定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南

臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南

〔討論稿3〕

GuidelineforInternalQualityControlinClinical

LaboratoryQuantitativeMeasurement

(Draft3)目次1前言1.1范圍1.2術(shù)語(yǔ)1.3室內(nèi)質(zhì)控的目的2開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作2.1人員培訓(xùn)2.2操作文件的建立2.3儀器的校準(zhǔn)和保養(yǎng)2.4質(zhì)控品的選擇2.5質(zhì)控品的正確使用與保存3室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)3.1成效函數(shù)圖法3.2簡(jiǎn)易質(zhì)控法3.3操作過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)〔OPSpecs〕圖法3.4確定質(zhì)控品濃度水平4室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作4.1設(shè)定靶值4.2設(shè)定控制限4.3特殊情況的處理4.4更換質(zhì)控品4.5繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果4.6質(zhì)控規(guī)那么的應(yīng)用4.7失控情況處理及原因分析5室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理5.1每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)處理5.2每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存5.3每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表5.4室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)6參考文獻(xiàn)附錄1.美國(guó)CLIA'88能力比對(duì)檢驗(yàn)的分析質(zhì)量要求附錄2.臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求附錄3.常用質(zhì)控規(guī)那么及意義附錄4.用成效函數(shù)圖對(duì)質(zhì)量控制方法的設(shè)計(jì)實(shí)例附錄5.簡(jiǎn)易質(zhì)控法應(yīng)用實(shí)例附錄6.應(yīng)用OPSpecs圖設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方法的原理附錄7.臨床實(shí)驗(yàn)室〔定量測(cè)定〕室內(nèi)統(tǒng)計(jì)質(zhì)控計(jì)算機(jī)模擬軟件〔QCCS〕附錄8.臨床實(shí)驗(yàn)室〔定量測(cè)定〕室內(nèi)統(tǒng)計(jì)質(zhì)控規(guī)那么設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用軟件〔QCEasy〕1前言

臨床實(shí)驗(yàn)室要獲得可靠的測(cè)定結(jié)果，需要建立一個(gè)全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制〔以下簡(jiǎn)稱室內(nèi)質(zhì)控〕是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測(cè)定結(jié)果并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析的整個(gè)測(cè)定過(guò)程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施，所有臨床實(shí)驗(yàn)室的向患者提供報(bào)告的所有定量測(cè)定工程必須開展室內(nèi)質(zhì)控。《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南》是為幫助臨床實(shí)驗(yàn)室做好室內(nèi)質(zhì)控工作而制訂的操作規(guī)程性文件。

1.1范圍

本指南的內(nèi)容包括建立室內(nèi)質(zhì)控的目的，開展質(zhì)控前應(yīng)進(jìn)行的準(zhǔn)備工作，質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)，開展室內(nèi)質(zhì)控的具體操作方法及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理等。本指南可做為臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)定量分析工程開展室內(nèi)質(zhì)控時(shí)的操作指南。

1.2術(shù)語(yǔ)質(zhì)量控制〔質(zhì)控〕：為到達(dá)質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。〔1〕質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)，其目的在于監(jiān)視過(guò)程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益?！?〕質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的某些活動(dòng)是相互聯(lián)系的〔GB/T65831994〕。

室內(nèi)質(zhì)控：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)為到達(dá)質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動(dòng)?！?〕在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測(cè)過(guò)程，以評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的的原因。〔2〕廣義上室內(nèi)質(zhì)控適用于得出檢驗(yàn)結(jié)果所有步驟的活動(dòng)，從臨床需要考慮，從收集標(biāo)本，檢測(cè)直至報(bào)告測(cè)定結(jié)果。

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)：由第三方機(jī)構(gòu)采用一系列的方法連續(xù)地、客觀地評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使其結(jié)果在具有可比性。這種評(píng)價(jià)是一種回憶性評(píng)價(jià)，旨在建立實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性。

校準(zhǔn)物/校準(zhǔn)品：準(zhǔn)備用于建立一個(gè)或多個(gè)定量值的任何物質(zhì)。

控制限：判斷質(zhì)控品測(cè)定的允許范圍的上、下限，通常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。

質(zhì)控規(guī)那么：從質(zhì)控品的測(cè)定數(shù)據(jù)分析該批測(cè)定操作是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。用符號(hào)AL(或A-L)表示,其中A是測(cè)定的標(biāo)本數(shù)或超過(guò)控制限(L)的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L是控制限。當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值滿足規(guī)那么要求的條件時(shí)，判斷該分析批違背此規(guī)那么。

操作過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)〔OPSpecs〕圖：顯示測(cè)定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和質(zhì)量保證水平到達(dá)規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的關(guān)系的一種線性圖。

精密度：在一定條件下進(jìn)行屢次測(cè)定時(shí)，所得測(cè)定結(jié)果之間的符合程度，通常表示測(cè)量結(jié)果中隨機(jī)誤差的大小。

準(zhǔn)確度：是測(cè)量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度。

偏倚：指測(cè)定結(jié)果與真值的偏離程度。

變異系數(shù)：測(cè)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用CV%表示。

溯源性：通過(guò)一條具有規(guī)定不確定度的不間斷比擬鏈，使測(cè)量結(jié)果或測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的值能夠與規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)，通常是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來(lái)的一種特性。

在控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。

失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。

誤差檢出概率(Ped)：對(duì)常規(guī)測(cè)定過(guò)程中分析誤差的檢出概率稱為誤差檢出概率。

假失控概率(Pfr)：當(dāng)測(cè)定操作正確進(jìn)行，除了方法的固有的誤差外，在沒(méi)有其它誤差參加情況下如果質(zhì)控過(guò)程中出現(xiàn)了失控信號(hào),稱為"假失控"，假失控出現(xiàn)的概率稱為假失控概率。

1.3室內(nèi)質(zhì)控的目的

室內(nèi)質(zhì)控是由實(shí)驗(yàn)室的工作人員采用一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，連續(xù)地評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的可靠程度，判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出的過(guò)程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性。

2開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作2.1培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員〔人員培訓(xùn)〕

在開展質(zhì)控前，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室工作人員都應(yīng)對(duì)質(zhì)控的重要性、根底知識(shí)、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實(shí)際過(guò)程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實(shí)際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。

2.2建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔操作文件的建立〕

實(shí)施質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件〔SOP〕做保障。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立一套較完整的SOP。

2.3儀器的檢定與校準(zhǔn)〔儀器的校準(zhǔn)和保養(yǎng)〕

對(duì)所用分光光度計(jì)、量具要定期進(jìn)行計(jì)量檢定。對(duì)測(cè)定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時(shí)要選擇適宜的〔配套的〕標(biāo)準(zhǔn)品；如有可能，校準(zhǔn)品應(yīng)能溯源到參考方法或/和參考物質(zhì)；對(duì)不同的分析工程要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻度。

