《肝臟手術(shù)并發(fā)癥》課件

肝臟手術(shù)并發(fā)癥的

防治及處理

湖南省肝膽醫(yī)院梁剛1精選課件肝臟解剖學(xué)、生理生化認(rèn)識的深入肝切除術(shù)技術(shù)不斷提高高新醫(yī)療儀器設(shè)備的開發(fā)利用被廣泛應(yīng)用于肝膽疾病的治療肝葉段切除術(shù)2精選課件肝葉切除不規(guī)則肝切除右三葉肝切除術(shù)中肝葉切除術(shù)尾狀葉切除術(shù)半肝切除術(shù)3精選課件1960年～1980年421例肝臟手術(shù)和1998年～1999年1762例肝癌切除手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的比較以上數(shù)據(jù)來自東方肝膽外科醫(yī)院疾病以肝臟惡性腫瘤為主4精選課件

2003年1月－2009年5月，湖南省肝膽醫(yī)院肝葉段切除術(shù)922例：因肝膽管結(jié)石行肝葉段切除術(shù)者最多占80.37％因肝癌、肝門膽管癌行肝葉段切除術(shù)占13.88%

肝葉段切除術(shù)適應(yīng)癥5精選課件適應(yīng)癥例數(shù)（例）比例（％）肝膽管結(jié)石

741

80.37原發(fā)性肝癌

110

11.93血管瘤肝門膽管癌肝囊腫膽管囊狀擴(kuò)張癥膽囊癌多囊肝肝破裂30141264323.251.521.300.650.430.330.22疾病分布表6精選課件

A肝楔形切除術(shù)B局限性腫瘤切除術(shù)C肝段切除術(shù)D肝葉切除術(shù)E半肝切除術(shù)

肝切除術(shù)名稱7精選課件并發(fā)癥術(shù)中出血術(shù)后出血肝功能衰竭膽漏胸腔積液膈下積液感染切口感染裂開肺部感染8精選課件術(shù)中出血肝臟血流豐富,手術(shù)時容易出血,出血本身是一種并發(fā)癥同時也是導(dǎo)致其他并發(fā)癥的重要原因。9精選課件1.術(shù)前檢查：詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查、輔助檢查2.術(shù)前準(zhǔn)備：提高肝臟儲備功能、改善凝血機(jī)制、較少腸道細(xì)菌3.手術(shù)方法的改進(jìn)：切口的選擇要求對第一肝門和第二肝門的暴露、肝門阻斷、低中心靜脈壓、運(yùn)用CUSA精準(zhǔn)切肝、術(shù)中B超等4.切肝時在處理左、中、右肝靜脈時因靜脈壁薄易破應(yīng)注意勿損傷5.門脈高壓，肝門部血管曲張嚴(yán)重者慎重手術(shù)術(shù)中出血10精選課件嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：有出血傾向不能糾正者,不宜做肝切除術(shù)對于凝血機(jī)制障礙引起的創(chuàng)面廣泛滲血,宜輸新鮮全血或新鮮冷凍血漿,并輸注止血藥物術(shù)中出血11精選課件術(shù)中出血肝臟斷面的處理：仔細(xì)結(jié)扎肝內(nèi)動靜脈和膽管熱鹽水紗布墊敷壓肝斷面細(xì)絲線“8”字形縫扎滲血點(diǎn)游離大網(wǎng)膜或帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面，醫(yī)用創(chuàng)面膠粘合外葉切除可用鐮狀韌帶覆蓋肝創(chuàng)面12精選課件1908年，PringleJH在AnnalsofSurgery上發(fā)表《肝外科止血札記》，發(fā)明Pringle止血法1953年Rafucci提出犬可安全耐受肝門血管阻斷15min至今仍不能確定阻斷時限

肝切除手術(shù)止血肝止血方式的發(fā)展：13精選課件1966年Heaney首提全肝血流隔離下施肝切除術(shù)的概念

1989年Bismuth阻斷時間<50min，51例手術(shù)死亡率2%1988年P(guān)ichlmayr首先行肝臟冷卻灌注體外肝切除術(shù)1994年Sauvanet提出簡化的離體肝外科技術(shù)

