CRRT抗凝方式的選擇

CRRT抗凝方式的選擇ICU一區(qū) 周姣艷LOGO1整理課件近年來隨著CRRT在ICU的盛行，在科室主任和護士長的帶著下，我們科室的CRRT技術也得到了很大的進步！在CRRT的實施過程中，我們經(jīng)常會擔憂患者的水電解質(zhì)酸堿是否平衡，會擔憂上下機是否順利，會擔憂報警了我們?nèi)绾翁幚?、、、、、、、、，我們其實更擔憂抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突發(fā)事件的發(fā)生。2整理課件〔1〕小劑量，維持體外循環(huán)有效時間長；〔2〕不影響或改善濾器膜的生物相容性；〔3〕抗血栓作用強而抗凝作用弱；〔4〕藥物作用時間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)；〔5〕監(jiān)測方法簡單、方便、最適合床邊進行；〔6〕過量時有拮抗劑；〔7〕長期使用無嚴重副作用。理想抗凝劑特點3整理課件CRRT抗凝闡述的內(nèi)容一，抗凝劑的種類：

二，常見抗凝劑的抗凝機理：三，在CRRT中抗凝劑的選擇：四，抗凝效果的監(jiān)測

4整理課件常見抗凝藥物的選擇普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝5整理課件肝素分子量：12,000-15,000(6,000to40,000)Da；蛋白結合率80%，肝臟滅活，腎臟排泄，半衰期30-120min。6整理課件肝素－－作用機理凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIa肝素×1000×2000肝素輔助因子II抗凝血酶III抗凝BPC黏附，積聚,釋放出血7整理課件肝素－－作用機理〔1〕增強抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；〔2〕抑制血小板的粘附聚集；〔3〕增強蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物8整理課件1.出血:肝素過量用魚精蛋白中和，1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注意過敏體質(zhì)。2.血小板減少：肝素相關性抗體〔HAT〕形成所致。1型HAT所致BPC減少與肝素使用的時間和劑量有關。2型HAT多由牛肝素引起，豬肝素較少。3.高血鉀、瘙癢、血脂異常。肝素－－副作用9整理課件肝素用量－－監(jiān)測10整理課件全身肝素抗凝適應癥：無出血趨向的患者凝血功能根本正常PLT﹥60×109/L禁忌癥：存在出血及出血傾向AT-111缺乏肝素誘導血小板減少癥11整理課件全身肝素抗凝優(yōu)點：價格低廉臨床經(jīng)驗豐富，易于管理監(jiān)測簡單，如APTT,ACT魚精蛋白可逆拮抗缺點：出血風險肝素誘導血小板減少

12整理課件全身肝素抗凝的實施CRRT前全面了解患者凝血功能保證血透管內(nèi)封管液全部抽出及時監(jiān)測凝血功能，隨時調(diào)節(jié)肝素的用量回血前30分鐘停止使用肝素有抗凝過度表現(xiàn)立即停用肝素，即刻予以魚精蛋白中和。CRRT后1h檢查凝血功能每4-6小時監(jiān)測APTTAPTT維持在正常值的1-1.5倍TMP監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)管路和濾器是否有堵塞的傾向13整理課件首劑：0.25~0.5mg/kg。追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。最后30min停用肝素，結束時可給適量魚精蛋白中和。肝素－－在CVVH中的應用(凝血功能正常)14整理課件不推薦局部肝素抗凝法1mg魚精蛋白中和1mg肝素。肝素的半衰期30-120s，魚精蛋白較肝素短。肝素-魚精蛋白復合物可以解離。肝素-魚精蛋白復合物在體內(nèi)代謝過程不明確。儲存在組織和內(nèi)皮細胞的肝素可釋放入血。魚精蛋白也是一種弱的拮抗劑。15整理課件低分子肝素特點：分子量４000-６000D,與標準肝素相比具有抗凝作用強、出血危險小、生物利用度高、半衰期長〔約３－４小時〕，主要受腎功能影響?？鼓龣C理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒緩素；對凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ幾無影響；因而APTT和TT很少延長，減少了出血。用法用量：單劑５000IU,鹽水稀釋后靜注，可有效維持４小時。.16整理課件低分子肝素用于CRRT的缺乏抗Xa因子活性測定不能及時監(jiān)測，臨床指導作用有限

魚精蛋白對抗局部有效17整理課件枸櫞酸鈉抗凝原理Ca＋＋＋Ca2+：凝血因子IV枸櫞酸鈉+離子鈣=枸櫞酸鈣Ca2+濃度降低，阻止凝血酶原轉換成凝血酶枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過程1mmol枸櫞酸三鈉————3mmolNa離子+3mmol碳酸氫根離子18整理課件Ca離子與凝血功能的關系19整理課件枸櫞酸A液濾器超濾液動脈端靜脈端CalciuminfusionCitrateanticoagulationsystemforCRRTCVVH－枸櫞酸抗凝方法20整理課件枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L21整理課件枸櫞酸抗凝的實施10%葡萄糖酸鈣1.5ml=5%氯化鈣1ml22整理課件根據(jù)濾器后鈣離子調(diào)節(jié)枸櫞酸〔此表為3%的枸櫞酸〕23整理課件體內(nèi)血鈣離子濃度與氯化鈣的調(diào)整10%葡萄糖酸鈣1.5ml=5%氯化鈣1ml24整理課件嚴重低氧血癥〔PO2<60mmHg〕組織灌注差〔大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg〕線粒體功能障礙局部枸櫞酸鹽抗凝法

(Regionalcitrateanticoogulation)禁忌癥25整理課件枸櫞酸抗凝優(yōu)點局部抗凝，出血并發(fā)癥?。昏蹤此釣轶w內(nèi)生理性物質(zhì)，生物相容性好；降低局部離子鈣水平，還可抑制補體激活；無肝素相關的血小板、白細胞減低；缺點住院費用增