2.4質(zhì)控品的選擇

質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)根底。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無(wú)測(cè)定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。但做為較理想的質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性：

〔1〕人血清基質(zhì)，分布均勻；

〔2〕無(wú)傳染性；

〔3〕添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；

〔4〕瓶間變異小；

〔5〕凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定，2-8℃時(shí)不少于24小時(shí)，-20℃時(shí)不少于20天；某些不穩(wěn)定成分〔如膽紅素、ALP等〕在復(fù)溶后前4小時(shí)的變異應(yīng)小于2%；

〔6〕到實(shí)驗(yàn)室后的有效期應(yīng)在1年以上。

判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細(xì)技術(shù)指標(biāo)可參見(jiàn)附錄2。

2.5質(zhì)控品的正確使用與保存

在使用和保管質(zhì)控品時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

〔1〕嚴(yán)格按質(zhì)控品說(shuō)明書操作；

〔2〕凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；

〔3〕凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次參加量的一致性；

〔4〕凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；

〔5〕質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說(shuō)明書規(guī)定的方法保存，不使用超過(guò)保質(zhì)期的質(zhì)控品；

〔6〕質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。

3室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)

各臨床實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況及測(cè)定工程的不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)控方法。

3.1成效函數(shù)圖法

成效函數(shù)圖(Powerfunctiongraph)為分析批失控概率〔誤差檢出概率和假失控概率〕與該批發(fā)生隨機(jī)或系統(tǒng)誤差大小關(guān)系的圖，即表示統(tǒng)計(jì)成效與分析誤差大小(臨界隨機(jī)誤差△RE和臨界系統(tǒng)誤差△SE)的關(guān)系。在臨床實(shí)驗(yàn)室難以進(jìn)行這種特性的實(shí)驗(yàn)研究，因?yàn)楸仨毧刂圃S多變量。然而，計(jì)算機(jī)模擬研究就很容易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用成效函數(shù)圖可以評(píng)價(jià)不同質(zhì)控方法的性能特征和設(shè)計(jì)質(zhì)控方法，同時(shí)成效函數(shù)圖也是建立OPSpecs圖的根底。

確定質(zhì)量目標(biāo)

這是設(shè)計(jì)質(zhì)控方法的起點(diǎn)。質(zhì)量目標(biāo)可以用總允許誤差(TEa)的形式表示。目前中國(guó)尚未確立各工程的總允許誤差。美國(guó)和歐州分別提出了各工程的可接受的允許誤差范圍，如各實(shí)驗(yàn)室不能自行確定各工程的TEa時(shí)，可暫時(shí)參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改良修改法案〔CLIA'88〕能力比對(duì)檢驗(yàn)(PT)的評(píng)價(jià)限(見(jiàn)附錄1)，將來(lái)有必要根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況，制定出我國(guó)臨床檢驗(yàn)定量測(cè)定工程的TEa。

3.1.2評(píng)價(jià)分析方法

對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的工程逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一工程的不精密度〔用CV%表示〕和不準(zhǔn)確度〔用Bias表示〕。

3.1.3計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差

臨界系統(tǒng)誤差△SEc=[(TEa-|bias|)/s]-1.65〕

3.1.4繪制成效函數(shù)圖

成效函數(shù)圖描述了控制方法的統(tǒng)計(jì)"成效"，其中Y軸為誤差檢出概率Ped,X軸為臨界誤差大小。在圖中，Ped作為控制測(cè)定值個(gè)數(shù)N和檢出分析誤差大小的函數(shù)，Y軸的截距那么為假失控概率Pfr。成效函數(shù)作為一種函數(shù),可以認(rèn)為其自變量為△SEc和N或△REc和N,其中的N為控制值的測(cè)定個(gè)數(shù)(同一控制物的重復(fù)測(cè)定次數(shù)或同一批內(nèi)不同控制物測(cè)定結(jié)果的總數(shù))，而誤差檢出概率Ped那么為其應(yīng)變量。成效函數(shù)圖就是該函數(shù)在笛卡爾坐標(biāo)上的軌跡,Y軸上的截距那么為其假失控概率Pfr。成效函數(shù)圖的繪制比擬復(fù)雜，可利用計(jì)算機(jī)模擬程序進(jìn)行繪制。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開發(fā)的質(zhì)量控制計(jì)算機(jī)模擬程序(QCCS)和QCEasy可繪制不同質(zhì)控方法的成效函數(shù)圖。

3.1.5評(píng)價(jià)質(zhì)控方法的性能特征

質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評(píng)價(jià)。通常誤差檢出概率達(dá)90%以上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實(shí)驗(yàn)室的要求。

3.1.6選擇質(zhì)控規(guī)那么及測(cè)定質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)

根據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果，選擇的質(zhì)控方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡(jiǎn)單、方便計(jì)算。

圖1利用成效函數(shù)圖設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖3.2簡(jiǎn)易質(zhì)控法

對(duì)采用上述設(shè)計(jì)方法比擬困難的實(shí)驗(yàn)室也可采用簡(jiǎn)易法進(jìn)行質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)。

確定質(zhì)量目標(biāo)

以TEa作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa的方法同3.1.1。

3.2.2評(píng)價(jià)分析方法

對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的工程逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一工程的不精密度〔用CV%表示〕和不準(zhǔn)確度〔用Bias表示〕。

3.2.3計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差

臨界系統(tǒng)誤差△SEc=[(TEa-|bias|)/s]-1.65〕

3.2.4將"穩(wěn)定性"分為"良好"、"中等"、"差"等級(jí)。

使用你自己的最正確判斷。如果是"良好"那么認(rèn)為方法幾乎沒(méi)有問(wèn)題；"差"那么認(rèn)為方法經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題，"中等"那么是處于兩者之間。

3.2.5決定使用哪一個(gè)質(zhì)控選擇表格用作選擇質(zhì)控方法〔見(jiàn)表1和表2〕。表1單規(guī)那么固定限控制方法設(shè)計(jì)表格單規(guī)那么固定限質(zhì)控設(shè)計(jì)表格過(guò)程穩(wěn)定性(誤差發(fā)生率，f)差>10%中等2-10%良好<2%過(guò)程(△SEc)能力<2.0s12.0sN=3-6

12.5sN=6-812.0sN=2

12.5sN=4

13.0sN=6(12.0sN=1)