肝切除手術(shù)止血肝止血方式的發(fā)展：14精選課件Pringle法止血肝切除手術(shù)止血

肝門部門管系統(tǒng)關(guān)系15精選課件肝切除技術(shù)的改進(jìn)游離病肝阻斷血流解剖切肝經(jīng)典右肝腫瘤切除方法并發(fā)癥多規(guī)則性肝切除前徑路右肝腫瘤切除術(shù)操作簡便游離肝門解剖劃線原位切肝老技術(shù)再強(qiáng)調(diào)懸吊法前徑路右肝腫瘤切除解剖一二肝門腔靜脈前引帶提帶止血切肝近年采用繞肝提帶切肝第一肝門肝中與肝右V間繞肝提帶索帶腔V前肝右葉腫瘤切除16精選課件

前徑路右半肝切除術(shù)中所見肝切除技術(shù)的改進(jìn)肝右葉腫瘤切除17精選課件肝切除技術(shù)的改進(jìn)肝葉段切除術(shù)

肝斷面使用醫(yī)用創(chuàng)面膠大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面18精選課件術(shù)后出血是最危急的術(shù)后并發(fā)癥19精選課件術(shù)后出血肝切除術(shù)后最容易發(fā)生出血的三個部位是肝周韌帶、肝裸區(qū)后腹膜粗糙面及肝斷面其常見原因包括:①術(shù)中止血不徹底;②血管結(jié)扎線滑脫;③肝斷面部分無血供的肝組織壞死;④膈下區(qū)引流不暢,積液繼發(fā)感染出血;⑤術(shù)中大量輸血造成凝血因子耗竭產(chǎn)生的凝血病。20精選課件術(shù)后處理保肝、預(yù)防感染、止血、維持水電平衡、加強(qiáng)支持治療、制酸和促進(jìn)肝細(xì)胞再生密切觀察心、肺、肝、腎功能變化由于肝膽管結(jié)石患者多合并肝硬化,肝切除手術(shù)后肝功能恢復(fù)能力較差,制酸治療尤為重要術(shù)后出血21精選課件經(jīng)保守止血、輸注凝血因子等不能停止，或者出血兇猛、懷疑有動脈出血等，應(yīng)積極再次手術(shù)治療：仔細(xì)檢查肝斷面等無活動性出血,在肝斷面處的膈下放置腹腔引流管，通過觀察引流液的性質(zhì)和量可以早期發(fā)現(xiàn)術(shù)日當(dāng)晚血液引流量400ml即應(yīng)急診開腹止血繼發(fā)的出血及時治療,必要時再次手術(shù)腹腔引流管一般于術(shù)后3～5d逐漸拔出術(shù)后出血22精選課件是最嚴(yán)重且死亡率極高的術(shù)后并發(fā)癥肝功能衰竭23精選課件肝功能衰竭

主要原因有明顯肝硬化,肝切除量超過50%通過Child2Pugh分級評估肝功能,能較好的預(yù)測肝臟的代償能力術(shù)中大出血低血壓麻醉時間過長以及肝門阻斷時間超過15min,從而進(jìn)一步造成肝細(xì)胞缺氧、壞死而導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生24精選課件①術(shù)前正確估計肝儲備能力,嚴(yán)格掌握切肝的適應(yīng)證②肝硬化患者,常溫下肝門阻斷的時間一般每次以15分鐘內(nèi)為宜,間斷3～5分鐘再作阻斷,嚴(yán)格掌握切肝量,僅作不規(guī)則性切除,一般距瘤周邊1cm即可③手術(shù)中采用能減少出血、暴露清楚的斷肝技術(shù),避免損傷鄰近肝癌的較大血管,超聲刀、刮吸法斷肝都是值得采用的技術(shù)肝功能衰竭肝功能衰竭以預(yù)防為主25精選課件肝占位性病變術(shù)前評估肝切除量的計算公式：肝切除體積率=預(yù)定切除的肝體積-腫瘤體積

