個案查房課件

個案查房查房目的了解心臟瓣膜置換術的相關知識掌握服用華法林的注意事項病史介紹

ICU14床崔益勝男51歲，住院號146930501，診斷腦出血，于2015-06-22因“突發(fā)神志不清一小時余”，于16:52在全麻下行“顱內血腫清除+去骨瓣減壓術”，術畢入我科。入室時呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射均存在。頭部敷料在位，外觀清潔干燥，頭部引流管2根，均引流出暗紅色血性液體。氣管插管及牙墊在位，插管直入刻度24cm。尿管留置在位。既往有“心臟瓣膜置換術”史，長期口服“華法林”抗凝治療，無高血壓、糖尿病史，無個人史、家族史。實驗室檢查★38.53.2055.90.4216.41.3636.50.8312.6~13.61.05~1.1329.3~32.72.13~3.73PTPTINRAPTTD-二聚體06-2206-2306-26~07-02參考值：PT9.0~13.0sPTINR0.80~1.50APTT20.0~40.0sDDI0.00~1.00mg∕L實驗室檢查06-2206-2306-27131g/L127g/L123g/LHGB參考值：HGB131~172g/L輔助檢查

頭顱CT

左側小腦半球出血（06-22）右側枕葉出血

心電圖異位心律—心房撲動（06-23）T波改變、QT時限延長右心室肥厚頭胸CT

左側小腦半球出血術后改變（07-01）右枕葉出血較06-22片略好轉兩肺下葉少許慢性炎癥心臟瓣膜置換術后，心臟增大病程介紹06-2220:12心率124次/分，自氣道內一次吸凈粉紅色泡沫樣痰，遵醫(yī)囑予以西地蘭、呋塞米應用06-23

13:30

咪達唑侖組泵入結束,06-2416:00丙泊酚組泵入結束06-2220:2206-2220:3206-2221:0206-2310:0006-2310:30意識煩躁仍煩躁安靜入睡煩躁煩躁好轉心率（次/分）1281309210682呼吸（次/分）3425血壓（mmHg）183/121187/117134/76108/67特殊用藥咪達唑侖10mg靜脈推注咪達唑侖組0.11mg/kg·h靜脈泵入丙泊酚組0.4mg/kg·h靜脈泵入調節(jié)丙泊酚組0.3mg/kg·h靜脈泵入病程介紹06-2311:00遵醫(yī)囑予胃管留置，置入刻度55cm06:0010:0014:00腋溫（℃）38.138.637.6醫(yī)囑物理降溫吲哚美辛栓0.1納肛1h后腋溫（℃）37.838.0病程介紹06-2509:00

患者GCS評分E4VTM5，床位醫(yī)生拔出兩根頭部引流管呼吸機使用情況06-2217:30血氧飽和度進行性下降至88%，遵醫(yī)囑予呼吸機輔助通氣（SIMV）→17:40血氧飽和度95%06-2508:45遵醫(yī)囑暫停呼吸機應用，予氣切保濕器5升/分給氧09:40患者呼吸費力，呼吸10次/分，血壓177/115mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)予以呼吸機輔助通氣10:10呼吸16次/分，血壓159/100mmHg06-2609:00床位醫(yī)生調節(jié)呼吸機參數(shù)（CPAP)06-2809:00遵醫(yī)囑暫停呼吸機應用，予氣切保濕器5升/分給氧病程介紹人工氣道演變過程06-22術后帶入氣管插管及牙墊，插管置入刻度24cm06-2410:02床位醫(yī)生在局麻下行氣管切開術，氣管切開處敷料少許暗紅色滲液07-0109：00床位醫(yī)生更換氣管切開金屬導管07-0209：00醫(yī)生拔出氣管切開金屬導管，予無菌紗布覆蓋07-0715:00遵醫(yī)囑搬床至八病區(qū)治療奧美拉唑奧拉西坦、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、復合輔酶維生素k1鎮(zhèn)靜哌拉西林他唑巴坦注射用苯巴比妥、地西泮、咪達唑侖、丙泊酚復方甘露醇、甘油果糖、呋塞米依那普利片、尼群地平片天晴甘美、還原型谷胱甘肽脫水降顱壓消炎降壓營養(yǎng)腦神經(jīng)護胃止血護肝護理診斷07-0108:00知識缺乏06-2709:00恐懼與入住ICU環(huán)境陌生、擔心疾病預后有關06-2217:30低效型呼吸形態(tài)與心衰、急性肺水腫、術后鎮(zhèn)靜咳嗽無力有關06-22