12.5sN=2

13.0sN=4

13.5sN=62.0s|3.0s12.0sN=2

12.5sN=4

13.0sN=612.0sN=1

12.5sN=2

13.0sN=4

13.5sN=612.5sN=1

13.0sN=2

13.5sN=4>3.0s12.0sN=1

12.5sN=2

13.0sN=4

13.5sN=612.5sN=1

13.0sN=2

13.5sN=413.0sN=1

13.5sN=2

表2Westgard多規(guī)那么方法質(zhì)控設(shè)計(jì)表格Westgard多規(guī)那么質(zhì)控設(shè)計(jì)表格過(guò)程穩(wěn)定性(誤差發(fā)生率，f)差>10%中等2-10%良好<2%過(guò)程(△SEc)能力<2.0s13s/22s/R4s/41s/12XN=613s/22s/R4s/41s/8XN=413s/22s/R4s/41sN=22.0s|3.0s13s/22s/R4s/41s/8XN=413s/22s/R4s/41sN=213s/22s/R4s/(41sW)N=2>3.0s13s/22s/R4s/41sN=213s/22s/R4s/(41s)N=213s/(41s)N=2利用△SEc值作為表格的行。3.2.7利用你判斷的穩(wěn)定性作為表格的列。3.2.8查出表格的質(zhì)控規(guī)那么和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)。3.2.9使用成效函數(shù)圖來(lái)驗(yàn)證其性能。3.2.10選擇最終需要執(zhí)行的質(zhì)控規(guī)那么和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)。3.3OPSpecs圖法

OPSpecs一詞是OperationalProcessSpecifications的縮寫，指的是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的操作過(guò)程要求。此法為Westgard近年提出的一種圖示法，是測(cè)定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和質(zhì)量保證水平到達(dá)規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線條圖。應(yīng)用OPSpecs圖可簡(jiǎn)化設(shè)計(jì)質(zhì)控方法的過(guò)程。只要將測(cè)定方法的不精密度和不準(zhǔn)確度標(biāo)記在OPSpecs圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。

3.3.1確定質(zhì)量目標(biāo)(QualityGoals)

以TEa作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa的方法同3.1.1。

3.3.2評(píng)價(jià)分析方法

對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的工程逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一工程的不精密度〔用CV%表示〕和不準(zhǔn)確度〔用Bias表示〕。

3.3.3繪制OPSpecs圖

根據(jù)各工程的TEa、不精密度、不準(zhǔn)確度，畫出OPSpecs圖。可使用"WestgardValidator"計(jì)算機(jī)軟件用計(jì)算機(jī)繪制。從OPSpecs圖上可獲得到達(dá)質(zhì)量目標(biāo)時(shí)所需采用的質(zhì)控方法的信息〔包括質(zhì)控規(guī)那么、測(cè)定質(zhì)控結(jié)果的個(gè)數(shù)、質(zhì)控方法的性能特征等〕。

3.3.4評(píng)價(jià)質(zhì)控方法的性能特征

質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評(píng)價(jià)。通常誤差檢出概率達(dá)90%以上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實(shí)驗(yàn)室的要求。

3.3.5選擇質(zhì)控規(guī)那么

質(zhì)控規(guī)那么是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號(hào)AL(或A-L)表示,其中A是測(cè)定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過(guò)控制限(L)的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L是控制界限。當(dāng)控制測(cè)定值滿足規(guī)那么要求的條件時(shí)，那么判斷該分析批違背此規(guī)那么?？蓮腛PSpecs圖上得到適合的質(zhì)控規(guī)那么。常用的質(zhì)控規(guī)那么及意義見(jiàn)附錄3。

3.3.6確定測(cè)定質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)

根據(jù)OPSpecs圖給出的信息確定各工程測(cè)定質(zhì)控結(jié)果的個(gè)數(shù)。

圖2利用OPSpecs圖設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。有關(guān)OPSpecs圖設(shè)計(jì)方法的原理參見(jiàn)附錄4。

3.4室內(nèi)質(zhì)控品濃度水平

在選擇質(zhì)控品濃度水平這個(gè)數(shù)問(wèn)題上，我們建議三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院的臨床實(shí)驗(yàn)室，定量測(cè)定每批〔不超過(guò)24小時(shí)〕至少使用兩個(gè)濃度水平的質(zhì)控品。

二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室，定量測(cè)定每批〔不超過(guò)24小時(shí)〕至少使用一個(gè)濃度水平〔醫(yī)學(xué)決定性水平〕的質(zhì)控品。

4室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作4.1設(shè)定靶值穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品

在開始室內(nèi)質(zhì)控時(shí)，首先要設(shè)定質(zhì)控品的靶值。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)新批號(hào)的質(zhì)控品的各個(gè)測(cè)定工程自行確定靶值。靶值必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測(cè)定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。

暫定靶值的設(shè)定

為了確定靶值，新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)，作為暫定靶值。

以此暫定靶值作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果聚集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)〔第一個(gè)月〕，以此累積的平均數(shù)做為下一個(gè)月質(zhì)控圖的靶值。

重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。

常用靶值的設(shè)立

以最初20個(gè)數(shù)據(jù)和三至五個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)聚集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù)。對(duì)個(gè)別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的工程，那么需不斷調(diào)整靶值。

4.1.2穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品

在3-4天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品3-4瓶，每瓶進(jìn)行2-3次重復(fù)。收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值檢驗(yàn)。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計(jì)算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。

4.2設(shè)定控制限

對(duì)新批號(hào)質(zhì)控品應(yīng)確定控制限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示。

4.2.1穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定

為了確定標(biāo)準(zhǔn)差，新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。

以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果聚集在一起，計(jì)算累積標(biāo)準(zhǔn)差〔第一個(gè)月〕，以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。

重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。

常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定

以最初20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果和三至五個(gè)月在控質(zhì)控結(jié)果聚集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。

4.2.2穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品

至于標(biāo)準(zhǔn)差，你使用的數(shù)據(jù)量越大，其標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值將更好。由于這個(gè)原因，我們并未推薦使用4.2.1中的重復(fù)數(shù)據(jù)來(lái)建立新的標(biāo)準(zhǔn)差。而是采用以前變異系數(shù)〔CV〕來(lái)估計(jì)新的標(biāo)準(zhǔn)差。

以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個(gè)月數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單平均或甚至是累積的標(biāo)準(zhǔn)差。這就考慮了檢測(cè)過(guò)程中更多的變異。標(biāo)準(zhǔn)差等于4.2.1的平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)〔CV〕。

4.2.3控制限的設(shè)定

控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實(shí)驗(yàn)室不同工程〔定量測(cè)定〕的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)那么來(lái)決定。

4.3特殊情況的處理〔Grubbs氏法〕

對(duì)于某些不是每天開展的工程、有效期較短的試劑盒的工程，用上述方法計(jì)算獲得平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度。采用Crubbs氏法，只需連續(xù)測(cè)定3次，即可對(duì)第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和控制。

