和阿司匹林合用，劑量2mg/kg/日，用藥2-4周.4其他治療抗凝，對(duì)癥，手術(shù).

預(yù)后自限性疾病，1%-2%復(fù)發(fā)，無(wú)冠脈損害出院1、3、6月及1—2年全面檢查一次，冠脈瘤每3個(gè)月檢查一次至消失。支氣管哮喘

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬院

劉秀云

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。哮喘的定義是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì),全球有1億哮喘患者,一些發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高達(dá)20%~30%.在美國(guó),大約10%~15%的男孩和7%~10%的女孩曾有哮喘發(fā)作。我國(guó)兒童哮喘總患病率為0.9%~1.1%,南方地區(qū)為2%~5%,估計(jì)實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此,近年有明顯上升趨勢(shì).70%~80%的兒童哮喘發(fā)病于5歲前,3歲前發(fā)病者占兒童哮喘的50%,最幼者為3個(gè)月.兒童期男孩患病率兩倍于女孩,至青春期則無(wú)性別差異.

TH-輔助性T細(xì)胞.TH1細(xì)胞-分泌干擾素-γ(INF-γ)，白細(xì)跑介素(IL)-2。TH2細(xì)胞-分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-8和IL-9。樹突狀細(xì)胞（DC）-它的主要功能是將抗原信息呈遞給TH細(xì)胞。它還分泌細(xì)跑因子IL-1、IL-6、TNF-α、IL-12等。它可分為兩型-Ⅰ型、Ⅱ型[發(fā)病機(jī)理]哮喘的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜,尚未完全清楚,與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背景密切有關(guān)。(一)免疫因素(二)神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素

（三）遺傳學(xué)背景（四）誘發(fā)因素 綜上所述，哮喘的發(fā)病機(jī)理可能為:生命早期接觸過敏原,促進(jìn)具有特應(yīng)質(zhì)遺傳背景的個(gè)體的TH2細(xì)胞功能持續(xù)性優(yōu)勢(shì)發(fā)展,形成特異性體質(zhì)，在包括呼吸道感染、各種過敏原等誘因的剌激下,產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性和哮喘發(fā)作。

[發(fā)病機(jī)理]哮喘的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜,尚未完全清楚,與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背景密切有關(guān)。(一)免疫因素特應(yīng)質(zhì)(atopy)是發(fā)生哮喘的最確定危險(xiǎn)因素,哮喘患者伴有高

IgE

血癥、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性慢性氣道炎癥提示免疫反應(yīng)在哮喘發(fā)病中具有重要意義。新近的研究表明特應(yīng)質(zhì)和哮喘

的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)理為:I

型樹突狀細(xì)胞(DCI)

成熟障礙,分泌IL-12

不足,使TH0不能向TH1

細(xì)胞分化;在IL-4

誘導(dǎo)下CDII促進(jìn)TH0細(xì)胞向TH2

發(fā)育,導(dǎo)致TH1(分泌IFN一γ減少)/TH2(分泌IL-4

增高)細(xì)胞功能失衡。

支氣管哮喘TH2

細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE(包括抗原特異性IgE)

和分泌炎癥性細(xì)胞因子(包括粘附分子)剌激其他細(xì)胞(如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞等)產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)(如白三烯、內(nèi)皮素、前列腺素和血栓素A2等),最終誘發(fā)速發(fā)型(IgE增高)變態(tài)反應(yīng)和慢性氣道炎癥。 影響DC分化成熟的因素很多,包括抗原或過敏原的性質(zhì)、劑量、接觸途徑和次數(shù)、DC自身及其所在的微環(huán)境(各種細(xì)胞因子)等。新生兒期是影響DC發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，新生兒存在生理性TH2細(xì)胞功能亢進(jìn)，此時(shí)接觸過敏原將加強(qiáng)DCII誘導(dǎo)的TH2