16:52意識障礙與腦出血有關3406-22潛在并發(fā)癥：再出血、深靜脈血栓125護理計劃

06-2216:52P1:意識障礙與腦出血有關護理目標

患者住院期間意識、生命體征得到嚴密監(jiān)測，意識逐步好轉。護理措施1、嚴密觀察病人意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生配合處理。2、觀察頭部敷料外觀是否干燥及減壓窗壓力的變化。3、遵醫(yī)囑予脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物應用。使用脫水劑時，加強巡視，嚴防藥物外滲，確保在有效時間內滴完。4、保持頭部引流管在位通暢，避免牽拉、折疊、引流液逆流等，觀察引流液的色質量，嚴格遵守無菌操作原則，每日更換引流袋并正確擠捏引流管。5、準確記錄24小時出入量。6、加強基礎護理：保持床單元整潔干凈,做好皮膚護理q2h翻身，觀察皮膚黏膜有無出血點，做好口腔護理（q6h）、尿管護理（bid）。7、遵醫(yī)囑及時準確予特殊藥物應用，如咪達唑侖、丙泊酚、西地蘭等，觀察藥物療效及不良反應。護理評價06-2508:00

患者GCS評分E4VTM5護理計劃

06-2217:30P2:低效型呼吸形態(tài)與心衰、急性肺水腫、術后鎮(zhèn)靜咳嗽無力有關護理目標

患者住院期間，呼吸、血氧飽和度得到嚴密監(jiān)測，保證呼吸道通暢。護理措施1、密切觀察患者生命體征，如呼吸頻率、深度，聽診兩肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生配合處理

。2、妥善固定氣管插管或氣管切開導管，做好標識，嚴格交接班，定時監(jiān)測氣囊壓力。3、及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢，觀察痰液的性狀。4、根據(jù)痰液的分度，及時做好氣道濕化。5、密切觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀參數(shù)，如有報警及時處理。6、正確采集血氣并送檢，密切觀察實驗室檢查結果，有異常及時匯報醫(yī)生。7、準確進行鎮(zhèn)靜評分，每日進行喚醒，盡早撤機。8、拔除氣管插管后，注意觀察有無喉頭水腫等現(xiàn)象，適當經(jīng)口喂水。護理評價06-2809:00

遵醫(yī)囑暫停呼吸機應用護理計劃

06-2709:00P3:恐懼與入住ICU環(huán)境陌生、擔心疾病預后有關護理目標

病人在住院期間，了解疾病相關知識，焦慮得到緩解。護理措施1、嚴密觀察病情，早期評估，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，預防腦血管并發(fā)癥。2、對患者介紹ICU的環(huán)境，各儀器導管的作用及重要性，做好心理護理。3、妥善安排治療操作，集中操作，避免在患者床邊討論病情，大聲喧嘩。各儀器發(fā)出的聲音調制合適大小。4、熟練掌握各儀器的性能、操作流程、注意事項，當儀器報警時要沉著鎮(zhèn)定，反應迅速，避免造成緊張氣氛。5、加強溝通，鼓勵患者及時告訴醫(yī)護人員他的感受，以減少焦慮和憂慮的發(fā)生。6、探視前與家屬做好溝通，共同做好患者的心理工作。7、盡量減少約束帶的應用，可酌情使用藥物治療。8、協(xié)助患者進行床上活動。護理評價07-07患者轉腦外科進一步治療護理計劃

2015-07-0108:00P4：知識缺乏護理目標

患者及家人了解疾病的相關知識。護理措施1、告知病人及家屬有關腦出血的相關知識，使之能更好的配合手術后的治療和護理。2、強調保持樂觀心態(tài)的重要性，指導病人自我調節(jié)情緒，注意勞逸結合避免過度度勞累。3、指導病人遵醫(yī)囑正確服藥，不可自行調整、更換或停用藥物，告知病人所用藥物的機制和不良反應，華法林的主要不良反應有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀和皮疹，用藥期間定期檢查凝血功能；齊征等抗凝藥物可致出血，用藥過程中要注意觀察有無出血傾向、皮膚瘀點和瘀斑、牙齦出血、大便顏色等；服用依蘇等降壓藥物時，要定期監(jiān)測血壓。4、定期門診隨訪，若有不適及時就診。護理評價07-07患者轉八病區(qū)，理解所介紹的相關知識護理計劃