具體計(jì)算方法如下：

〔1〕計(jì)算出測(cè)定結(jié)果〔至少3次〕的平均值〔x〕和標(biāo)準(zhǔn)差〔s〕。

〔2〕計(jì)算SI上限值和SI下限值：

SI上限=〔x最大值-x〕/s

SI下限=(x-x最小值)/s

〔3〕查表3，將SI上限和SI下限與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比擬。表3SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56當(dāng)SI上限和SI下限值〈n2s時(shí)，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測(cè)定，并重復(fù)以上計(jì)算；當(dāng)SI上限和SI下限有一值處于n2s和n3s值之間時(shí)，說(shuō)明該值在2s–3s范圍，處于“警告〞狀態(tài)；當(dāng)SI上限和SI下限有一值〉n3s時(shí)，說(shuō)明該值已在3s范圍之外，屬“失控〞。數(shù)字處于“警告〞和“失控〞狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測(cè)定該項(xiàng)質(zhì)控品和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其它次測(cè)定值仍可繼續(xù)使用。

當(dāng)檢測(cè)的數(shù)字超過(guò)20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。

4.4更換質(zhì)控品

擬更換新批號(hào)的質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)在"舊"批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束前與"舊"批號(hào)質(zhì)控品一起測(cè)定，重復(fù)4.1和4.2的過(guò)程，設(shè)立新的靶值和控制限。

4.5繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果

根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖〔單一濃度水平〕，或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的Z-分?jǐn)?shù)圖，或Youden圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保存打印的原始質(zhì)控記錄。

4.6質(zhì)控方法〔規(guī)那么〕的應(yīng)用

將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)那么應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。

4.7失控情況處理及原因分析失控情況處理

操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)那么，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，上交專業(yè)室主管〔組長(zhǎng)〕，由專業(yè)室主管〔組長(zhǎng)〕做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的決定。

4.7.2失控原因分析

失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)那么、控制限范圍、一次測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。失控信號(hào)一旦出現(xiàn)就意味著與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報(bào)告可能作廢。此時(shí)，首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例〔例如5%或10%〕的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測(cè)定結(jié)果是否可接受，對(duì)失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛唷?duì)判斷為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對(duì)相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定。如失控信號(hào)被判斷為假失控時(shí)，常規(guī)測(cè)定報(bào)告可以按原先測(cè)定結(jié)果發(fā)出，不必重做。

當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，可以采用如下步驟去尋找原因：

〔1〕立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，那么重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)〔在控〕。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，那么可以進(jìn)行下一步操作。

〔2〕新開一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控工程。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來(lái)那瓶質(zhì)控血清可能過(guò)期或在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，那么進(jìn)行下一步。

〔3〕進(jìn)行儀器維護(hù)，重測(cè)失控工程。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換？對(duì)儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，那么進(jìn)行下一步。

〔4〕重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控工程。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。

〔5〕請(qǐng)專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支援了。

5室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理5.1每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：

〔1〕當(dāng)月每個(gè)測(cè)定工程原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

〔2〕當(dāng)月每個(gè)測(cè)定工程除外失控?cái)?shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

〔3〕當(dāng)月及以前每個(gè)測(cè)定工程所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

5.2每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存

每個(gè)月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：

〔1〕當(dāng)月所有工程原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

〔2〕當(dāng)月所有工程質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的質(zhì)控圖。

〔3〕4.1項(xiàng)內(nèi)所有計(jì)算的數(shù)據(jù)(包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。

〔4〕當(dāng)月的失控報(bào)告單〔包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)那么，失控原因，采取的糾正措施〕。

5.3每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表

每個(gè)月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：

〔1〕當(dāng)月所有測(cè)定工程質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表。

〔2〕所有測(cè)定工程該月的失控情況匯總表。

5.4室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)

每個(gè)月的月末，都要對(duì)當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。

6參考文獻(xiàn)：

〔1〕IFCCApprovedRecommendationonQualityControlinClinicalChemistry.Part4.InternalQualityControl.1983.

〔2〕NCCLSC24-AInternalQualityControlTesting:PrinciplesandDefinitions;ApprovedGuideline.1991

〔3〕ProposedGuidelinesfortheInternalQualityControlofAnalyticalResultsintheMedicalLaboratory,DiscussionpaperfromthemembersoftheExternalQualityAssessment(EQA)WorkingGroupA.(EurJClinChemClinBiochem,34:983-999,1996;)

附錄1美國(guó)CLIA'88能力比對(duì)檢驗(yàn)的分析質(zhì)量要求分析物或試驗(yàn)可接受范圍常規(guī)臨床化學(xué)谷丙轉(zhuǎn)氨酶靶值±20%白蛋白靶值±10%堿性磷酸酶靶值±30%淀粉酶靶值±30%谷草轉(zhuǎn)氨酶靶值±20%膽紅素靶值±6.84mmol/L(0.4mg/dL)或±20%(取大者)血?dú)釶O2靶值±3s血?dú)釶CO2靶值±5mmHg或±8%(取大者)血?dú)鈖H靶值±0.04鈣(總)靶值±0.250mmol/L(1.0mg/dL)氯靶值±5%膽因醇靶值±10%高密度脂蛋白膽固醇靶值±30%肌酸激酶靶值±30%肌酸激酶同工酶MB升高(存在或不存在)或靶值±3s肌酐靶值±0.265umol/L(0.3mg/dL)或±15%(取大者)葡萄糖靶值±0.33mmol/L(6mg/dL)或±10%(取大者)鐵靶值±20%乳酸脫氫酶靶值±20%LD同工酶LD1/LD2(+或-)或靶值±30%鎂靶值±25%鉀靶值±0.5mmol/L鈉靶值±4mmol/L總蛋白靶值±10%甘油三酯靶值±25%尿素氮靶值±0.71mmol/L尿素(2mg/dL尿素氮)或±9%(取大者)尿酸靶值±17%內(nèi)分泌皮質(zhì)醇靶值±25%游離甲狀腺素靶值±25%人絨毛膜促性腺激素靶值±3s或〔陽(yáng)性或陰性〕T3UpTake靶值±3s(方法)三碘甲狀腺素原氨酸靶值±3s促甲狀腺激素靶值±3s甲狀腺素靶值±20%或12.9%(1.0ug/dL)(取大者)毒理學(xué)酒精，血靶值±25%血鉛靶值±25%酰氨咪嗪靶值±25%地高辛靶值±20%或0.2ug/L(更大)乙琥胺靶值±20%慶大霉素靶值±25%鋰靶值±20%或0.3mmol/L(更大)苯巴比妥靶值±20%苯妥英靶值±25%撲癇酮靶值±25%普魯卡因酰氨及代謝物靶值±25%奎尼丁靶值±25%茶堿靶值±25%妥布霉素靶值±25%丙戊酸靶值±25%血液學(xué)細(xì)胞識(shí)別在分類上90%或更大的一致白細(xì)胞分類靶值±在不同類型白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)上的3s紅細(xì)胞計(jì)數(shù)靶值±6%血細(xì)胞容積靶值±6%血紅蛋白靶值±7%白細(xì)胞計(jì)數(shù)靶值±15%血小板計(jì)數(shù)靶值±25%纖維蛋白原靶值±20%激活局部凝血酶時(shí)間靶值±15%凝血酶原時(shí)間靶值±5%一般免疫學(xué)α1-抗胰蛋白酶靶值±3s抗核抗體靶值±2個(gè)稀釋或〔陽(yáng)或陰〕抗-HIV反響或不反響補(bǔ)體3靶值±3s補(bǔ)體4靶值±3sα-甲胎蛋白靶值±3s肝炎(HBsAg,anti-HBc,HBeAg)反響〔陽(yáng)性〕或不反響〔陰性〕IgA靶值±3sIgE靶值±3sIgG靶值±25%IgM靶值±3s傳染性單核細(xì)胞增多癥靶值±2個(gè)稀釋或〔陽(yáng)性或陰性〕類風(fēng)濕因子靶值±2個(gè)稀釋或〔陽(yáng)性或陰性〕風(fēng)疹靶值±2個(gè)稀釋或〔陽(yáng)性或陰性〕附錄2常用質(zhì)控規(guī)那么及含義