細(xì)胞優(yōu)勢(shì)，有利于特應(yīng)質(zhì)形成和增加哮喘發(fā)生的幾率。反之,在新生兒期以微生物及其蛋白質(zhì)(如卡介苗等)誘導(dǎo)DCI分泌IL-12,則可抵抗TH2細(xì)胞功能,減少特應(yīng)質(zhì)形成和日后哮喘發(fā)生。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來(lái)的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測(cè)到乙型肝炎的表面抗原。我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭(zhēng)鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無(wú)擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說(shuō)；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時(shí)期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢(mèng)雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，注重實(shí)證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識(shí)的某些錯(cuò)誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說(shuō)的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑?，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時(shí)珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國(guó)藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機(jī)結(jié)合，互相借鑒、補(bǔ)充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來(lái)良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)理論帶來(lái)新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個(gè)世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對(duì)中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，陰陽(yáng)，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識(shí)和解說(shuō)。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動(dòng)著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽(yáng)；中醫(yī)分形集：分形陰陽(yáng)集－陰陽(yáng)集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個(gè)哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡(jiǎn)史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無(wú)明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時(shí)有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實(shí)驗(yàn)室檢查看，有貧血和中性白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞容積測(cè)定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達(dá)17.1μmoL/L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測(cè)定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達(dá)12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。此外，病毒性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現(xiàn)在被確定為乙型肝炎病毒的一個(gè)屬型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研發(fā)成功；C型、E型、F型的目前無(wú)編輯本段宋金元時(shí)期精品課件文檔，歡迎下載，下載后可以復(fù)制編輯。更多精品文檔，歡迎瀏覽。支氣管哮喘(二)神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素哮喘患兒的β一腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn),或同時(shí)伴有α一腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng),從而發(fā)生氣道高反應(yīng)性。非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)為松弛氣道平滑肌的主要支配神經(jīng),哮喘患兒NACN

神經(jīng)功能發(fā)生障礙,進(jìn)一步加重氣道高反應(yīng)性。氣道炎癥造成上皮脫落、神經(jīng)末梢被暴露可能是導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂的原因。一些患兒哮喘發(fā)作與情緒有關(guān),其原因不明。更常見的是因嚴(yán)重的哮喘發(fā)作影響患兒及其家人的情緒。約2/3的病兒于青春期哮喘癥狀完全消失,于月經(jīng)期、妊娠期和患甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)癥狀加重,均提示哮喘的發(fā)病可能與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān),具體機(jī)理不明。

(三)遺傳學(xué)背景哮喘具有明顯遺傳傾向,病兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病,已發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān)基因),如IgE、IL-4、IL-13、TCR

等基因多態(tài)性。但是,哮喘發(fā)病率在近30年內(nèi)明顯增高,不能單純以基因變異來(lái)解釋，環(huán)境因素改變可能更為突出。

(四)誘發(fā)因素1.呼吸道感染：資料表明呼吸道病毒感染是哮喘發(fā)作的重要病因,尤以呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒為甚。但就全球發(fā)病情況來(lái)看,哮喘發(fā)病率高的地區(qū)卻是衛(wèi)生條件好、較少發(fā)生呼吸道病毒感染的發(fā)達(dá)國(guó)家。因此有人提出哮喘發(fā)病的‘衛(wèi)生學(xué)說(shuō)’(hygeianhypothesis),即新生兒或嬰兒期較少接觸感染原，而有機(jī)會(huì)接觸過敏原(如塵蠕、動(dòng)物皮毛等)者日后易發(fā)生過敏性疾病和哮喘。反之,新生兒或嬰兒期經(jīng)常發(fā)生病毒性呼吸道感染者，日后患過敏性疾病和哮喘的機(jī)會(huì)明顯減少、即使發(fā)生哮喘、其癥狀也較輕。按照‘衛(wèi)生學(xué)說(shuō)’的觀點(diǎn)，呼吸道病毒感染僅是哮喘急性發(fā)作的誘因，而非病因。這些經(jīng)呼吸道病毒感染引起哮喘的患兒實(shí)際上已經(jīng)是特應(yīng)質(zhì)個(gè)體。

2.其他誘因：非特異性剌激物(如灰塵、煙、化學(xué)氣體、油漆、冷空氣),氣候變化,劇烈運(yùn)動(dòng),食物(雞蛋、花生和魚蝦等)和藥物(如阿司匹林等)。均可能成為哮喘急性發(fā)作的誘因。

綜上所述，哮喘的發(fā)病機(jī)理可能為:生命早期接觸過敏原,促進(jìn)具有特應(yīng)質(zhì)遺傳背景的個(gè)體的TH2細(xì)胞功能持續(xù)性優(yōu)勢(shì)發(fā)展,形成特異性體質(zhì)，在包括呼吸道感染、各種過敏原等誘因的剌激下,產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性和哮喘發(fā)作。