全肝體積-腫瘤體積

×100%肝功能衰竭26精選課件肝占位性病變術(shù)前評估切除范圍與肝臟再生正常肝臟手術(shù)后2-3個月時可恢復(fù)至原來肝臟體積的90%，伴肝功能恢復(fù)肝硬化者2—3月只恢復(fù)至80%，5個月后白蛋白不能恢復(fù)正常余下功能性肝細(xì)胞總數(shù)——決定預(yù)后肝功能衰竭27精選課件肝占位性病變術(shù)前評估

切除的可行性評定1腫瘤所處的位置決定手術(shù)切除的可行性2腫瘤與主要血管結(jié)構(gòu)間的關(guān)系影響切除的主要因素肝功能衰竭28精選課件肝臟儲備功能是指肝細(xì)胞最大功能的總和,是反應(yīng)肝臟功能潛力的大小,吲哚氰綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn)可以準(zhǔn)確的評估肝臟儲備功能,.許多研究表明ICG排泄試驗(yàn)是判斷肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)，通常是以血漿清除率K及15min的滯留率(ICG15)作為衡量指標(biāo)。肝功能衰竭吲哚氰綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn)29精選課件操作1.ICG15：病人空腹，按病人每千克體重注射ICG0.5mg計，從病人一側(cè)肘靜脈迅速注入。15分鐘后從另一側(cè)肘靜脈取血數(shù)毫升（一般為4ml），送檢；2.K值：按以上做法，每5、10、15、20分鐘從對側(cè)肘靜脈采血送檢，分別測各血樣中的ICG濃度。參考值ICG15：0%—10%，K：0.168—0.206。肝功能衰竭吲哚氰綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn)30精選課件臨床意義：1.肝硬化病人ICG15平均為35.5%，21%以上者占65%；K平均為0.077，在0.06以下者占95%。ICG15升高及K降低與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；2.急性和慢性肝病病人的ICG15及K有不同程度的異常，對無黃疸型肝炎診斷、轉(zhuǎn)歸及其隨訪較靈敏。但脂肪肝的實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常；3.在各種肝病變均可早期出現(xiàn)血中ICG滯留增加，如慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性家族性非溶血性黃疸、膽總管結(jié)合（原參考資料為“結(jié)合”）、惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，均可檢測其肝功能儲備。此外，還可以用來測量肝血流量。肝功能衰竭吲哚氰綠（ICG）排泄實(shí)驗(yàn)31精選課件急性肝功能衰竭的表現(xiàn)急性肝功能衰竭表現(xiàn)為術(shù)后1～2d急驟發(fā)病,持續(xù)高熱進(jìn)行性加重的黃疽脈速而非血容量不足所致呼吸急促,尿少甚至無尿白蛋白球蛋白比值迅速倒置凝血酶原時間延長,總膽紅素急速上升數(shù)日內(nèi)死于多臟器功能衰竭肝功能衰竭32精選課件慢性型可在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生臨床表現(xiàn)較緩慢,但持續(xù)高熱,黃疸、腹水均逐漸加劇低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂及消化道出血均不能得到有效控制最終多因肝腎功能衰竭死亡肝功能衰竭慢性肝功能衰竭的表現(xiàn)33精選課件術(shù)前常規(guī)給予保肝治療;術(shù)中盡量選用對肝功能影響小的麻醉劑;盡量避免大出血及過長時間的低血壓;盡量避免大范圍的肝切除,盡可能多的保留正常肝組織；對于肝腫瘤，目前多主張距腫瘤邊緣2cm的局部切除;常溫下肝門阻斷時間以每次10～15min為限,間歇5min再行阻斷,或用選擇性肝血管阻斷法;術(shù)中充分給氧;術(shù)后盡量避免使用損害肝臟的藥物(如嗎啡、冬眠靈、巴比妥類等),并加強(qiáng)保肝治療。肝功能衰竭預(yù)防措施34精選課件肝功能衰竭治療措施包括:常規(guī)持續(xù)4～6L/min吸氧,以提高門靜脈血氧濃度而促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù);給予大量葡萄糖及胰島素;補(bǔ)充大量的維生素B、C、K等;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;應(yīng)用廣譜抗生素;高位鹽水灌腸以清除腸內(nèi)容物;適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、支鏈氨基酸;必要時給予激素和促肝細(xì)胞生長因子等；由于肝功能衰竭的治療效果并不滿意,所以預(yù)防遠(yuǎn)比治療更為重要。肝功能衰竭治療措施35精選課件膽漏