07-07

08:00

P5:潛在并發(fā)癥：再出血、深靜脈血栓護理目標患者住院期間得到嚴密監(jiān)測，無再次再出血和栓塞。護理措施1、密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。2、保持呼吸道通暢，吸氧。3、密切觀察心電圖變化，遵醫(yī)囑予以西地蘭、速尿等藥物應用，觀察藥物療效及不良反應。3、保持患者情緒穩(wěn)定，避免劇烈咳嗽、用力排便等，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑、緩瀉濟等藥物。4、配合搶救：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇或靜脈注射呋塞米，注意甘露醇的致腎衰作用，觀察尿量尿色，定期復查電解質，備好搶救儀器和搶救藥品。5、正確采集血凝標本跟蹤結果，如有異常及時報告醫(yī)生。6、每班進行Autar評分，采取預防措施。護理評價07-07患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，轉八病區(qū)相關知識心的位置和外形瓣膜疾病的分類體外循環(huán)心的位置：位于中縱隔內，2/3居于正中線左側，1/3居于右側。心的位置和外形

瓣膜病分類二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全體外循環(huán)（artificialheart-lungmachine）概念：心臟瓣膜置換：采用由合成材料制成的人工機械瓣膜或用生物組織制成的人工生物瓣膜替換的手術，簡稱換瓣體外循環(huán)：利用特殊人工裝置從上、下腔靜脈和右心房將回心靜脈血引出體外，在人工心肺機內進行氣體交換，即經(jīng)氧合并排出二氧化碳后，經(jīng)過調節(jié)溫度和過濾后，再由血泵輸回體內動脈、繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術體外循環(huán)的管理：1、全身肝素化

2、灌注流量及壓力

3、低溫

4、電解質及酸堿平衡

5、藥物的使用（利尿、止血、血管活性藥物）體外循環(huán)后的病理生理變化：1、凝血機制紊亂

2、代謝改變

3、腎、肺等器官功能減退

4、電解質失衡體外循環(huán)（artificialheart-lungmachine）處理原則：保持血流動力學穩(wěn)定維持血容量平衡應用呼吸機輔助呼吸及時糾正水電解質和酸堿平衡失調應用抗菌藥預防感染術后抗凝治療原因措施護理術后抗凝治療的原因心肺轉流期間需靜脈推注肝素2~3mg/kg抗凝心肺轉流結束后，需靜脈注射適量魚精蛋白以終止肝素的抗凝作用紅細胞被破壞、游離血紅蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板減少等，引起凝血機制紊亂，導致術后大量滲血體外循環(huán)的實施形成再循環(huán)渦流—高速湍流；切力變小，血流淤滯—低速淤滯——凝血因子變化人工瓣血栓形成血栓脫落，造成各臟器血管栓塞，導致偏癱、失語、下肢動脈栓塞等，甚至會卡住人工瓣葉，使瓣膜不能開啟，導致心衰或猝死抗凝過量，則導致出血，主要有鼻出血、牙齦出血、胃出血、血尿、月經(jīng)不止，甚至顱內出血等機械瓣需要終生抗凝，在抗凝期間如果生病，需及時和醫(yī)生說明，進行相應處理。生物瓣膜通常需要抗凝3-6個月。如果合并房顫，在華法林抗凝結束后通常需要阿司匹林抗凝抗凝是關系生命的大事！抗凝治療的實施換瓣術后抗凝藥物的分類抗血小板藥（阿司匹林）香豆素類（華法林）肝素（低分子肝素）凝血酶抑制劑（西米拉坦）抗凝治療的實施華法林的抗凝機制干擾維生素k依賴因子前體合成經(jīng)胃腸道吸收，生物利用度>95%肝微粒體酶水解為具有微抗凝作用的代謝產(chǎn)物后由腎臟排出體外華法林的抗凝特點◆個人敏感性差異10倍◆種族、性別、體重、疾病的輕重無關◆65歲以上對華法林敏感

性增加◆72小時后抗凝趨于穩(wěn)定華法林給藥方法的比較2.5~5mgpo.qd根據(jù)檢查結果調整用藥量每次酌情增減1/4或1/3，穩(wěn)定肝素0.5mg/kgivgttQ4~6h+華法林5~10mgpo.qd*3天DC肝素，華法林改為維持給藥，再根據(jù)檢驗結果調整用藥量穩(wěn)定維持量給藥飽和量給藥術后1~2天，病人能進食時2~3天后兩周左右術后1~2天4~5天后，PT/INR達到治療范圍華法林抗凝采用維持量給藥法更為安全和簡便在治療的最初幾天里病人有抗凝出血的危險飽和量給藥容易引起患者用藥過量術后早期患者體內凝血因子僅及正常的46%~62%維持給藥量的華法林并無栓塞的危險飽和量給藥法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低影響抗凝效果的因素腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心功能衰竭或原發(fā)性肝臟疾病均可減少維生素K合成日維持劑量大陸華人(2.5±0.6)mg香港(2.0~3.0mg)伊朗(3.8±1.0)mg南非(4.0~6.0mg)北美(平均8.78mg)。增強藥效：降低藥效：富含維生素k的食物食物的影響藥物的影響其他疾