[病理和病理生理]

(一)病理哮喘死亡患兒的肺組織呈肺氣腫,大、小氣道內(nèi)填滿粘液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、炎癥細(xì)胞和細(xì)胞碎片組成。顯微鏡顯示支氣管和毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞脫落,管壁嗜酸性細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn),血管擴(kuò)張和微血管滲漏,基底膜增厚,平滑肌增生肥厚,杯狀細(xì)胞和粘膜下腺生增生。(二)病理生理

氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心,支氣管痙攣、管壁炎癥性腫脹、粘液栓形成和氣道重塑均是造成患兒氣道受阻的原因。

1.速發(fā)型哮喘：急性支氣管痙攣是IgE依賴型介質(zhì)釋放所致(I型變態(tài)反應(yīng)),包括肥大細(xì)胞釋放組胺、前列腺素和白三烯等。肺功能表現(xiàn)為疾病早期一過性一秒用力呼氣容積FEV1)下降。2.遲發(fā)型哮喘：抗原刺激6-24小時(shí)發(fā)生小氣道壁炎性滲出,粘膜水腫,使管腔變窄,可無(wú)支氣管痙攣,也可因炎癥因子剌激神經(jīng)介質(zhì)或直接剌激暴露的植物神經(jīng)引起支氣管痙攣。肺功能表現(xiàn)為發(fā)作4-6小時(shí)后持續(xù)性FEV1下降。無(wú)論是IgE(速發(fā)型哮喘)或炎癥誘導(dǎo)(遲發(fā)型哮喘)的支氣管痊孿均稱為氣道高反應(yīng)性。

3.粘液栓形成：主要發(fā)生于遲發(fā)型哮喘,粘液分泌增多，形成粘液栓,重癥病例粘液栓廣泛阻塞細(xì)小支氣管,引起嚴(yán)重呼吸困難,甚至發(fā)生呼吸衰竭。4.氣道重塑：因慢性和反復(fù)的炎癥損害,氣道管壁增生變厚，氣道內(nèi)徑不可逆性狹窄。肺功能呈進(jìn)行性下降,此時(shí)各種治療均難以奏效。[臨床表現(xiàn)]（一）典型表現(xiàn)：咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和晨起為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴有喘鳴音。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。體格檢查可見桶狀胸、三凹征，肺部滿布哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失。肺部粗濕啰音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱。在劇烈咳嗽后或體位變化時(shí)可消失，提示濕啰音的產(chǎn)生是由于其管內(nèi)的分泌物所致。一些患兒有過敏史及過敏家族史。

根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度,可分為間歇發(fā)作、輕、中、重度發(fā)作。1.間歇發(fā)作：每周發(fā)作少于一次，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，每月夜間哮喘發(fā)作少于2次，間歇期肺功能正常.2.重癥發(fā)作：休息時(shí)存在呼吸困難,呈端坐呼吸,大汗淋漓,煩躁不安,出現(xiàn)三凹征,肺部彌漫和響亮的哮鳴音,心率明顯增快，使用β2-受體激動(dòng)劑后,PEF改善＜60%,效果持續(xù)<2小時(shí)。血?dú)夥治鍪綪aO2:<8kPa,PaCO2:>6KPa,SaO2:≤90%,PH值下降。

3.中度發(fā)作:癥狀較重癥為輕,稍事活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難,喜坐使用β2一受體激動(dòng)劑后,PEF改善60%-80%。血?dú)夥治鍪綪aO2:8-10.5kPa,PaCO2:≥6kPa,SaO2:91%-95%.4.輕度發(fā)作：行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,可平臥,較安靜,無(wú)三凹癥和心動(dòng)過速,使用β2一受體激動(dòng)劑后,PEF改善60%-80%o

血?dú)夥治鍪綪aO2:正常(一般不需檢查),PaCO2:<6KPa,SaO2:>95%.