質(zhì)控規(guī)那么是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號(hào)AL(或A-L)表示,其中A是測(cè)定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過(guò)控制限(L)的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L是控制界限。當(dāng)控制測(cè)定值滿足規(guī)那么要求的條件時(shí)，那么判斷該分析批違背此規(guī)那么。

常用質(zhì)控規(guī)那么有：(:平均數(shù)；s:標(biāo)準(zhǔn)差)

12s:一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)±2s，為違背此規(guī)那么，提示警告。

12.5s:一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)±2.5s，為違背此規(guī)那么，提示存在隨機(jī)誤差。

13s:一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)±3s，為違背此規(guī)那么，提示存在隨機(jī)誤差。

R4s:同批兩個(gè)質(zhì)控結(jié)果之差值超過(guò)4s,即一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)+2s，另一質(zhì)控結(jié)果超過(guò)-2s。也適用于超過(guò)+2.5s及-1.5s，為違背此規(guī)那么，表示存在隨機(jī)誤差。

22s:兩個(gè)連續(xù)質(zhì)控結(jié)果同時(shí)超過(guò)+2s或-2s，為違背此規(guī)那么，表示存在系統(tǒng)誤差。

41s:一個(gè)質(zhì)控品連續(xù)的四次測(cè)定結(jié)果都超過(guò)+1s或-1s，兩個(gè)質(zhì)控品連續(xù)兩次測(cè)定都超過(guò)+1s或-1s，為違背此規(guī)那么，表示存在系統(tǒng)誤差。

10x:十個(gè)連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果在平均數(shù)一測(cè)，為違背此規(guī)那么，表示存在系統(tǒng)誤差。

附錄3臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求

1、總體要求

質(zhì)控血清應(yīng)能在不同方法之間獲得其組分的可比擬的標(biāo)定值，質(zhì)控血清應(yīng)盡可能與人血清樣本一致，減少基質(zhì)效應(yīng),調(diào)制物(如添加的代謝物及酶制品等)應(yīng)盡可能的純，反響速率盡量與人血清一致，并考慮合理的本錢。

2、包裝瓶

裝質(zhì)控血清的瓶子應(yīng)鞏固耐用，材料應(yīng)為玻璃或惰性塑料，最好是棕色。須是平底瓶并有牢固的瓶塞，不需任何工具就能翻開瓶塞。瓶塞應(yīng)密封并有蓋，要易于開啟及蓋上。在運(yùn)輸過(guò)程中不易被損壞。

3、技術(shù)規(guī)格

3.1質(zhì)控血清應(yīng)滿足質(zhì)控根本要求，絕對(duì)不能含有變性的物質(zhì)〔如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶〕，用濕化學(xué)分析方法沒(méi)有或只有很小的基質(zhì)效應(yīng)。

3.2制備質(zhì)控血清的材料最好來(lái)源于人血。

3.3保證質(zhì)控血清中HIVI、HIVII抗體、乙肝外表抗原、丙型肝炎抗體或其它相應(yīng)可能被感染因素應(yīng)為陰性。

3.4期望的成份、濃度、穩(wěn)定性。

質(zhì)控血清須包含實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控所需工程。濃度應(yīng)分別為參考值、病理值、醫(yī)學(xué)決定性水平等。穩(wěn)定性應(yīng)在一年半以上。

3.5添加劑及調(diào)制物

添加物和調(diào)制物的數(shù)量應(yīng)盡可能的少。所有添加劑和調(diào)制物應(yīng)有文件記錄，盡管包含有類型、來(lái)源、含量和純度；不能參加穩(wěn)定劑和非生理性緩沖液；反作用劑和其他添加劑應(yīng)在生理水平。

3.6其他通用要求

●pH應(yīng)為7.2-7.8〔37℃時(shí)〕；

●瓶間變異：酶類工程CV<2%，其余分析物CV<1%；

●凍干物水分含量：<1%；

●滲透壓：<350mosmol/kg；

●原始質(zhì)控血清殘留檸檬酸鹽應(yīng)小于100μmol/L；

●應(yīng)說(shuō)明質(zhì)控血清中參加的其他物質(zhì)，在質(zhì)控血清中濃度與參加量應(yīng)保持不變；

●從質(zhì)控血清到貨日期計(jì)還需應(yīng)有18個(gè)月的有效期；

●最長(zhǎng)復(fù)溶時(shí)間：≤30分鐘；

●復(fù)溶后的穩(wěn)定性：穩(wěn)定時(shí)間在2-8℃時(shí)不少于24小時(shí)，-20℃時(shí)不少于30天；不穩(wěn)定成分〔如膽紅素、ALP〕在復(fù)溶后前4個(gè)小時(shí)的變異應(yīng)小于2%；

●細(xì)菌記數(shù)：<100cfu/ml；

●氨含量：<50μmol/L；

●吸光度檢測(cè)到達(dá)如下標(biāo)準(zhǔn)：

340nm:<4.0；460nm:<5.0；550nm:<0.9；700nm:<0.8

3.7瓶間變異性的文件記錄

提供瓶間變異記錄，并對(duì)假設(shè)干工程的抽查以核實(shí)瓶間變異的可靠性。瓶間變異系數(shù)理想情況下除了酶類工程小于2.0%,其余工程均應(yīng)小于1%。存放后的質(zhì)控血清的瓶間變異應(yīng)不變；但對(duì)一些不穩(wěn)定的成份〔如膽紅素、血糖和酶類等〕，其CV不能超過(guò)原來(lái)值的1.5倍。

3.8穩(wěn)定性的文件記錄

應(yīng)附有質(zhì)控血清穩(wěn)定性文件記錄，應(yīng)有不同溫度條件下的穩(wěn)定性記錄。

4、產(chǎn)品應(yīng)附有產(chǎn)品使用說(shuō)明書

參考文獻(xiàn)：

AdamUldall.ElementsofATenderforPurchasingCostum-MadeControlSerum.EQAnews9:10-11,1998.

