聽神經(jīng)病的診斷301醫(yī)院翟所強(qiáng)課件

翟所強(qiáng)解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科研究所

301聽神經(jīng)病的診斷早在Starr將上述這組癥侯群命名為”聽神經(jīng)病”并發(fā)表這篇文章前,曾稱之為”聽同步不良(auditorydyssynchrony)”.1980年,Worthington等就報道了4例患者,他們都有可測得純音聽閾,但引不出腦干反應(yīng).

Kraus等最早注意到這類患者的言語識別率不成比例地低于純音聽閾,而耳蝸微音電位和誘發(fā)性耳聲發(fā)射多正常.1992年,顧瑞報道了16例不能用耳蝸病變解釋的以低頻減退為主的感音神經(jīng)性聾的病例,提出”中樞性低頻感音神經(jīng)性聽力減退”的概念.

1993年,Berlin也在2例患者中發(fā)現(xiàn)誘發(fā)性耳聲發(fā)射對側(cè)抑制消失,并提出了一個”I型傳入神經(jīng)元病”的概念.1998年,Doyle等報道了8例聽神經(jīng)病的患兒.2000年,Sheykholeslami稱耳蝸神經(jīng)病.301簡史Starr等稱之為聽神經(jīng)病(auditoryneuropathy,AN)的癥候群是由于第VIII顱神經(jīng)的耳蝸支受損引起的一組臨床表現(xiàn)特殊的感音神經(jīng)性聾.這組癥候群其臨床特征主要有病史雙耳聽力下降,緩慢進(jìn)行,病程一般數(shù)年,青少年或嬰幼兒開始發(fā)病,可伴有耳鳴,少數(shù)以耳鳴為主,最大特點(diǎn)有辯音不清,尤其在嘈雜的環(huán)境中.一般無眩暈,亦無噪聲接觸史和耳毒性藥物史,少數(shù)有家族史301病史2,臨床聽力學(xué)特征聽力損失程度不同,多為輕度到重度,少數(shù)為極重度,純音聽力圖大多為低頻下降型的感音神經(jīng)性聽力損失圖,表現(xiàn)為上升型,有的為平坦型或鞍型,少數(shù)為高頻聽力下降型.言語識別率明顯下降,與純音聽力圖不成比例,聲導(dǎo)抗一般為”A”型聲導(dǎo)抗圖,鐙骨肌聲反射引不出.ABR引不出或異常,耳蝸微音電位(CM)和耳聲發(fā)射(OAE)正常或加大,耳聲發(fā)射對側(cè)抑制消失.301臨床聽力學(xué)特征命名對上述報道的病例來看,這一組聽到聲音,但言語識別率差,純音聽閾以低頻聽力損失為主,耳聲發(fā)射多正常,耳聲發(fā)射對側(cè)抑制消失,ABR異常,橋小腦角影像學(xué)檢查多未見異常的感音性聽力減退.這組癥侯群至少有幾種命名:聽神經(jīng)病,聽神經(jīng)同步不良疾病,中樞性低頻感音神經(jīng)性聽力減退,聽覺I型神經(jīng)元病,耳蝸神經(jīng)病(cochlearneuropathy),前庭神經(jīng)病(vestibularneuropathy)等

301聽神經(jīng)病命名為聽神經(jīng)病的依據(jù)是發(fā)病時有末梢神經(jīng)病,以低頻的純音聽閾輕到中度升高,耳聲發(fā)射正常,鐙骨肌反射異常,ABR缺失或嚴(yán)重改變,推測是聽神經(jīng)功能障礙.301聽神經(jīng)同步不良疾病命名為聽神經(jīng)同步不良疾病依據(jù)為聽神經(jīng)神經(jīng)沖動的同步發(fā)放不良,而導(dǎo)致ABR改變,而耳聲發(fā)射正常這一組癥狀301耳蝸神經(jīng)病命名為耳蝸神經(jīng)病的看法是對不伴眩暈的病人,也就是說第VIII顱神經(jīng)前庭之功能未受影響的病例可稱為耳蝸神經(jīng)病.301前庭神經(jīng)病命名為前庭神經(jīng)病的認(rèn)為有些聽神經(jīng)病病人在發(fā)病時伴有頭暈及走路不穩(wěn),眼震電圖檢查有半規(guī)管功能減退或麻痹,可能累及位聽神經(jīng)的前庭支與其支配的結(jié)構(gòu)301這些有關(guān)聽神經(jīng)命名的依據(jù)或見解,最基本是將EOAE正常,而ABR異常等一組癥侯群定義為第VIII顱神經(jīng)聽支的神經(jīng)病,認(rèn)為是一些不同病因引起的聽覺通路外周部分的神經(jīng)沖動發(fā)放不同步而出現(xiàn)的聽功能障礙.