(二)咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma)兒童哮喘可無(wú)喘息癥狀,僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽,稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘。

[輔助檢查](一)肺功能檢查.采用FEV1/用力肺活量(FVC)

比率,呼氣峰流速(PEFR)

了解有無(wú)氣流受阻。FEV1/FVC<70%-75%

提示氣流受阻,吸入支氣管擴(kuò)張劑15-20分鐘后增加15%或更多表明為可逆性氣流受阻。24小PEFR變異率〉20%是哮喘的特點(diǎn)。FEVl/FVC正常者,可應(yīng)用激發(fā)試驗(yàn):標(biāo)準(zhǔn)6分鐘運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)在5-15鐘時(shí)FEV1下降15%或PEF下降20%可確診為哮喘。也可用組胺或乙烯甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。(二)胸部X線檢查急性期胸片正?；虺书g質(zhì)性改變,可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除肺部其他疾病,如肺炎、肺結(jié)核、氣管支氣管異物和先天性畸形。(三)過敏原測(cè)試將各種過敏原進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)可疑的過敏原。血清過敏原特異性IgE測(cè)定有一定價(jià)值,但血清總IgE測(cè)定并無(wú)診斷意義。

[診斷和鑒別診斷](一)診斷診斷依據(jù)為:臨床表現(xiàn)、家族史、治療反應(yīng)、有氣流受阻的證據(jù)，并可排除其他疾病所致的類似表現(xiàn)。1998年全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組修訂了兒童哮喘防治常規(guī),兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1.嬰幼兒哮喘①年齡<3歲,喘息發(fā)作≥3次;②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng);③具有特應(yīng)性體質(zhì),如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等;④父母有哮喘病等過敏史;⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有①、②和⑤者可確診。如喘息發(fā)作2次，并具有②和⑤者為可疑哮喘或喘息性支氣管炎;如具有③和(或)④者可給予治療性診斷。

2.兒童哮喘①年齡≥3歲,喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或剌激因素有關(guān));②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng);③支氣管舒張劑有明顯療效;④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病?？梢刹±龖?yīng)進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn):①β2一受體激動(dòng)劑氣霧吸入;②0.1%腎上腺素0.01ml皮下注射，15分鐘后喘息明顯緩解,肺部哮嗚音明顯減少,FEV1上升>15%,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性者,可作哮喘診斷。3.咳嗽變異性哮喘①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月,有效抗生素治療無(wú)效;②氣管擴(kuò)張劑可緩解咳嗽發(fā)作(基本診斷條件）;③過敏史或過敏性家族史;④氣道呈高反應(yīng)性,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。(二)鑒別診斷 應(yīng)與其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鑒別,包括胃食管反流、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合征、先天性心臟病、異物吸入、各種可引起下呼吸道壓迫性阻塞的情況等。

[治療]哮喘的治療目的是盡可能減輕哮喘發(fā)作癥狀、減少發(fā)作次數(shù),預(yù)防不可逆性氣道阻塞的發(fā)生,維持正常或接近正常的肺功能，保證并鼓勵(lì)患兒參與正常的學(xué)習(xí)和體育活動(dòng)。治療原則為長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療。發(fā)作期治療重點(diǎn)為抗炎、平喘以便快速緩解癥狀;緩解期應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗炎,避免觸發(fā)因素和自我保健。在藥物使用方面,應(yīng)盡量減少藥物副作用,以抗炎藥物為主導(dǎo),盡可能少用或不用自β2受體激動(dòng)劑。(一)治療哮喘的藥物1.糖皮質(zhì)激素基于哮喘是氣道炎癥的認(rèn)識(shí),糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機(jī)制為抑制TH2類細(xì)胞因子合成和炎癥細(xì)胞向氣道粘膜遷移,誘導(dǎo)嗜酸性細(xì)胞凋亡,阻止白三烯、前列腺素、血栓素和內(nèi)皮素等炎癥因子的釋放。

(1)吸入用藥:一旦確診哮喘即應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素吸入劑,常用的吸入劑有二丙酸倍氯松(clomethasonedipropionate,必可酮)、布地奈得(budesonde,普米克),重度患兒劑量為每日300-600μg,分3次吸入。3歲以下患兒可用儲(chǔ)霧罐輔助送氣,每日劑量相應(yīng)增加至600-800μg。中度患兒200-400μg(使用儲(chǔ)霧罐400-600μg),輕度愚兒200-300μg(儲(chǔ)霧罐200-400μg),間歇發(fā)作者100-200μg(儲(chǔ)霧罐200μg)。吸入治療應(yīng)持續(xù)至少6個(gè)月,每1-3月評(píng)估療效，哮喘持續(xù)控制3月后,可降級(jí)治療。若哮喘反復(fù),應(yīng)即刻升級(jí)治療。以最小而又有效,但隨病情而變化的劑量進(jìn)行長(zhǎng)期性治療,此既哮喘的階梯治療方案。