附錄4用成效函數(shù)圖對(duì)質(zhì)量控制方法的設(shè)計(jì)實(shí)例

1、下表概括了在設(shè)計(jì)過(guò)程前三步所需要的資料。以允許總誤差(TEa)的形式規(guī)定臨床質(zhì)量要求。此處的允許總誤差是根據(jù)美國(guó)CLIA'88能力比對(duì)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)限。在測(cè)定方法穩(wěn)定性能的估計(jì)上,我們采用長(zhǎng)期室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)估計(jì)測(cè)定方法的固有不精密度或隨機(jī)誤差，方法的不準(zhǔn)確度〔偏倚〕是根據(jù)參加澳大利亞病理化學(xué)質(zhì)量保證方案確定〔測(cè)定結(jié)果與靶值之間的偏差〕。表1每一試驗(yàn)工程的允許總誤差、分析的不精密度〔變異系數(shù)〕、不準(zhǔn)確度〔偏倚〕、臨界系統(tǒng)誤差和臨界隨機(jī)誤差試驗(yàn)工程單位控制物濃度允許總誤差CV(%)Bias(%)△SEc△REc鈣mmol/L3.340.250(7.5%)2.090.032.171.79葡萄糖mmol/L6.5910%1.290.685.574.38尿素mmol/L24.09%2.010.092.782.69尿酸umol/L29217%1.320.6110.777.53肌酐mmol/L16915%2.123.833.623.19總蛋白g/L49.610%0.840.0110.247.21白蛋白g/L35.710%1.192.914.313.61膽固醇mmol/L3.210%1.820.253.713.25甘油三酯mmol/L1.525%2.741.424.965.22ALTU/L49.520%2.161.666.845.15ASTU/L58.320%2.390.046.024.65LDHU/L12520%2.204.505.024.27CKU/L22430%1.681.1915.5010.39

2、由計(jì)算機(jī)模擬程序(QCCS)確定候選控制方法的性能特征。通過(guò)圖形插入法可估計(jì)假失控概率和誤差檢出概率。

圖112s,12.5s,13s,13s/23s/R4s控制規(guī)那么檢出系統(tǒng)誤差的成效函數(shù)圖(N=1)

圖212s,12.5s,13s,13s/22s/R4s和Westgard多規(guī)那么檢出系統(tǒng)誤差的成效函數(shù)圖(N=2)

圖312s,12.5s,13s,13s/22s/R4s和Westgard多規(guī)那么檢出系統(tǒng)誤差的成效函數(shù)圖(N=4)

3、選擇控制方法檢出系統(tǒng)誤差概率90%為目標(biāo)，同時(shí)維持盡可能低的假失控。隨機(jī)誤差高檢出率是其次考慮的目標(biāo)。不同工程推薦的質(zhì)控規(guī)那么和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)見(jiàn)表2。表2每一試驗(yàn)工程的控制規(guī)那么及質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)試驗(yàn)工程控制規(guī)那么N假失控概率誤差檢出概率鈣1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10-x40.0387葡萄糖1-3s10.0090尿素1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10-x20.0198尿酸1-3s10.0090肌酐1-3s20.00290總蛋白1-3s10.0090白蛋白1-2.5s10.0190膽固醇1-3s20.00290甘油三酯1-3s10.0090ALT1-3s10.0090AST1-3s10.0090LDH1-3s10.0090CK1-3s10.0090附錄5簡(jiǎn)易質(zhì)控法應(yīng)用實(shí)例

本研究以膽固醇測(cè)定為例說(shuō)明質(zhì)控方法設(shè)計(jì)過(guò)程：

1.膽固醇測(cè)定允許總誤差TEa為10%

2.膽固醇測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)差s=2%,偏差bias=2%

3.臨界系統(tǒng)誤差△SEc=2.35s

4.為了保守起見(jiàn)，將方法穩(wěn)定性定為差

5．使用兩種選擇表格

6．選擇中間行

7．選擇左列

8．推薦的質(zhì)控規(guī)那么為1-2s,N=2;1-2.5s,N=4和13s/22s/R4s/41s/8X,N=4

9．用臨界誤差圖來(lái)驗(yàn)證其性能。誤差檢出為80%至90%范圍內(nèi)，注意1-2s,N=2具有較高的假失控概率-大約9%。

10．使用的質(zhì)控規(guī)那么可為1-2.5s,N=4或13s/22s/R4s/41s/8X,N=4表1利用質(zhì)控選擇表格選擇質(zhì)控方法工作流程表試驗(yàn)工程：膽固醇

試驗(yàn)者：王治國(guó)

日期：1998年8月

第一步：規(guī)定質(zhì)量要求

在某一決定性水平

第二步：確定不精密度

不準(zhǔn)確度

第三步：計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差儀器：Hitachi7170A

實(shí)驗(yàn)室名稱：檢驗(yàn)中心臨床化學(xué)室

TEa或TEPT10%

Xc200mg/dL(5.17mmol/L)

smeas2%

Bias2%

△SEc=[(TE-|Bias|)/s]-1.65=[(10-2)/2]-1.65=2.35第四步：穩(wěn)定性分類差中等良好F>10%F=2-10%F<2%第五步：選擇質(zhì)控表格單規(guī)那么多規(guī)那么兩者第六步：利用△SEc選擇表格行上行中行下行第七步：根據(jù)穩(wěn)定性選擇表格列左中右第八步：使用質(zhì)控設(shè)計(jì)表格查出規(guī)那么和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)第九步：使用成效函數(shù)圖來(lái)驗(yàn)證其性能質(zhì)控規(guī)那么質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)假失控概率〔Pfr〕誤差檢出概率(Ped)13s/22s/R4s/41s/8X(2批)40.030.9713s/22s/R4s/41s/8X〔1批〕40.030.871-2.5s40.040.851-2s20.090.85第十步：選擇質(zhì)控方法

1-2.5s,N=4或13s/22s/R4s/41s/8X,N=4附錄6應(yīng)用OPSpecs圖設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方法的原理

操作過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)〔OperationalProcessSpecifications，簡(jiǎn)稱OPSpecs〕圖顯示的是測(cè)定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和質(zhì)量保證水平到達(dá)規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線條圖。OPSpecs圖可用于證實(shí)當(dāng)前統(tǒng)計(jì)質(zhì)控的方法是否適當(dāng)，或選擇新的控制方法是否能到達(dá)分析質(zhì)量要求。由于不需計(jì)算臨界誤差并減少了不必要的操作，應(yīng)用OPSpecs圖可簡(jiǎn)化設(shè)計(jì)質(zhì)控方法的過(guò)程。只要將測(cè)定方法的不精密度和不準(zhǔn)確度標(biāo)記在OPSpecs圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。