肝切除術(shù)后肝斷面常有少量膽汁滲漏,只要保持引流通暢,多數(shù)在術(shù)后3～7d內(nèi)逐漸減少,最終停止而自愈膽漏是肝葉切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一,其發(fā)生率在4.18%～17%之間,嚴(yán)重者可繼發(fā)膈下感染、敗血癥及肝功能衰竭。膽漏引起腹腔膿毒癥的死亡率可高達(dá)40%—50%，再次手術(shù)的死亡率可高達(dá)37.5%36精選課件肝切除術(shù)后膽漏的常見原因包括①術(shù)中遺漏結(jié)扎肝切面膽管斷端或結(jié)扎線脫落;②肝斷面組織壞死脫落;③醫(yī)源性膽道損傷,術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)或雖然發(fā)現(xiàn)但修補(bǔ)方法不當(dāng);④術(shù)中結(jié)石未取盡，再次致膽道梗阻或T管引流不暢，膽道內(nèi)壓增高。膽漏

37精選課件臨床癥狀多以發(fā)熱為主,部分病例可出現(xiàn)白細(xì)胞升高,血小板降低,反復(fù)發(fā)熱畏寒,有時腹部體征并不明顯,此時需考慮膽漏繼發(fā)感染引起敗血癥可能膽漏時漏入腹腔的膽汁被吸收,可出現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素,血清堿性磷酸酶增高少數(shù)漏出少而慢者可出現(xiàn)輕度黃疸以及逐漸出現(xiàn)的腹脹和膽汁性腹水直接的表現(xiàn)：術(shù)后腹腔引流管引出膽汁,但血凝塊、大網(wǎng)膜及其它組織堵塞引流管孔,易造成無引流液的假象。腹腔穿刺有診斷價值膽漏

臨床表現(xiàn)38精選課件術(shù)后腹腔引流管引出膽汁,是診斷肝切除術(shù)后膽漏的重要依據(jù)，通常術(shù)后2～3天內(nèi)膽汁與滲血混合液體床旁B超及時了解肝斷面及膈下是否積液，定位下腹腔穿刺抽出膽汁樣液體可證實(shí)膽漏存在膽管造影不僅能明確診斷,而且有助于了解膽漏部位及膽道情況，常用經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或T管造影10天左右瘺管形成后,也可通過瘺管造影了解瘺管形態(tài)及走行、膽漏部位及與之相通的膽管膽漏

診斷39精選課件T管造影檢查膽漏

診斷診斷性腹穿有診斷意義40精選課件治療膽漏最重要的是將漏出的膽汁充分引流到體外,防止膽汁在腹腔內(nèi)積聚非手術(shù)治療具有無創(chuàng)和微創(chuàng)的特點(diǎn),已作為術(shù)后膽漏治療的首選方案,只有在無條件或非手術(shù)治療無效時,才考慮手術(shù)治療膽漏

治療原則41精選課件主要方法有:調(diào)整腹腔引流管位置，保持原有引流通暢或經(jīng)腹腔引流管竇道置入導(dǎo)尿管、胃管等保持引流通暢肝斷面處小的膽漏經(jīng)過腹腔引流管通暢引流,一般可自行閉合B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，既是診斷方法，又是治療手段膽漏

治療方法42精選課件如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療:①術(shù)中