其病因和病變部位都是尚待解決的難題,特別是病變范圍究竟是只限于第VIII顱神經(jīng)聽支,還是也包括內(nèi)毛細(xì)胞或腦干聽覺通路病變,聽神經(jīng)病的表現(xiàn)具有明顯的個體差異,而這種差異的產(chǎn)生是由于病變不同,還是由于同一病變而程度不同所致尚無法確定.這種病究竟是一個獨(dú)立的疾病,還是一組癥狀的統(tǒng)稱,應(yīng)是一組綜合征而不是一個病名等等.因此,在疾病命名上首先應(yīng)有明確統(tǒng)一的認(rèn)識,在發(fā)病部位和臨床聽力學(xué)特點(diǎn)及病因方面需做深入研究,這對臨床疾病的正確診斷和有效治療將有實(shí)際意義.301爭議聽神經(jīng)病病因和病理機(jī)制聽神經(jīng)病的病因尚未確定。迄今國內(nèi)外學(xué)者報道的相關(guān)病因已有多種。對其發(fā)病機(jī)制也進(jìn)行了有關(guān)研究，但是缺乏系統(tǒng)研究，尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。在眾多的致病因素中，為什么會出現(xiàn)共同相似的聽力學(xué)特征，這些致病因素之間是否存在共同致病因子，關(guān)鍵性的致病因子是什么，說到底其確切的致病機(jī)制需進(jìn)一步探索研究。301聽神經(jīng)病病因和病理機(jī)制聽神經(jīng)病較確切說只能算一個功能性診斷,其病因和發(fā)病機(jī)理并無系統(tǒng)研究和實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,更無統(tǒng)一認(rèn)識.學(xué)者們各自從不同角度推測有一下幾種可能:高膽紅素血癥和核黃疸;

