心肌肌鈣蛋白臨床意義2015課件

心肌肌鈣蛋白的臨床意義心肌肌鈣蛋白定義心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細胞收縮的調節(jié)蛋白由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）肌球蛋白結合亞基心肌肌鈣蛋白I（cTnI）肌原纖維ATP酶的抑制性亞基抑制肌動蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纖維收縮心肌肌鈣蛋白C（cTnC）Ca2+結合亞基主要調節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮當心肌除極化時→Ca2+從肌質網(wǎng)中釋放并從細胞外轉入→細胞質中Ca2+濃度升高→TnC與Ca2+結合→TnC、TnI構型發(fā)生變化→TnT從肌動蛋白移開→向肌球蛋白轉到肌動蛋白的雙螺旋鏈的深溝中→肌動蛋白上受點暴露→肌球蛋白的頭部與受點相接觸→形成橫橋→ATP酶作用于ATP→釋放能量→肌球蛋白收縮→心肌收縮心肌中的肌鈣蛋C和骨骼肌具有很高的相同性，因此心肌肌鈣蛋白C不具有心肌組織特異性，而心肌織中的心肌肌鈣蛋白I和心肌肌鈣蛋白T具有心肌組織特性cardiactroponinT(cTnT)（骨骼肌損傷或腎功能衰竭

值升高）cardiactroponinI(cTnI)（特異）正常的健康人中cTnI水平很低在骨骼肌損傷的病人中也測不到

cTnI是診斷AMI的特異性指標cTnI在心肌損傷后3-4h外周血中出現(xiàn)增高最高值在11-24h增高可持續(xù)7-10天心肌肌鈣蛋白升高的定義

肌鈣蛋白水平升高定義為檢測值超過正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個第99百分位界限定為診斷心梗的決定水平，因此又稱為“第99百分位法則”。肌鈣蛋白升高臨床意義

cTn檢測的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險性分類；3、估計病情；4、指導治療。

心肌梗死分型新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。

1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內血栓形成，從而導致自發(fā)性心肌梗死；

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導致缺血的心肌梗死；

3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定。

4型（4a和4b）：與PCI相關的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型；

5型：與CABG相關的心肌梗死。

血液cTn水平與可能病因的關系急性冠脈綜合癥Ｔｎ陽性的ＡＣＳ患者較陰性患者，可能冠狀動脈病變更復雜合并更大的血栓負荷，血小板栓塞可能性更大和遠段微血管阻塞的發(fā)生率較大，引起更嚴重的心外膜冠狀動脈和心肌組織的血液灌注受損以及左心室功能降低。心力衰竭在嚴格慢性心衰前提下即使III度心衰也很難引起肌鈣蛋白10倍以上增高急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作伴有達到心梗診斷意義的ST段弓背上抬或新發(fā)左束支阻滯或Q波，此時如果有肌鈣蛋白增高那么在12小時之內甚至24小時之內各種血運重建的收益是明顯的ST-T改變甚至心電圖正常伴隨胸悶胸痛，到底肌鈣蛋白增高要界定為非ST段抬高型心肌梗塞，還是急性心衰或慢性心衰急性加重？慢性心衰患者血漿中肌鈣蛋白濃度升高關聯(lián)最大的因素有鈉尿肽濃度升高(室壁壓力升高的標記物)、糖尿病(以慢性炎癥、氧化應激、血管損傷、進展性心肌細胞喪失為特點)、腎臟濾過能力降低(濾過率降低)、肌鈣蛋白的抗體