1.規(guī)定操作要求

全面質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)用"可操作"一詞來(lái)描述需要什么樣的技術(shù)要求及如何度量技術(shù)要求。具體到實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作來(lái)說(shuō)，"可操作"的內(nèi)涵是規(guī)定每天操作所需的精密度和準(zhǔn)確度，以及保證常規(guī)操作能到達(dá)預(yù)期的質(zhì)量要求所應(yīng)采用的統(tǒng)計(jì)控制方法。

操作過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)〔OPSpecs)指的是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的操作過(guò)程要求〔標(biāo)準(zhǔn)〕，簡(jiǎn)稱為操作要求〔標(biāo)準(zhǔn)〕〔OperationalSpecifications〕。它表述了為到達(dá)允許的不精密度和不準(zhǔn)確度所應(yīng)采用的統(tǒng)計(jì)質(zhì)控方法，以及保證常規(guī)操作能到達(dá)預(yù)期的質(zhì)量要求的概率。換言之，OPSpecs圖包含了測(cè)定方法所允許的標(biāo)準(zhǔn)差和偏差、質(zhì)控方法等信息，通過(guò)這些信息可獲得質(zhì)量保證的水平，進(jìn)而可保證測(cè)定結(jié)果能夠滿足醫(yī)學(xué)上的質(zhì)量要求。

如圖1所示，OPSpecs圖中y軸為允許偏差〔%〕，x軸為允許標(biāo)準(zhǔn)差〔%〕。圖中最高的斜線表示當(dāng)測(cè)定方法非常穩(wěn)定時(shí)的不精密度和不準(zhǔn)確度的最大允許限，規(guī)定總誤差為偏差(Bias)+2s，此總誤差常用于方法評(píng)價(jià)時(shí)判斷是否可接受的標(biāo)準(zhǔn)。下面的三條斜線分別表示當(dāng)測(cè)定方法不穩(wěn)定存在系統(tǒng)誤差時(shí)，需要用不同的質(zhì)控方法〔每條斜線代表一種質(zhì)控方法〕進(jìn)行質(zhì)控時(shí)的常規(guī)操作限。使用OPSpecs圖時(shí)，將測(cè)定方法的不精密度和不準(zhǔn)確度畫在圖上，確定實(shí)驗(yàn)室的操作點(diǎn)〔Operationalpoint〕，然后將它與不同質(zhì)控方法的常規(guī)操作限比擬。常規(guī)操作限高于操作點(diǎn)的質(zhì)控方法是可采用的；它們可到達(dá)如圖所規(guī)定的保證水平，且成為候選的質(zhì)控方法。但最終選擇還要考慮所需質(zhì)控測(cè)定值個(gè)數(shù)、失控概率及執(zhí)行的難易程度。

OPSpecs圖是為快速評(píng)價(jià)保證每日常規(guī)測(cè)定操作能到達(dá)規(guī)定的質(zhì)量要求所需常規(guī)操作條件〔精密度、準(zhǔn)確度和質(zhì)控方法〕而提供的簡(jiǎn)單圖形工具。這種簡(jiǎn)化的方法是通過(guò)融合臨界誤差圖和誤差檢出概率得到的。

2.從質(zhì)量-方案模型導(dǎo)出OPSpecs圖

建立質(zhì)量-方案模型時(shí)，應(yīng)考慮可能影響實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)結(jié)果的因素：從臨床的角度看有生物變異〔個(gè)體內(nèi)變異〕、分析前變異及測(cè)定變異等。從測(cè)定角度看那么局限于測(cè)定的變異，如測(cè)定的不精密度、測(cè)定的不準(zhǔn)確度、基質(zhì)偏差和質(zhì)控等。

不管從測(cè)定或臨床角度都需要把質(zhì)量要求轉(zhuǎn)化為常規(guī)測(cè)定操作中的不精密度、不準(zhǔn)確度、質(zhì)控規(guī)那么和質(zhì)控測(cè)定值個(gè)數(shù)以及它們之間的數(shù)學(xué)關(guān)系來(lái)表示。表示隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的分量與美國(guó)CLIA88PT標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系可用下式表示：

TEPT=|biasmeas+biasmatx|+△SEcontsmeas+z△REcontsmeas〔公式2-1〕

其中TEPT是由CLIA88PT規(guī)定的總允許誤差；biasmeas是測(cè)定方法的偏差(穩(wěn)定的不準(zhǔn)確度)；biasmatx是由于干擾和測(cè)定方法缺乏特異性的基質(zhì)偏差；smeas是測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)差(穩(wěn)定的不精密度)，它與測(cè)定方法的靈敏度和檢出限有關(guān)；△SEcont是系統(tǒng)誤差的變化〔不穩(wěn)定的不準(zhǔn)確度〕和△REcont是隨機(jī)誤差的變化〔不穩(wěn)定的不精密度〕；后兩者可由質(zhì)控方法檢出，z是與超過(guò)質(zhì)量要求概率有關(guān)的倍數(shù)〔通常定為1.65，其最大缺陷率為5%〕。

簡(jiǎn)化公式2-1，用biastotal表示biasmeas+biasmatx，可得下式：

TEPT=|biastotal|+△SEcontsmeas+z△REcontsmeas〔公式2-2〕

用自動(dòng)分析儀器測(cè)定時(shí)，一般選擇的質(zhì)控方法是基于檢出系統(tǒng)誤差，把△REcont定為1.0，提供的簡(jiǎn)化模型如下：

TEPT=|biastotal|+△SEcontsmeas+zsmeas〔公式2-3〕

通過(guò)解決控制項(xiàng)〔讓△SEcont=△SEcrit〕可計(jì)算出多大的臨界系統(tǒng)誤差〔△SEcrit〕才能使測(cè)定方法到達(dá)要求的質(zhì)量，以下式表示：

△SEcrit=(TEPT-|biastotal|)/smeas-z〔公式2-4〕

在用手工方法測(cè)定時(shí)，應(yīng)選擇檢出隨機(jī)誤差的質(zhì)控方法，

那么△SEcont=0.0，簡(jiǎn)化后的公式如下：

TEPT=|biastotal|+z△REcontsmeas〔公式2-5〕

通過(guò)解決控制項(xiàng)〔讓△REcont=△REcrit〕可計(jì)算出多大的臨界隨機(jī)誤差〔△REcrit〕才能使測(cè)定方法到達(dá)要求的質(zhì)量：