神經(jīng)脫髓鞘;自身免疫;基因突變;感染和中毒

301高膽紅素血癥高膽紅素血癥可以使患兒ABR閾值升高和I-V波潛伏期延長,可是它不僅影響外周亦可影響中樞系統(tǒng)和身體其它部位,膽紅素是否損傷聽神經(jīng)纖維或別的機(jī)制目前并不清楚301聽神經(jīng)的脫髓鞘聽神經(jīng)的脫髓鞘可使ABR異常,一般認(rèn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度與髓鞘關(guān)系密切,而波幅更多代表著軸索損傷.但是為什么有不同的ABR表現(xiàn),國內(nèi)新近研究檢測28例聽神經(jīng)病患者血清中的髓鞘堿蛋白(myelinbasicprotein,MBP),結(jié)果無異常改變,說明聽神經(jīng)病的病理改變無中樞性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘也無外周神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘.301自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng)可能參與聽神經(jīng)病的神經(jīng)損害過程,抗內(nèi)耳抗體檢測見主要是IgM抗體,其次是IgG抗體,熒光抗體顯示的部位主要在耳蝸神經(jīng),內(nèi)耳神經(jīng)纖維及螺旋神經(jīng)節(jié),但是在內(nèi)耳血管內(nèi)皮,血管紋及毛細(xì)胞也有免疫熒光顯示,提示”聽神經(jīng)病”的自身免疫因素不僅神經(jīng)受累,耳蝸也受累301遺傳性有報道患有遺傳性運(yùn)動感覺神經(jīng)病的家系中,部分成員出現(xiàn)聽神經(jīng)病表現(xiàn),提示病變累及聽神經(jīng),但這也表明聽神經(jīng)病可能是一種全身性神經(jīng)病變在聽覺系統(tǒng)的表現(xiàn),而聽神經(jīng)病并不是一個孤立的病變.301聽神經(jīng)病的基因研究隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人類基因組學(xué)研究進(jìn)展，今年來家族聚集性聽神經(jīng)病的發(fā)現(xiàn)和報道逐漸增多，聽神經(jīng)病相關(guān)的致病基因座位和致病基因被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者用基因定位克隆方法，對一個5代相傳的X-連鎖聽神經(jīng)病家系；OTOF及WFS1基因的突變篩查及分子流行病學(xué)研究對象是105名聽力下降患者，其中明確診斷為聽神經(jīng)病的散發(fā)患者31例，男女比例16:15?；颊咦钚∧挲g8歲，最大年齡42歲。同時對門診對照組43人，低頻家系成員31人做為研究301研究方法研究方法包括連鎖分析基因定位法和侯選基因突變篩查方法，引物設(shè)計應(yīng)用在線引物設(shè)計軟件-Primer3,采取PCR擴(kuò)增，直接測序的方法進(jìn)行OTOF和WS1基因的突變監(jiān)測。序列分析采用DNAStar軟件301結(jié)果首次將X-連鎖遺傳性聽神經(jīng)病定位在X染色體上Xq23-27.3，并將其命名為AUNX1基因座。在WFS1基因的突變檢測中發(fā)現(xiàn)兩個新的突變位點(diǎn)：2766G/A雜合866D>N(天冬氨酸>天冬酰氨)，2328A/G雜合，A—G720I>V（異亮氨酸>結(jié)氨酸），為聽神經(jīng)病散發(fā)成員所特有。在OTOF基因的突變檢測中發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)病散發(fā)患者有一個可以引起氨基酸改變的新的突變位點(diǎn):3447G/T錯義突變(1075D/Y天冬氨酸變成絡(luò)氨酸)。301結(jié)果意義這個突變與國外報道的聽神經(jīng)病相關(guān)的OTOF基因突變位點(diǎn)不同，是一種新的突變形式。但是是否為中國聽神經(jīng)病患者的相關(guān)致病基因尚不能得出此結(jié)論。另外，對聽神經(jīng)病的臨床資料分析、資源的收集及遺傳學(xué)、基因?qū)W檢測研究，可使我們發(fā)現(xiàn)與中國聽神經(jīng)病具有特異和相關(guān)的致病基因座并建立與聽神經(jīng)病相關(guān)基因的檢測手段，相關(guān)基因?qū)W的檢測是目前比較可行的方法。總之，完善臨床聽神經(jīng)病的分子診斷手段是一長期任務(wù)。301聽神經(jīng)病病變部位探討迄今為止，聽神經(jīng)病的病損部位或定位仍意見不一，還要靠對相關(guān)部位進(jìn)行組織學(xué)檢查，對耳蝸、聽神經(jīng)或腦干的病理組織作活檢，全面結(jié)合臨床分析后再做診斷301聽神經(jīng)病病變部位探討從科學(xué)角度講,不管由何種原因引起的聽神經(jīng)病應(yīng)當(dāng)是指耳蝸與腦干之間的第VIII顱神經(jīng)聽支的神經(jīng)病,在解剖和組織學(xué)上內(nèi)毛細(xì)胞和其它部位病變都不應(yīng)當(dāng)歸類于聽神經(jīng)病變.還有學(xué)者認(rèn)為聽神經(jīng)病的病損部位包括內(nèi)毛細(xì)胞,內(nèi)毛細(xì)胞下傳入突觸,神經(jīng)纖維,螺旋神經(jīng)節(jié),第VIII顱神經(jīng)及與上述部位相關(guān)的部分,并認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)考內(nèi)毛細(xì)胞的損傷.他們的依據(jù)是EOAE正常,ABR缺失或嚴(yán)重異常.動物缺氧模型形態(tài)學(xué)觀察到內(nèi)毛細(xì)胞有空泡,靜纖毛腫脹,外毛細(xì)胞形態(tài)正常.谷氨酸耳蝸灌流CAP明顯下降,而CM和DPOAE的幅度無改變,與谷氨酸對內(nèi)毛,突觸和傳入纖維的興奮性毒性有關(guān)

301聽神經(jīng)病病變部位探討但是在人類還未見到有”只破壞內(nèi)毛細(xì)胞不破壞外毛細(xì)胞的”病變報道,并且直至目前還沒有證據(jù)可以認(rèn)定”只破壞內(nèi)毛細(xì)胞不破壞外毛細(xì)胞的動物模型”,就是人類的聽神經(jīng)病的模型,”聽神經(jīng)病”就是”內(nèi)毛細(xì)胞病”.如果聽神經(jīng)病是內(nèi)毛細(xì)胞病,而不是”神經(jīng)病變”,首先其命名就不應(yīng)為”神經(jīng)病(neuropathy)”,其次也和Starr所定義的”第VIII顱神經(jīng)耳蝸支從出耳蝸到腦干的病變”不相符.301聽神經(jīng)病病變部位探討過去在研究內(nèi)毛細(xì)胞和外毛細(xì)胞的關(guān)系時,特別是判斷內(nèi)毛損傷時,有報道采用耳蝸鼓階記錄到的總和電位(SP),用優(yōu)勢-SP出現(xiàn)與否來判斷內(nèi)毛細(xì)胞是否受損.當(dāng)主要反映外毛細(xì)胞功能的+SP減少時,反映內(nèi)毛細(xì)胞的-SP變?yōu)閮?yōu)勢,即如果內(nèi)毛細(xì)胞完好,-SP存在;如果內(nèi)毛細(xì)胞損害,-SP消失.進(jìn)一步推論如果聽神經(jīng)病是內(nèi)毛細(xì)胞病變,-SP消失,外毛細(xì)胞功能正常(EOAE正常),那么-SP/AP的振幅比不應(yīng)增大,應(yīng)是減小或消失.然而事實(shí)上聽神經(jīng)病的-SP/AP比值增大.因此,在聽神經(jīng)病的-SP/AP比值增大可能表明其病變不在內(nèi)毛細(xì)胞.301

聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)

聽神經(jīng)病單獨(dú)發(fā)病主要表現(xiàn)為雙耳緩慢漸進(jìn)性聽力下降，起病隱匿，辯不清說話聲，尤其在嘈雜的環(huán)境中。青少年多見，起病多始于幼兒。少數(shù)也可見于嬰幼兒，有出生后1個月就已發(fā)病的報道。一般無性別差異，但有報道以女性多發(fā)。國內(nèi)報道患者大多來自農(nóng)村或偏僻山區(qū)。部分患者可伴有耳鳴、頭暈等癥狀301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病的診斷主要依靠具有特征的聽力學(xué)表現(xiàn)。聽力學(xué)及電生理學(xué)測試主要包括：純音聽閾測試，聲導(dǎo)抗測試，言語測聽，ABR,CM,EOAE包括畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE),順態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)以及EOAE對側(cè)聲抑制等301純音測聽

ABRDPOAEDPOAE+WNECochG聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)的突出特點(diǎn)表現(xiàn)為言語分辨率的下降比純音聽力下降更明顯,而言語分辨主要是聽覺中樞的功能,因此,嚴(yán)格講聽覺中樞功能障礙并不屬于聽神經(jīng)病的范疇有學(xué)者認(rèn)為耳蝸是否具有更為復(fù)雜的言語編碼功能.一般耳蝸病變都會有內(nèi)外毛細(xì)胞的損傷,但是,耳蝸病變有內(nèi)毛細(xì)胞損傷時的言語聽力是和聽神經(jīng)病的言語聽力的表現(xiàn)不同的301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病在言語聽力方面的改變很難說和內(nèi)毛細(xì)胞有直接關(guān)系.從耳蝸病變有內(nèi)毛細(xì)胞損傷時的言語聽力情況來看,從言語感知機(jī)理,以及現(xiàn)在有關(guān)言語感知的各派學(xué)說看,很難想象”耳蝸具有更為復(fù)雜的言語編碼”的功能.還有臨床聽神經(jīng)病的病人,其DPOAE的振幅和純音聽閾的關(guān)系在不同頻率表現(xiàn)是不同的,一般聽神經(jīng)病的低頻損失較重,而這種機(jī)制和單純耳蝸病變(如膜迷路積水等)不同.聽神經(jīng)病雖然DPOAE正常,外毛細(xì)胞無問題,但言語聽力差,尤其在噪聲中言語聽力特差,不應(yīng)與內(nèi)毛細(xì)胞病變有直接關(guān)系,似與蝸后病變的表現(xiàn)相似301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病的EOAE正常和ABR不正常的程度也有其聽力學(xué)特點(diǎn),如:有的病例部分EOAE異常,表現(xiàn)在低頻段或個別高頻的幅值減小;有的病例EAOE正常,ABR從波I就嚴(yán)重異?；駻BR波I,II正常,但I(xiàn)II,IV,V異常或引不出.在上述狀況下,DOAE的異常顯然想到有耳蝸外毛細(xì)胞的病變,可能伴有耳蝸的病變.因為目前臨床工作中沒有明確的測試法能將內(nèi)毛細(xì)胞病變和耳蝸神經(jīng)病變區(qū)分開來301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)ABR從波I就開始嚴(yán)重異常的病例中,可能是第VIII顱神經(jīng)聽支的神經(jīng)病,可能是內(nèi)毛細(xì)胞病,也可能是有耳蝸或外毛細(xì)胞病,更不能排除腦干聽覺徑路的病變,把有中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的病例納入聽神經(jīng)病的范疇是不合適的301診斷1,病史2,臨床檢查結(jié)果綜合分析診斷并不太難,但是基層醫(yī)院由于檢測儀器條件所限,ABR和EOAE無法檢查,容易發(fā)生漏診.301鑒別診斷感音神經(jīng)性聾:ABR各波可引出,反應(yīng)閾提高.梅尼埃病:DPOAE低頻振幅有下降或消失,鐙骨肌反射多可引出.聽性腦干病變:I波存在,壓迫耳蝸的血管造成耳蝸的病變嬰幼兒耳病變:中耳炎影響DPOAE301治療相關(guān)治療:營養(yǎng)神經(jīng);擴(kuò)張血管;激素等戴助聽器:兩種意見人工耳蝸:應(yīng)慎重301應(yīng)進(jìn)一步