(2)口服用藥病情較重的急性病例應(yīng)給予強(qiáng)的松短程治療（1-7天),每日1-2mg/kg,分2-3次。一般不主張長(zhǎng)期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。(3)靜脈用藥嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈給予琥珀酸氫化可地松或氫化可的松，每次5-lOmg/kg,或甲基潑尼松龍每日2-6mg/kg,分2-3次輸注。必要時(shí)可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1-7天,癥狀緩后即停止靜脈用藥,若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者,可改為口服潑尼松。

2.支氣管擴(kuò)張劑

糖皮質(zhì)激素控制哮喘需要2-4天才能發(fā)揮作用,支氣管擴(kuò)張劑可迅速控制支氣管痊孿,緩解氣道高反應(yīng)性。短效受體激動(dòng)劑作用時(shí)間為4-6小時(shí),有羥甲異丁腎上腺素(salbutamol,沙丁胺醇舒喘靈)、叔丁喘寧(terbutaline,喘康速)、酚丙喘寧(fonoterol)等。長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑作用時(shí)間8-12小時(shí),有美喘清和施力穩(wěn)(salmaterol),幫備(banbuterol)的作用時(shí)間最長(zhǎng)，為24小時(shí)。長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑,可致β2受體功能下降,效應(yīng)降低,甚至加重氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。因此不主張長(zhǎng)期規(guī)律用藥,而采用間斷使用或盡可能不用。茶堿類藥物抑制磷酸二脂酶而有支氣管擴(kuò)張作用并有調(diào)節(jié)TH1/TH2細(xì)胞因子的效果。茶堿緩釋劑舒氟美和優(yōu)喘平作用時(shí)間達(dá)12小時(shí)，用于慢性和夜間發(fā)作者。其他支氣管擴(kuò)張劑包括膽堿類藥物如異丙阿托品(ipratropine）、鈣通道激活劑(如卡馬克林)、鈣拮抗劑(如硝苯地平)等。3.免疫抑制劑氨甲喋呤（methotrexate）環(huán)孢素A（cyclosporinA）等用于對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感者。4.其他藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸納(disodiumcromoglycate)抑制肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯和前列腺素,減少氣道炎癥。用量為每次4mg,每日2-4次。其他藥物有白三烯受體拮抗劑安可來(lái)和抗過敏劑(酮替芬)等。

(二)哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療保持患兒安靜,必要時(shí)可用水化氯醒灌腸,給予吸氧,補(bǔ)充液體和糾正酸中毒。靜脈注射甲基潑尼松龍可在2-3天內(nèi)控制氣道炎癥。亦可靜脈滴注氨茶堿。β2受體激動(dòng)劑吸入或靜脈給藥以緩解支氣管痙攣。出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)性呼吸困難者(吸人40%氧氣青紫仍無(wú)改善,PaCO2:≥8.6KPa（≥65mmHg）,應(yīng)行機(jī)械呼吸。(三)預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)避免接觸過敏原,積極治療和清除感染灶,去除各種誘發(fā)因素(吸煙、呼吸道感染和氣候變化等）。長(zhǎng)期正確使用糖皮質(zhì)激素氣霧治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其劑量應(yīng)個(gè)體化,采用階梯治療方案。特異性免疫治療(脫敏療法）

[預(yù)后] 兒童哮喘的預(yù)后較成人好，病死率約為2-4/10萬(wàn),約70%-80%年長(zhǎng)后癥狀不再反復(fù),但仍可能存在不同程度氣道炎癥和高反應(yīng)性,30%-60%的患兒可完全治愈。

TH-輔助性T細(xì)胞.TH1細(xì)胞-分泌干擾素-γ(INF-γ)，白細(xì)跑介素(IL)-2。TH2細(xì)胞-分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-8和IL-9。樹突狀細(xì)胞（DC）-它的主要功能是將抗原信息呈遞給TH細(xì)胞。它還分泌細(xì)跑因子IL-1、IL-6、TNF-α、IL-12等。它可分為兩型-Ⅰ型、Ⅱ型

1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來(lái)的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測(cè)到乙型肝炎的表面抗原。我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭(zhēng)鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無(wú)擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說(shuō)；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時(shí)期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢(mèng)雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，注重實(shí)證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識(shí)的某些錯(cuò)誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說(shuō)的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