△REcrit=(TEPT-|biastotal|)/zsmeas〔公式2-6〕

這些公式對(duì)于理解分析過(guò)程的質(zhì)量要求(TEPT)、測(cè)定方法性能〔biastotal，smeas〕和質(zhì)量控制方法性能〔△SEcont，△REcont〕之間的關(guān)系是很實(shí)用的。還有其它應(yīng)考慮的因素：如由校準(zhǔn)過(guò)程，參考物等引起的偏差和變異。建立了適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量-方案模型，如上面的公式，實(shí)驗(yàn)室可以確定常規(guī)測(cè)定過(guò)程中要求的實(shí)際工作條件。這些是操作的條件，是到達(dá)規(guī)定的分析質(zhì)量的保證，包括有允許的不精密度，允許的不準(zhǔn)確度和應(yīng)采用質(zhì)控方法〔控制規(guī)那么，控制測(cè)定結(jié)果個(gè)數(shù)和已規(guī)定的分析質(zhì)量保證〔AQA〕〕。

3.成效函數(shù)圖與OPSpecs圖之間的關(guān)系

質(zhì)控方法提供的質(zhì)量保證水平與檢出造成超過(guò)質(zhì)量要求的臨界分析誤差的概率有關(guān)。在應(yīng)用質(zhì)量-方案模型時(shí)，從成效函數(shù)圖〔分析批失控概率與該批發(fā)生隨機(jī)或系統(tǒng)誤差大小關(guān)系圖〕可查出某一質(zhì)控方法的△SEcont和△REcont值。

將這些值作為△SEcont代入公式2-3后，就可算出CLIA’88PT的質(zhì)量要求與測(cè)定方法不精密度、不準(zhǔn)確度以及分析質(zhì)量保證水平之間的關(guān)系。如將公式2-3重新整理以表示允許不準(zhǔn)確度與分析質(zhì)量要求，測(cè)定方法不精密度和質(zhì)量控制性能的函數(shù)關(guān)系，可以看出OPSpecs圖與質(zhì)量-方案模型之間的一般關(guān)系，如下式：

biastotal=TEPT-〔△SEcont+z〕smeas

這一公式形式〔y=a+bx〕顯示了不準(zhǔn)確度〔y軸，biastotal〕與不精密度〔x軸，smeas〕的線性關(guān)系，y軸截距相當(dāng)于TEPT，負(fù)斜率依賴于質(zhì)量控制方法性能。不同的△SEcont值對(duì)不同的質(zhì)控規(guī)那么、不同的質(zhì)控測(cè)定值個(gè)數(shù)及不同的誤差檢出水平〔分析質(zhì)量保證，AQA〕可獲得不同的允許不準(zhǔn)確度限。

4.制作OPSpecs圖

電子表格軟件(Excel)能用于執(zhí)行質(zhì)量-方案模型要求的計(jì)算，并以圖形方式表示結(jié)果。通過(guò)建立一系列smeas值表就可計(jì)算出相應(yīng)的biastotal值，計(jì)算過(guò)程是相當(dāng)容易的?！鱏Econt值相當(dāng)于不同的質(zhì)量保證水平，可從成效函數(shù)圖中獲得，這就提供了質(zhì)量控制方法的規(guī)定輸入量。其它輸入量有質(zhì)量要求、觀測(cè)的不精密度和不準(zhǔn)確度等。圖形顯示y軸為biastotal，x軸為smeas。為了使圖形可用于任何試驗(yàn)或工程，biastotal，smeas均用靶值或醫(yī)學(xué)決定性水平的百分?jǐn)?shù)表示。目前已有專用軟件問(wèn)世，如質(zhì)量控制QCEasy程序，就可用來(lái)繪制OPSpecs圖。

在作OPSpecs圖時(shí)，最常見(jiàn)的情況是在規(guī)定的質(zhì)量要求下，使用具有規(guī)定的保證水平的各種質(zhì)控方法取得所需的不精密度和不準(zhǔn)確度。對(duì)不同的質(zhì)量要求和不同的保證水平制作出不同的圖形。最有用的OPSpecs圖是90%和50%保證水平時(shí)的圖。

5.利用OPSpecs圖選擇控制方法應(yīng)用舉例

分析系統(tǒng)：寶靈曼試劑，Hitachi7170A自動(dòng)生化分析儀

測(cè)定工程：血糖、尿素

表1概括了在設(shè)計(jì)過(guò)程前三步所需要的資料。以總允許誤差(TEa)的形式規(guī)定臨床質(zhì)量要求。此處的總允許誤差是美國(guó)CLIA'88能力比對(duì)檢驗(yàn)所規(guī)定的評(píng)價(jià)限。對(duì)于測(cè)定方法的穩(wěn)定性能,我們采用長(zhǎng)期室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)估計(jì)測(cè)定方法的固有不精密度，方法的不準(zhǔn)確度〔偏倚〕是根據(jù)參加澳大利亞病理化學(xué)質(zhì)量保證方案確定的〔測(cè)定結(jié)果與靶值之間的偏差〕。

表1每一測(cè)定工程的允許總誤差、測(cè)定方法的不精密度〔變異系數(shù)〕、不準(zhǔn)確度〔偏差〕

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測(cè)定工程單位質(zhì)控物濃度允許總誤差(CLIA'88)CV(%)Bias(%)

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葡萄糖mmol/L6.5910%1.290.68

尿素mmol/L24.09%2.010.09

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根據(jù)QCEasy計(jì)算機(jī)軟件得出不同允許總誤差條件下，保證90%〔或50%〕誤差檢出的質(zhì)量的OPSpecs圖。

根據(jù)上面的OPSpecs圖，可得出每一測(cè)定工程的控制規(guī)那么和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)，見(jiàn)表2。

表2每一試驗(yàn)工程的控制規(guī)那么及質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)

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試驗(yàn)工程控制規(guī)那么N假失控概率〔Pfr〕誤差檢出概率〔Ped〕

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葡萄糖1-3.5s10.0090

尿素1-3s/2-2s/R-4s/4-1s20.0290

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6.小結(jié)

質(zhì)量控制方案涉及到一系列步驟：從規(guī)定試驗(yàn)的質(zhì)量要求開始，然后要評(píng)價(jià)方法的精密度和準(zhǔn)確度，尋找適當(dāng)?shù)腛PSpecs圖，并將方法的精密度和準(zhǔn)確度作為操作點(diǎn)繪制在OPSpecs圖上，進(jìn)而確定控制規(guī)那么和控制測(cè)定結(jié)果個(gè)數(shù)，最后通過(guò)確定全面質(zhì)量控制策略來(lái)平衡統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制和其它非統(tǒng)計(jì)成分。圖1為這些步驟的流程圖。

圖1借助OPSpecs圖選擇質(zhì)控方法的流程圖。

參考文獻(xiàn)

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