心包炎和心肌炎

心肌炎患者肌鈣蛋白升高的病理生理學目前為止仍不清楚，肌鈣蛋白水平的變化范圍很大。有明確心肌炎病史的患者，肌鈣蛋白呈有規(guī)律的升高，但一半臨床可疑的心肌炎患者肌鈣蛋白也可以升高。正常情況下，心包中不存在肌鈣蛋白，當炎癥累及心外膜時，炎癥破壞心肌細胞，心包炎也可出現(xiàn)肌鈣蛋白升高。炎癥累及心肌導致冠狀動脈(冠脈)痙攣，心肌缺血壞死導致肌鈣蛋白釋放。心律失常臨床實踐觀察到，即使在無器質性心臟病患者，室上性心動過速發(fā)作持續(xù)時間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。在心律失常發(fā)作時，嚴重的心肌頓抑可能導致心肌一過性的缺血，而導致肌鈣蛋白升高。但心肌在短暫的心律失常時不一定發(fā)生缺血，肌鈣蛋白也可能不升高，且濃度范圍波動較大。應激性心肌病指嚴重精神或軀體應激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病。典型的應激性心肌病多發(fā)生于老年女性?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG示胸前導聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn水平輕度上升。機制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關。一些研究發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白基因突變與肥厚型心肌病及擴張型心肌病有關，所以肌鈣蛋白升高與心肌病可能互為因果。主動脈夾層大概有23.5％的主動脈夾層的患者有肌鈣蛋白升高，肌鈣蛋白升高的主動脈夾層患者比肌鈣蛋白正常范圍的患者病死率高4倍。主動脈及冠脈夾層可導致肌鈣蛋白升高，一方面可能是引起了心肌的微小梗死灶，另一方面可能是冠脈夾層使心肌供血不足而導致心肌缺氧。腎衰竭和終末期腎病考慮主要和慢性腎功能不全尤其是尿毒癥時引起心衰、心肌炎、心包炎導致心肌微損傷有關。同時GFR下降導致肌鈣蛋白分解片段清除障礙。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高，則需有6-9h重復檢查cTn升高≥20%才能確定急性心肌缺血。急性肺栓塞原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比，cTn峰值較低，持續(xù)時間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預后相關。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD患者肌鈣蛋白升高是由于長期的肺循環(huán)壓力增高導致的右心室功能障礙，另一方面主要是因為引起了應激性心肌病，即左心室一過性的功能障礙，由于心室基底部收縮增強，心尖部呈球樣擴張，而使肌鈣蛋白升高。嚴重感染膿毒血癥患者的血流動力學異常及微循環(huán)障礙可使心肌局灶性缺血，心肌壞死導致肌鈣蛋白釋放。循環(huán)中的內毒素及細胞因子(如腫瘤壞死因子、白介素)對心肌的直接毒性作用，使心肌發(fā)生生物性損傷。另外，在炎癥反應下，許多細胞內反應途徑被激活，肌鈣蛋白在這個過程中可能被裂解，在細胞膜通透性增大的情況下，肌鈣蛋白則釋放到循環(huán)中。腦血管病

各種類型的中風，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高，發(fā)生率約10.8％，其發(fā)生機制可能與多種因素有關。(1)心源性腦卒中很有可能是冠脈血管的血栓阻塞而導致局灶性心肌缺血性壞死。(2)急性腦卒中導致自主神經(jīng)功能紊亂，大量的兒茶酚胺釋放到血液，兒茶酚胺可引起心肌組織大面積的損傷及功能異常。

肌鈣蛋白升高是死亡的獨立預測因子，也是中風嚴重性的一個替代指標。

糖尿病糖尿病患者肌鈣蛋白升高的濃度水平與患者的年齡、性別(男性升高程度大于女性)、腎臟功能有無損害及糖尿病的發(fā)病時間有關。糖尿病患者基本都存在慢性的心肌損傷，有些糖尿病患者的冠脈造影正常，但存在微小的梗死灶。另外，糖尿病患者的腎臟功能存在不同程度的損害，腎臟清除肌鈣蛋白的能力下降，導致肌鈣蛋白水平的升高，尤其嚴重的糖尿病患者肌鈣蛋白的濃度更高。急性上消化道出血上消化道出血發(fā)病兇險，發(fā)病率及病死率都較高，是急診室常見的疾病之一，而且上消化道出血明顯延長了患者在重癥監(jiān)護病房的人住時間。上消化道出血可導致血容量減少及心肌低灌注，心肌細胞低灌注導致心肌相對缺血而引起肌鈣蛋白的釋放。劇烈運動高強度運動尤其是長跑等田徑運動項目后可見肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平時鍛煉較少者。劇烈運動引起的cTn水平升高多是暫時性的，24～48小時內回復正常。機制不明確，有學者認為不一定提示心肌損傷，可能是胞質內cTn降解增加所致。

對臨床上合并心肌缺血臨床表現(xiàn)的患者，出現(xiàn)肌鈣蛋白升高時應當首先考慮缺血性肌鈣蛋白升高；而對無缺血癥狀但伴肌鈣蛋白升高者，應更全面地考慮病因，是否存在非缺血原因的肌鈣蛋白升高。對非缺血性肌鈣蛋白升高的原因，主要有心力衰竭、肺栓塞、慢性腎功能不全、膿毒癥及部分化